Endoscopia digestivă: indicaţii şi recomandări

Ce este endoscopia? Când se foloseşte şi ce boli depistează? La toate aceste întrebări şi multe altele ne-a răspuns Dr. Tudor Arbanas, medic primar gastroenterologie, doctor în Ştiinţe Medicale, autor si co-autor a 6 cărţi de specialitate, 12 articole publicate şi 50 de lucrări prezentate la congrese.

Cuvântul „endoscopie” provine din prefixul grecesc „endo” (înăuntru) şi verbul „skopein” (a vedea, a observa). Primele încercări ale medicilor de a extinde examenul clinic în zone ale corpului uman inaccesibile vederii, datează de pe vremea civilizaţiilor greco-romane şi egiptene.

Înainte de secolul XX, însă, aceste tentative au fost sortite eşecului, în principal datorită instrumentelor inadecvate şi chiar periculoase. Evoluţia tehnologică ulterioară a favorizat dezvoltarea endoscoapelor moderne de astăzi, care permit accesul direct la nivelul majorităţii organelor cavitare ale organismului uman, fiind utilizate de un mare număr de specialităţi chirurgicale şi medicale, atât în diagnosticul cât şi în tratamentul unui spectru foarte variat de afecţiuni.

Recomandări

Videocapsula, soluţie complementară pentru endoscopie şi colonoscopie

8 remedii naturale cu ajutorul cărora poţi combate arsurile la stomac

Endoscopia: aparatură

Endoscopia digestivă se referă la vizualizarea şi instrumentarea tubului digestiv, de la nivelul cavităţii bucale până la anus. Endoscoapele utilizate sunt practic nişte tuburi flexibile, de diferite calibre şi lungimi, care se inserează prin orificiul bucal sau anal al pacientului, fiind controlate de endoscopist cu ajutorul mânerului de control din capătul tubului de inserţie. Acesta este conectat printr-un alt tub cu unitatea centrală a aparatului, care conţine sursa de lumină (transmisă până în vârful endoscopului prin fascicule de fibre optice) şi procesorul de imagine, care prelucrează imaginile transmise de senzorul din capătul endoscopului şi le transmite către monitor. Tubul de inserţie conţine şi un canal de lucru, prin care pot fi introduse către capătul instrumentului diferite instrumente.

Pentru fiecare segment de tub digestiv explorat există endoscoape dedicate, cu anumite particularităţi. De asemenea, există aparate adaptate investigaţiilor şi intervenţiilor în populaţia pediatrică. Majoritatea vizualizează mucoasa digestivă frontal.

Tipuri de endoscopii

Endoscopia digestivă superioară se efectuează cu ajutorul gastroscopului, dedicat examinării esofagului, stomacului şi primei părţi a intestinului subţire, respectiv duodenului. Pentru a reduce disconfortul procedurii şi riscurile sedării, sunt din ce în ce mai utilizate instrumente mai subţiri, care pot fi introduse prin cavitatea nazală.

Duodenoscopul are ca particularitate vederea laterală, necesară vizualizării şi instrumentării papilei duodenale, locul de deschidere a căilor bilio – pancreatice în intestin. Cateterizarea (introducerea unor tuburi subţiri de teflon) căilor biliare sau pancreatice şi injectarea de substanţă de contrast iodate la nivelul acestora, permite vizualizarea lor radiologică. Procedura poartă denumirea de colangio – pancreatografie endoscopică retrogradă.

Enteroscopul este un endoscop mai lung şi mai subţire, care permite vizualizarea mucoasei intestinului subţire (jejunul şi ileonul). Enteroscopia este însă o manevră laborioasă (poate dura până la 4 ore) şi rareori necesară, datorită frecvenţei reduse a leziunilor semnificative la nivelul acestui segment al tubului digestiv şi al existenţei unor metode neinvazive de examinare cu ar fi entero-CT (tomografie computerizată) sau entero-RM (rezonanţă magnetică).

Pentru examinarea intestinului gros (endoscopie digestivă inferioară) se utilizează colonoscopul, un aparat evident mai lung şi mai gros decât gastroscopul, care poate fi introdus prin anus până la nivelul ultimei părţi a intestinului subţire (colonoscopie completă cu ileoscopie).

Ecoendoscopia permite vizualizarea peretelui tubului digestiv şi a structurilor din imediata vecinătate a acestuia (cum ar fi căile biliare extrahepatice, pancreasul şi ductele pancreatice, lobul stâng al ficatului, suprarenala stângă, ganglionii limfatici) cu ajutorul ultrasunetelor, într-un mod analog ecografiei abdominale. Aparatul permite şi prelevarea ţintită (eco-ghidată) de probe de ţesut (biopsii) de la nivelul acestor structuri, în vederea unui diagnostic mai precis. De asemenea sunt posibile diferite intervenţii terapeutice în afara intestinului.
În fine, utilizarea videocapsulei poate fi şi ea asimilată examinărilor endoscopice. Spre deosebire de celelalte, în acest caz nu există un control direct al procedurii. Pacientul înghite videocapsula iar aceasta fotografiază mucoasa tubului digestiv, pe măsură ce este deplasată de mişcările peristaltice ale intestinului. În mod evident tehnica nu permite prelevarea de probe sau efectuarea de intervenţii terapeutice. Totuşi ea are o valoare deosebită în investigarea afecţiunilor intestinului subţire.

Endoscopia digestivă: indicaţii diagnostice şi terapeutice

Endoscopia digestivă superioară este utilă pentru stabilirea cauzelor durerilor abdominale sau toracice, vărsăturilor persistente, pirozisului (arsură retrosternală), hemoragiilor digestive sau tulburărilor de deglutiţie. Ea se face în condiţii de urgenţă doar în cazul sângerărilor active (vărsături cu sânge roşu sau parţial digerat, cu aspect de „zaţ de cafea”, sau emisia de scaune melenice, asemănătoare cu păcura) sau a disfagiei acute (imposibilitatea de a mai înghiţi) produse prin ingestia de corpi străini sau impactarea de alimente la nivelul unor îngustări anormale ale esofagului. În aceste cazuri este obligatorie şi efectuarea unor manevre terapeutice, de hemostază endoscopică (oprirea sângerării şi prevenţia reluării acesteia) sau de îndepărtare a corpului străin sau bolului alimentar impactat în esofag.

Deşi endoscopia digestivă superioară diagnostică electivă (programată) este o procedură cu riscuri practic neglijabile, ea nu este indicată la toţi pacienţii cu simptomatologie de tub digestiv superior. La pacienţii tineri (în general sub 50 de ani), cu analize uzuale de sânge în limite normale şi fără semne sau simptome alarmante (scădere ponderală, mase tumorale abdominale palpabile, ganglioni limfatici palpabili, vărsături incoercibile, anemie, sângerare digestivă), care răspund la tratamentul medicamentos, examenul endoscopic nu este necesar.

După 50 de ani sau în prezenţa elementelor de alarmă, indicaţia este dată de necesitatea excluderii sau confirmării prezenţei unor afecţiuni tumorale maligne la nivelul tubului digestiv superior. Uneori examinarea endoscopică decelează cancere esofagiene sau gastrice precoce, de mici dimensiuni, care afectează doar straturile superficiale ale peretelui. Rezecţia (îndepărtarea) endoscopică a acestor leziuni poate fi curativă, scutind pacientul de intervenţii chirurgicale majore, cu risc crescut de complicaţii. Endoscopia digestivă superioară este utilă şi în depistarea şi îndepărtarea unor leziuni premaligne (care pot duce în timp la cancer), cum ar fi esofagul Barrett (o modificare a mucoasei esofagului sub acţiunea acidului refulat din stomac, care creşte riscul de cancer esofagian) sau polipii gastrici adenomatoşi. Stenozele (îngustările) benigne sau maligne (produse de cancer) ale tractului digestiv pot fi şi ele investigate şi tratate endoscopic. Acestea pot fi dilatate cu ajutorul unor balonaşe introduse prin canalul de lucru al endoscopului. Ulterior patenţa lumenului digestiv poate fi menţinută prin montarea endoscopică a unor proteze (tuburi dintr-un aliaj metalic special sau de plastic).

Alte tipuri de endoscopii

Deoarece colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă este o manevră invazivă, care necesită experienţă din partea endoscopistului şi are o rată relativ mare de complicaţii (cea mai importantă fiind pancreatita acută), ea se efectuează, în general, doar în scop terapeutic. Procedura este indicată când se suspectează o obstrucţie  a căilor biliare sau pancreatice şi când se anticipează o manevră de repermeabilizare a acestora. Obstrucţia poate fi determinată de calculi (pietre), inflamaţie, cancere sau intervenţii chirurgicale anterioare. Rezolvarea acesteia presupune incizarea sfincterului care controlează vărsarea secreţiilor bilio-pancreatice în duoden (sfincterotomie), extragerea calculilor cu ajutorul unor sonde speciale, dilatarea stenozelor cu balonaşe de dilatare şi montarea de stenturi metalice sau de plastic care menţin ulterior deschise respectivele căi.

Ecoendoscopia este utilă pentru evaluarea imagistică şi histologică (de către medicul anatomo – patolog) a tumorilor gastrointestinale luminale, a leziunilor submucozale (situate în straturile mai profunde ale peretelui intestinal) şi a afecţiunilor pancreatico – biliare (tumori, chiste). Mai mult ea poate oferi informaţii importante asupra unor modificări din afara tubului digestiv, aflate la nivelul mediastinului (spaţiul din torace situat între cei doi plămâni) sau în regiunea pelvină (în general mase tumorale sau ganglioni limfatici măriţi de volum).

Principalele motive pentru care este recomandată colonoscopia sunt diagnosticul şi prevenţia cancerului de colon şi rect. Riscul de a dezvolta această afecţiune este prezent la orice individ de peste 50 de ani, motiv pentru care, începând cu această vârstă, colonoscopia este recomandabilă chiar şi în lipsa oricărei manifestări digestive. Există însă şi circumstanţe care trebuie obligatoriu investigate endoscopic, chiar şi la vârste mai tinere, cum ar fi: pierderea de sânge prin anus (rectoragii), modificările persistente ale tranzitului intestinal (cum ar fi diareea cronică sau constipaţia persistentă recent instalată), anemia prin lipsă de fier (întâlnită în pierderile cronice de sânge) la bărbaţii de orice vârstă sau la femeile la menopauză, istoricul personal sau familial de cancer sau de polipi ai colonului sau rectului, durerile abdominale sau rectale cronice (care nu au altă explicaţie), evaluarea unor modificări puse în evidenţă de alte investigaţii, cum ar fi irigografia sau tomografia computerizată.

Prevenţia prin colonoscopie

Ideea prevenţiei cancerului colorectal prin colonoscopie de screening (evaluarea întregii populaţii după vârsta de 50 ani) pleacă de la constatarea că apariţia acestuia este precedată de dezvoltarea unor polipi colonici (ţesut anormal care proemină în interiorul intestinului) care pot fi îndepărtaţi în timpul colonoscopiei, prin electrorezecţie. Nu orice tip de polip colonic are această capacitate de malignizare, de unde şi importanţa biopsierii acestor leziuni pentru un diagnostic histologic (microscopic) corect. În funcţie de rezultatul colonoscopiei de screening medicul curant poate recomanda repetarea investigaţiei la un interval cuprins între 6 luni şi 10 ani.

Sedarea în endoscopie

Sedarea (administrarea de medicamente care reduc nivelul de conştienţă a pacientului) şi analgezia (administrarea de medicamente care reduc senzaţia de durere) sunt frecvent utilizate în cursul procedurilor endoscopice, atât pentru reducerea disconfortului creat pacientului, cât şi pentru facilitarea explorării şi, mai ales, a intervenţiilor terapeutice. Sedarea este însă asociată cu riscuri suplimentare, de care pacientul trebuie să fie informat. Mai mult de jumătate din complicaţiile endoscopiei sunt datorate sedării şi constau în principal din aspiraţia de conţinut gastric în căile aeriene, comă, depresie respiratorie sau circulatorie sau reacţii alergice. Pacientul trebuie întotdeauna să fie însoţit de cineva apropiat şi, timp de 24 ore, nu are voie să conducă sau să ia decizii importante. Manevrele endoscopice fără sedare prezintă avantajul recuperării rapide post – procedură, dar si al siguranţei crescute pentru pacient, în timpul şi după terminarea examinării. Din acest motiv şi pentru că utilizarea endoscoapelor ultra – subţiri ameliorează disconfortul creat de procedură, unii experţi recomandă endoscopia fără sedare.

Pentru majoritatea procedurilor endoscopice este suficientă sedarea conştientă (pacientul este încă capabil să răspundă la stimuli verbali sau tactili), obţinută cu ajutorul unei benzodiazepine (cum este Midazolamul), asociate sau nu cu un analgezic opioid. În cazul unui pacient fără probleme cronice de sănătate, această medicaţie poate fi administrată fără probleme de medicul gastroenterolog care efectuează endoscopia.

Dacă procedura presupune un disconfort mai mare (colonoscopie), o durată mai mare sau o intervenţie terapeutică mai laborioasă (enteroscopie, colangio – pancreatografie endoscopică retrogradă, ecoendoscopie) sau este efectuată la copii, este în general necesar un nivel mai profund de sedare, realizat de cele mai multe ori prin administrarea de Propofol. În acest caz pacientul trebuie obligatoriu consultat înainte de procedură de un medic anestezist, care va şi administra sedativul în cursul endoscopiei. Laboratorul de endoscopie trebuie să fie corespunzător echipat pentru monitorizarea continuă a pacientului şi rezolvarea potenţialelor complicaţii ale sedării (monitorizarea: pulsului, tensiunii, traseului electrocardiografic, nivelului de oxigenare a sângelui; sursă de oxigen; aparat de ventilaţie mecanică; antidoturi pentru sedativele utilizate).