Cancerul tiroidian: simptome, tipuri, diagnosticare şi tratament

Cancerul tiroidian reprezintă o proliferare necontrolată a celulelor glandei tiroidiene, cu formarea unor tumori ce pot să trimită grupuri de celule cu aceleaşi caracteristici la distanţă.

Conform statisticilor Institutului Naţional de Endocrinologie, cancerul tiroidian reprezintă cea mai frecventă neoplazie endocrină, incidenţa acestuia fiind de circa 6 – 9 cazuri la 100.000 locuitori, în creştere cu circa 300% în ultimii 50 de ani.

 Simptomatologia cancerului este variată. ,,Unii pacienţi sunt asimptomatici,  în timp ce alţii acuză modificări de relief ale gâtului, cu progresie mai rapidă sau mai lentă. Există de multe ori o guşă (creşterea în volum a glandei tiroide) preexistentă, cu observarea accelerării creşterii unui anumit nodul. În cazul cancerului tiroidian, nodulii palpabili sunt de consistenţă crescută, uneori duri, alteori aderenţi la ţesuturile din jur, spre deosebire de nodulii benigni care sunt mai elastici şi mai mobili’’, spune medicul endocrinolog Magda Băjenaru pentru CSID.

Recomandări

Cancerul tiroidian – cauze, simptome, diagnostic

În cazul în care în urma creşterii nodului suspect se comprimă structurile vecine, pot apărea şi alte modificări:

• înghiţirea greoaie a alimentelor cu consistenţă crescută, care apare prin compresia esofagului,
• disfonia (răguşeala) în urma afectării nervilor laringei. De asemenea, pot să apară tulburări respiratorii, prin invazia căilor respiratorii superioare.

În majoritatea cazurilor, pacienţii cu cancer tiroidian nu au funcţia tiroidiană modificată, dar pot exista şi pacienţi care să aibă:

• hipotiroidie (lentoare în gândire cu somn neodihnitor, intoleranţă la frig, umflarea pleoapelor, uscarea tegumentelor, extremităţilor, constipaţie, uneori şi tulburări de menstruatie) sau
• hipertiroidie (pierdere ponderală, cu creşterea apetitului şi aportului alimentar, insomnii, palpitaţii, intoleranţă la căldură, transpiraţie excesivă, accelerarea tranzitului intestinal).

 ”Ca şi în cazul altor cancere, cancerului tiroidian se datorează asocierii unor factori genetici şi a unor factori de mediu. Factorii genetici au rol în special în apariţia carcinomului medular tiroidian, fiind implicate gene care se pot transmite de la o generaţie la alta. Dintre factorii de mediu cei mai importanţi amintim: expunerea la radiaţii ionizante (iradierea cervicală cu scop medical sau în cursul accidentelor nucleare) şi deficitul de iod din dietă, care se leagă de carcinomul folicular’’, adaugă medicul.

Riscurile ca un nodul să fie carcinom este mai mare în cazul bărbaţilor, în cazul pacienţilor cu vârste mai mici de 20 de ani şi mai mari de 60 ani.

‘‘Secreţia hormonilor tiroidieni este controlată de hipofiză prin intermediul hormonului TSH printr-un mecanism de feedback negativ.

Cancerele tiroidiene diferenţiate au ca şi caracteristică faptul că pastrează sensibilitatea şi răspunsul  la TSH şi este bine ştiut că o creştere a TSH (chiar şi în intervalul de normalitate) determină atât promovarea carcinogenezei (transformarea unei celule normale, sănătose, care proliferează ordonat, în celulă neoplazică, având tendinţa de a invada structurile vecine) cât şi o facilitare a creşterii tumorale. Studiile pe animale ( la care s-a scăzut TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni) au arătat că acest proces s-a asociat cu scaderea riscului de cancer tiroidian.

De asemenea, în cazul pacienţilor cu guşă multinodulară, administrarea de hormoni tiroidieni a determinat scăderea riscului de apariţie a cancerului tiroidian. Mai mult, postoperator (în urma excluderii tiroidei ) scăderea TSH -ului este unul dintre factorii care au dus la scăderea riscului de recidivă şi metastazare a carcinomului tiroidian’’, precizează Dr Magda Băjenaru, de la clinica Medicum.

Tipuri de cancer tiroidian

  Există mai multe tipuri de carcinom tiroidian: 

• cancerul diferenţiat – folicular şi papilar cu origine în celulele secretante de hormoni tiroidieni,
• carcinomul medular tiroidian cu origine în celulele secretante de calcitonină,
• carcinomul tiroidian slab diferenţiat şi
• carcinomul anaplazic (nediferenţiat), cu punct de plecare în celule foliculare, în care celulele nu mai seamană cu cele de origine. Rar există şi alte tipuri de tumori cu origine în celulele necaracteristice tiroidei: limfoame (mai frecvente în cazul pacienţilor cu tiroidită autoimună), precum şi sarcoame.

Carcinoamele papilare sunt cele mai frecvente cancere tiroidiene (circa 80 – 85 dintre cazuri), sunt asociate pozitiv cu iradierea cervicală, apar în special în intervalul 30- 50 de ani, mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Incidenţa carcinoamelor papilare este în creştere în ultimii 50 de ani, conform Institutului Naţional de Endocrinologie şi a rapoartelor europene şi din SUA.

,,Carcinoamele foliculare reprezintă circa 10- 15 % din cancerele tiroidiene, se asociază mai rar cu expunerea la radiaţii ionizante, fiind mai frecvente la femei, cu preponderenţă în intervalul de vârstă 40- 60 de ani. Incidenţa carcinoamelor foliculare este în scădere, în mod sigur datorită creşterii aportului de iod în dietă.

Carcinoamele slab diferenţiate sunt rare, invazive şi  ,de multe ori, metastazate chiar la momentul diagnosticului. Carcinoamele anaplastice sunt de asemenea rare, sunt caracterizate de o agresivitate crescută şi de infiltrarea în structurile din vecinătate.

Carcinoamele medulare tiroidiene sunt determinate de anumite mutaţii genetice, apărute spontan sau moştenite, ele putând fi asociate cu alte tumori endocrine . În cazul identificării mutaţiilor există indicaţie pentru testarea familiei pacientului’’, adaugă expertul.

 Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul cancerului tiroidian se face atât clinic, cât şi paraclinic. ”Modificările de relief ale regiunii cervicale şi simptomele funcţionale (disfagia, disfonia ) alertează de multe ori pacientul. În alte cazuri, nodulii tiroidieni sunt descoperiţi accincidental în cursul altor investigaţii: ecografie Doppler carotidiană, CT mediastinal.

Cea mai utilă şi rapidă modalitate de a evalua imagistic nodulii tiroidieni este ecografia tiroidiană. În cazul nodulilor suspecţi – noduli hipoecogeni, slab delimitaţi, neomogeni, cu calcificări, vascularizaţi – se indică PBAF. Puncţia biopsică cu ac fin este o procedură sigură şi constă în extragerea unei mici cantităţi de ţesut din nodulul suspect sub ghidare ecografică, cu testarea acestui material la microscop.

Examinarea de către un medic antrenat creşte sensibilitatea şi specificitatea metodei pâna la 85 – 90% , evitându-se  astfel intervenţiile chirurgicale inutile. De multe ori însă,  operaţia este indicată şi în cazul unor noduli mici’’, susţine medicul endocrinolog Magda Băjenaru.

Analizele de sânge specifice tiroidei –  TSH, fT4, ATPO – nu diagnostichează cancerul tiroidian, iar în majoritatea cazurilor sunt în limite normale. Excepţie face cancerul medular tiroidian în care se înregistrează valori crescute ale calcitoninei şi uneori ale antigenului carcino-embrionar.

Nu există o practică uzuală în a recomanda teste genetice pentru pacienţii cu carcinom tiroidian, excepţie făcând, de asemenea, cancerul medular tiroidian, în care se indică testarea pacientului şi testarea familiei pacientului.

Cum se tratează afecţiunea?

Tratamentul cancerului tiroidian este chirurgical, cu extiparea tiroidei şi substituirea pacientului cu hormoni sintetici. ,,În urma intervenţiei chirurgicale, folosind rezultatele examenului histo-patologic, pacienţii se încadrează în trei grupe de risc: mic, mediu şi ridicat. În cazurile în care există indicaţie se foloseste ablaţia unor eventuale resturi cu ajutorul iodului radioactiv.

Pregătirea pacientului  presupune întreruperea anterioară a tratamentului de substituţie cu scopul de a creşte TSH, care va determina o captare avidă a iodului radioactiv. Se poate folosi în acelaşi scop şi un preparat similar cu TSH, obţinut prin sinteză.

Aşa cum am menţionat anterior, micşorarea TSH este utilă pentru scăderea riscului de recidivă a bolii, iar dacă în cazul pacienţilor cu risc scazut se menţine TSH la limita inferioară a normalului, la pacienţii cu risc crescut şi la majoritatea pacienţilor cu risc intermediar se menţine TSH sub valoarea minimă a intevalului de normalitate’’, afirmă Dr. Băjenaru.

Urmărirea pacienţilor se face diferenţiat, în funcţie de gupa de risc. ,,În cazul pacienţilor din grupele de risc scăzut se monitorizează concentraţia tireoglobulinei (TG –  proteina produsă de celulele tiroidiene din care se eliberează homonii tiroidieni ) şi a anticopilor antitireoglobulină (ATG – pentru a putea interpreta valorile TG) şi se face examinarea ecografică a regiunii cevicale în cursul tratamentului substitutiv.

În cazul pacienţilor din celelalte gupe de risc, reevaluarea perioadică, cu eventuala reîncadrare înt-o altă gupă de risc, se face după întreruperea tatamentului de substituţie, ceea ce pemite creşterea TSH.

Atât înaintea administrării de iod radioactiv în scop terapeutic, cât şi în scopul stabilirii unui diagnostic, este important ca pacientului să îi fie administrate medicamente ce conţin iod (substanţă de contrast iodată folosită pentru tomografii, urogafii, coronarografii sau alte arteriografii).

De asemenea, timp de trei săptămâni, anterior acestor procedure, se indică restricţia consumului de iod din alimentaţie (sare iodată, produse derivate din peşte şi alge de mare, ca de exemplu spirulină, chlorella, caregenan, alginate) şi alimente care conţin tiocianati, un gup de substanţe ce interferă transportul de iod în celulele tioidiene ). Aceste măsuri se iau pentu a ne asigura că celula tiroidiană va capta iodul radioactiv’’, mai spune medicul.

Tratamentul carcinoamelor slab diferenţiate şi anaplazice este chirurgical şi prespune, de multe ori, intevenţii paleative. Având în vedere lipsa de răspuns la TSH şi pierderea capacităţii de captare a iodului radioactiv, utilizarea acestuia este inutilă. Se pot folosi chimioterapice cu eficienţă modestă şi radioterapie externă.

,,Tratamentul carcinomului medular tiroidian este chirurgical, cu substituţia cu doze de Euthyrox care să menţina valorile TSH în limite normale. În cazul acestora, urmărirea pacientului se face cu ajutorul determinărilor calcitoninei şi a ecografiei tiroidiene, scintigrafia tiroidiană sau administrarea de iod radioactiv neavând nici un beneficiu. În cazul în care carcinomul medular este prezent în cadrul unui sindrom genetic, se caută şi eventuale tumori asociate acestuia’’ , subliniază Dr. Magda Băjenaru.

Atât în cazul carcinoamelor derivate din epiteliul follicular, cât şi în cazul celor derivate din celulele C (secretante de calcitonină) chimioterapia convenţională nu are efect. Există indicaţii limitate pentru grupe noi de chimioterapice în cadrul unor studii clinice.

Prognosticul pacienţilor cu carcinoame foliculare si papilare este bun, supravieţuirea la 20 de ani fiind de 85- 90%.