Doctorul care salvează inimile copiilor

Peste o mie de copii se nasc în fiecare an cu inima bolnavă. Diagnosticaţi la timp, micuţii pot primi o nouă şansă la viaţă într-unul din puţinele centre medicale din România unde se tratează aceste malformaţii pediatrice.

La Spitalul Monza din Bucureşti, o echipă de profesionişti cu o vastă experienţă operează de la defecte minore până la anomalii complicate.
Detalii despre afecţiunile inimii, dar şi motivul pentru care există puţini medici care le pot trata aflăm din interviul realizat de Gabriel Tudor cu şeful Secţiei de Chirurgie cardiovasculară pediatrică, doctorul Mircea Cotul.

Gabriel Tudor (Asociaţia “Salvează o inimă”): Sunteţi chirurg de 25 de ani. Cum aţi ales această latură a meseriei? De ce partea pediatrică?

Recomandări

Ar trebui sau nu să apelezi la pastilele de slăbit?

Lupta cu cancerul – câte bătălii a mai câştigat medicina modernă?

Dr. Mircea Cotul (Spitalul Monza din Bucureşti): Este şi o tradiţie în familie. Tatăl meu a fost profesor universitar la Universitatea din Cluj. A fost o provocare, în urmă cu aproape 20 de ani, când s-a ivit ocazia unui program complex de specializare în străinătate, pe durata unui an, care la sfârşit oferea posibilitatea de a obţine un masterat în această latură a chirurgiei cardiace care, în ţara noastră, este oarecum inclusă în aceeaşi specialitate cu cea a adultului. Cu alte cuvinte, nu există o supraspecializare în chirurgie cardiacă pediatrică.
Astfel, a fost nevoie să urmez acest program de pregătire în străinătate, iar ulterior, întorcându-mă în ţară, am continuat activitatea la Institutul Inimii din Cluj, sub îndrumarea şi conducerea Profesorului Doctor Mircea Bârsan. De-a lungul timpului a devenit o pasiune şi o provocare, cu atât mai mult cu cât colegii care lucrează în acest domeniu sunt foarte puţini în ţară. Rămâne în continuare o specialitate deficitară, deşi numărul de cazuri este în creştere şi, din păcate, există prea puţine centre cu experienţă.

De ce există această lipsă? Să fie doar dificultatea meseriei sau mai sunt şi alte motive?
Pe de o parte este şi dificultatea profesiunii. Trebuie începută la o vârstă tânără ca să poţi parcurge în timp de aproximativ 7-10 ani curba de învăţare, de dobândire a experienţei şi, ulterior, să fii capabil să abordezi întreaga patologie cardiacă congenitală.

Cât de scump este acest parcurs pentru un tânăr student la medicină?
Poate fi destul de costisitor. Ar fi de luat în considerare începerea pregătirii într-un centru cu experienţă. Acum, după 20 de ani, există cel puţin trei spitale în ţară care ar putea oferi baza didactică necesară colegilor tineri pentru instruire. Cu mult timp în urmă, această oportunitate a lipsit şi, din păcate, a trebuit să aleg varianta specializării în străinătate, iar acest parcurs a fost susţinut personal şi pot să vă spun că nu a fost deloc unul simplu.

Merită urmat acest drum? Ce satisfacţii, ce împliniri vă oferă această meserie?
În primul rând trebuie să fii foarte dedicat de la început, să fii conştient că odată ce ai optat pentru această specialitate devine şi singura. Este foarte dificil să le poţi aborda pe amândouă – chirurgia cardiacă pediatrică şi a adultului – simultan. Va trebui să decizi să renunţi dacă ai urmat câţiva ani o anumită etapă în chirurgia adultului şi să te dedici exclusiv acestei specialităţi.
Pe de altă parte, vine şi aspectul emoţional. A opera un nou-născut, de câteva zile, sau un copil indiferent de vârstă, implicarea emoţională este una foarte mare. Pe de altă parte, această specialitate nu poate fi efectuată de unul singur. Este nevoie de o întreagă echipă în spate, foarte bine antrenată, formată din anestezist, cardiolog, personal calificat. Cele două specialităţi, a adultului şi a copilului, nu sunt deloc similare, există foarte mari diferenţe şi aspecte particulare caracteristice.

Cum vă simţiţi când ştiţi că viaţa unor copii se află în mâinile dumneavoastră, iar părinţii lor aşteaptă să le daţi numai veşti bune?
Este o onoare pentru noi că părinţii vin şi se adresează cu încredere în rezolvarea afecţiunii copilului lor. Chiar dacă riscurile în cazurile complexe sunt mari, satisfacţiile sunt deosebite fiindcă odată ce intervenţia chirurgicală a fost efectuată în condiţii optime, vindecarea în cele mai multe cazuri este una totală. Este o bucurie deosebită să urmăreşti evoluţia unui copil care se internează de urgenţă într-o condiţie clinică severă, iar ulterior părăseşte spitalul într-o cu totul altă stare clinică, iar la primul control – care, de regulă, se efectuează la o lună de la intervenţie – este un alt copil, aproape de nerecunoscut, care va beneficia în continuare de şansa unei vieţi normale. Acestea sunt satisfacţiile!

Deci putem vorbi după o intervenţie chirurgicală cardiovasculară de vindecare…
Cele mai multe dintre malformaţiile cardiace congenitale beneficiază de corecţia definitivă sau corecţia totală. Există însă şi o gamă de anomalii foarte complexe unde, din păcate, nu se pot efectua aceste intervenţii de corecţie, ci doar operaţii paliative, cu alte cuvinte operaţii de ajutor, parţiale, care vin să amelioreze şi să îmbunătăţească starea clinică, oferind o şansă pentru o altă intervenţie ulterioară.

În septembrie 2013, aţi efectuat prima intervenţie chirurgicală la Spitalul Monza. Cum au evoluat lucrurile de atunci?
Într-adevăr, în septembrie 2013 am inaugurat această secţie. Imediat după venirea noastră, la o săptămână a şi fost operat primul caz. Acest parcurs a fost posibil deoarece echipa care m-a însoţit, este cea cu care am lucrat în spitalul de unde provin timp de 20 de ani, deja formată, rodată, iar aici am găsit întreaga infrastructură, dotare tehnică şi personal calificat.
Rezultatele au fost bune se menţin la fel şi acum. Au fost efectuate, până în momentul de faţă, peste 100 de intervenţii anual. Tot începând din septembrie 2013, s-a dezvoltat şi programul de cardiologie intervenţională pediatrică. Sunt acele proceduri alternative intervenţiei chirurgicale clasice. Pentru unele leziuni simple, cum este defectul de sept atrial, persistenţa de canal arterial, aceste proceduri moderne vin să ofere o soluţie alternativă la care riscul mic şi beneficiul ulterior este justificat uneori şi de considerentul estetic. Se evită astfel aspectul câteodată inestetic al unei cicatrici post-intervenţie chirurgicală clasică. Sunt aşa numitele intervenţii cu dispozitive sub formă de „umbreluţe”.

Cât de repede trebuie operat un copil cu probleme la inimă? Există un termen-limită până la care se mai poate face ceva pentru el?
Fiecare malformaţie cardiacă congenitală se încadrează într-o anumită grupă şi în funcţie de această clasificare, specialistul ştie care este momentul potrivit. Intervenţia chirurgicală este gândită să se realizeze la o vârstă optimă pentru a reduce pe cât posibil riscurile operaţiei, dar şi complicaţiile care pot apărea ulterior. Aici discutăm de indicaţie, care poate fi stabilită chiar la vârsta nou-născutului, adică imediat după naştere. Sunt aşa-numitele intervenţii chirurgicale „de urgenţă” care trebuie efectuate în perioada neonatală, fiindcă altfel se pierde momentul favorabil şi viaţa copilului va fi pusă în pericol.

Altele pot fi amânate controlat, menţinute sub observaţie până la un interval de 5-6 luni, când urmează o altă etapă optimă pentru intervenţiile chirurgicale pentru malformaţiile cardiace de complexitate medie şi mare. După vârsta de un an pot fi abordate şi cele din categoria simplă, fără niciun fel de complicaţii ulterioare. Trebuie luat în calcul şi faptul că aceste anomalii nu sunt întotdeauna izolate, ci în combinaţie, iar starea clinică se apreciază şi din acest punct de vedere. Decizia terapeutică se adaptează fiecărui caz în parte, nu există un şablon predefinit. Conduita se stabileşte de comun acord în cadrul echipei formate din medicul neonatolog, cardiologul pediatru, medicul anestezist, astfel încât împreună, în urma precizării diagnosticului, se decide indicaţia chirurgicală şi momentul optim la care intervenţia va fi efectuată.

Dr. Mircea Cotul

Care a fost cel mai mic pacient pe care l-aţi operat şi cum s-a finalizat intervenţia?
Cel mai mic pacient pe care l-am operat în spitalul de unde provin avea undeva la 1.500 de grame. A fost o intervenţie de urgenţă la un prematur şi s-a finalizat cu bine, iar ulterior a avut o evoluţie favorabilă, fără niciun fel de complicaţii. Acestea, din păcate, nu sunt cazuri atât de rare, iar nou-născutul cu greutate mică, sau chiar prematur se adaugă cazuisticii cu care ne confruntăm.

Cât de des întâlnite sunt malformaţiile cardiace la copii şi care sunt cauzele lor?
Anual se raportează în România peste 1.000 de nou-născuţi cu anomalii cardiace congenitale. Nu toate trebuie operate în primul an. Optim, marea majoritate ar putea beneficia de intervenţie chirurgicală în acest interval. Cauzele malformaţiilor cardiace congenitale nu se cunosc în esenţă. Sunt acceptaţi o serie de factori favorizanţi care pot determina anumite modificări (mutaţii) în dezvoltarea normală a inimii şi vaselor, în perioada intrauterină; factori toxici, infecţioşi, anumite medicamente, afecţiuni ale mamei, sindroame genetice asociate acestor malformaţii şi, de asemenea, este recunoscută şi o transmitere familială. În consecinţă, în perioada intrauterină malformaţiile congenitale ar putea fi depistate printr-un screening adecvat, prin aşa-numita „ecografie fetală”.

Diagnosticul precoce este deosebit de util întrucât, aşa cum am menţionat anterior, unele constituie urgenţe chirurgicale în perioada neonatală şi necesită intervenţie în cel mai scurt timp posibil după naştere. Cu cât diagnosticul este cunoscut din timp, cu atât mai eficientă va fi abordarea ulterioară pentru pregătirile şi demersurile necesare astfel încât mama să nască într-un sau în apropierea unui centru specializat în chirurgie cardiacă congenitală. În acest fel se evită temporizarea inutilă şi periculoasă a cazurilor complexe, din momentul naşterii, al confirmării diagnosticului, al transportului şi până la intervenţia chirurgicală propriu-zisă.

Când e cazul ca un părinte să se împacienteze pentru copilul său? Care sunt simptomele unei probleme cardiace la copil?
De regulă, aceste malformaţii sunt depistate în marea lor majoritate în serviciul de neonatologie, fiindcă imediat după naştere cea mai mare parte dintre anomalii au şi răsunet clinic, iar ecografia cardiacă poate stabili diagnosticul. Dacă cumva anumite anomalii congenitale mai simple au scăpat în perioada neonatală, ele pot fi diagnosticate ulterior, în urma controalelor de rutină efectuate de medicul de familie, medicul pediatru, medicul cardiolog. Rar, uneori anumite simptome pot fi sesizate de părinţi pentru prima dată, ca urmare a decompensării secundare unor episoade infecţioase, inflamatorii severe, care pot duce la manifestarea şi accentuarea simptomatologiei clinice.

Ceea ce poate îngrijora un părinte ar fi: lipsa de dezvoltare a copilului, a poftei de mâncare, stagnare în greutate, oboseală, agitaţie, transpiraţie, răceli frecvente, de asemenea albăstreala, aşa-numita „cianoză”, caracteristică unei anumite categorii de malformaţii cardiace congenitale. Nu sunt specifice doar afecţiunilor cardiace. De regulă sunt recunoscute destul de uşor de către specialist, în asociere cu prezenţa unui suflu patologic la inimă, depistat cu ajutorul stetoscopului.

Cum facem diferenţa între o afecţiune tratabilă şi una operabilă?
Orice fel de malformaţie cardiacă congenitală, mai devreme sau mai târziu, va trebui abordată din punct de vedere chirurgical sau intervenţional. Nu există un tratament medicamentos care să ducă la oprirea în evoluţie sau la dispariţia în totalitate a unui defect cardiac congenital.
Sunt şi defecte mici la nivel interatrial sau ventricular, de 2-3 milimetri, aşa-numitele „defecte restrictive”, care pot fi urmărite în timp şi nu necesită intervenţie chirurgicală la momentul depistării. Decizia terapeutică ulterioară va depinde de o serie de factori, şi anume: intrarea în colectivitate, o viitoare sarcină, profilaxia endocarditei bacteriene şi a altor complicaţii care pot apărea la adolescent sau la adultul tânăr.

Există afecţiuni cardiovasculare asimptomatice, care pot trece neobservate şi cu care copilul poate trăi până la vârsta de adult fără să prezinte probleme serioase?
Da, există malformaţii asimptomatice o perioadă de timp, dar aceste leziuni trebuie să fie simple, fără semnificaţie clinică. În realitate, nu au trecut neobservate, marea majoritate a pacienţilor ştiu de existenţa lor, dar medicul cardiolog sau cel care urmăreşte cazul probabil a lăsat în temporizare o soluţie de tratament chirurgical, în ideea în care aceste leziuni nu au răsunet clinic.
Un pacient care să scape în totalitate până la vârsta adultului… da, se întâmplă şi acest lucru, dar sunt cazuri rare, depistate accidental în urma unor complicaţii secundare anomaliei cardiace. Fiecare dintre noi, mai devreme sau mai târziu suntem nevoiţi să apelăm la un consult clinic, inclusiv cardiologic, unde aceste malformaţii – dacă există – pot fi diagnosticate. Exemple de copii care practică sport de performanţă şi care au fost depistaţi în cadrul unui consult de rutină şi adresaţi ulterior specialistului pentru rezolvarea malformaţiei respective, într-adevăr, există!

Care este durata spitalizării? În cât timp poate pleca un copil acasă după ce a fost operat?
Depinde de starea la prezentare, de vârsta copilului şi mai ales de complexitatea malformaţiei respective. Cele simple şi medii au o durată de spitalizare de şapte zile. Afecţiunile severe, în funcţie de evoluţia ulterioară, pot necesita o durată şi mai lungă, dar asta nu înseamnă neapărat complicaţii sau un parcurs nefavorabil. Sunt măsuri de îngrijire, monitorizare şi tratamente specifice în terapie intensivă care se adresează recuperării optime a pacientului operat.

Unde sunt realizate aceste intervenţii la noi, în ţară? Spuneam ceva mai devreme că sunt puţine centrele…
Spitalul Monza este singurul centru privat din România, specializat în chirurgia cardiacă pediatrică. În afară de acesta există Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant din Târgu Mureş şi Institutul Inimii din Cluj.

Între cazurile pe care le aveţi în aşteptare se află şi David Prisecariu, pe care Asociaţia „Salvează o inimă” îl ajută să strângă banii necesari pentru operaţie. El are o formă a „Tetralogiei Fallot”. Ce înseamnă acest diagnostic şi ce riscuri implică pentru David în lipsa operaţiei de care are nevoie?
Înainte de a prezenta cazurile care ne-au fost adresate de asociaţia dumneavoastră, vreau să-mi exprim recunoştinţa pentru ajutorul pe care îl oferiţi părinţilor şi copiilor aflaţi într-o situaţie materială delicată. În lipsa acestui sprijin, temporizarea şi amânarea inutilă a momentului operator se poate asocia cu anumite complicaţii în timp şi riscuri mai mari la operaţie. Pacientul de care vorbim are acum vârsta de 5 luni şi jumătate şi a fost diagnosticat cu tetralogie Fallot, un complex de mai multe afecţiuni care pot fi tratate şi rezolvate într-o singură intervenţie chirurgicală.
Aceste afecţiuni se referă la o serie de stenoze (strâmtorare) sub valva pulmonară (în ventricolul drept), la nivelul valvei şi arterei pulmonare, responsabilă de circulaţia sângelui spre plămâni şi două orificii în interiorul inimii. Este o afecţiune cardiacă congenitală destul de frecventă, clasificată între cele cu risc mediu. Intervenţia chirurgicală reparatorie ameliorează net starea clinică, iar evoluţia ulterioară este similară cu a unui copil perfect sănătos la vârsta respectivă.

Există malformaţii congenitale cardiovasculare la copii care nu pot fi operate în România cu tehnica actuală?
Acestea ar fi puţine, având în vedere că în prezent, după 20 de ani de experienţă, centrele pe care le-am menţionat anterior ar fi capabile să abordeze întreaga gamă de malformaţii cardiace congenitale. Nu am în momentul de faţă un exemplu să vi-l pot da. Eventual, dacă ar fi necesare anumite materiale mai deosebite, sofisticate, foarte costisitoare, dar şi acestea într-un centru privat pot fi procurate – fiindcă aici intervine relaţia directă între serviciul respectiv şi furnizor- iar materialele şi echipamentele cu care se lucrează sunt foarte performante şi nu se face niciun fel de rabat de la calitate într-un astfel de serviciu.

Ce sentiment vă încearcă atunci când faceţi tot ceea ce se poate pentru a salva viaţa unui copil, şi totuşi el moare?
Există, din păcate, cazuri complexe şi acestea trebuie acceptate şi rezolvate. Sigur că discuţia înainte de operaţie cu părinţii este una foarte dificilă şi eşti nevoit să prezinţi riscurile destul de ridicate ale intervenţiei. Dar, în acelaşi timp, ai speranţa că beneficiul va fi în final mai mare faţă de riscul operator, altfel nu s-ar justifica intervenţia. În evoluţie, starea clinică poate deveni imprevizibilă, cu apariţia unor complicaţii care să nu răspundă la tratament şi evoluţia să fie una nefavorabilă îndreptându-se către deces. Din păcate, există şi aceste evenimente, dar nu sunt foarte frecvente. Nu puteţi să ştiţi ce este în sufletul medicului, al echipei, dar mai ales al părintelui când ne confruntăm cu un eveniment tragic.

Aveţi o meserie extrem de solicitantă. Ce faceţi pentru a vă destinde, cum vă relaxaţi?
Fac sport. Am practicat cu mulţi ani în urmă ciclism. Mă pasionează în continuare şi, în măsura în care am timp, îl practic destul de des.

Ce veţi face după ce veţi părăsi pentru ultima dată sala de operaţii, v-aţi gândit?
Într-un serviciu privat, spre deosebire de cel public, nu eşti constrâns de o anumită limită de vârstă. Şansa de a lucra aici un număr mare de ani se conturează în perspectivă, astfel încât în momentul de faţă nu mi-am pus această problemă. Dar este o profesie solicitantă. Atunci când capacitatea de concentrare, reflexele, acuitatea ta intraoperatorie vor scădea, e bine ca în acel moment să te reevaluezi şi să iei o decizie. Este greu de spus, va veni şi acel moment şi voi aprecia mai bine sentimentele pe care le voi încerca atunci.

Doctorul Mircea Cotul este medic primar, specialist în chirurgie cardiovasculară, supraspecializat în chirurgie cardiovasculară pediatrică. În 1985 a absolvit Universitatea de Medicină şi Farmacie din Cluj-Napoca. Între 1991 şi 1995 a fost medic rezident în chirurgie cardiovasculară la Clinica de Chirurgie Cardiovasculară din cadrul Institutului Inimii „Niculae Stăncioiu” din Cluj-Napoca. Între 1996 şi 2000 se supraspecializează în chirurgie cardiovasculară pediatrică. Din 2013 coordonează activitatea „Cardiopediatric Center” din cadrul Spitalului Monza din Bucureşti. A efectuat cursuri de pregătire în Statele Unite, Italia, Israel şi Brazilia. Este autorul a şapte cărţi şi 90 de lucrări de specialitate publicate în ţară şi străinătate.