Dr. Doru Paul, oncolog român la New York: riscurile la care sunt expuşi pacienţii cu cancer în perioada pandemiei şi cum le pot veni în ajutor oncologii români din SUA prin consultaţii online

Pandemia de coronavirus a pus pe jar toată omenirea: pe lângă riscurile majore ale infectării cu coronavirus pentru persoanele sănătoase, există şi acelea mult mai mari pentru persoanele care au deja afecţiuni grave. O categorie cu totul specială de pacienţi o reprezintă cei oncologici, a căror imunitate poate fi deja compromisă pe perioada tratamentelor. Aceşti pacienţi trebuie să-şi ia precauţii speciale şi să solicite medicilor curanţi sfaturi în privinţa conduitei pe perioada pandemiei.

În unele cazuri, terapiile oncologice pot fi ajustate, însă decizia este una medicală şi depinde de la caz la caz. Pentru a afla ce trebuie să ştie pacienţii cu cancer în această perioadă, am stat de vorbă cu medicul Doru Paul, oncolog român la Spitalul Presbiterian din New York, doctor în medicină şi profesor asociat la Weill Cornell Medicine. Împreună cu mai mulţi oncologi de origine română din SUA, medicul Doru Paul a lansat pe Facebook un apel către medicii din România şi pacienţii cu cancer, oferindu-le suportul în cazul în care au întrebări despre reevaluarea unor tratamente. 



CSÎD: Cum este afectată imunitatea pacienţilor care trec prin terapii oncologice? Cât se menţine statusul imunitar scăzut?

Recomandări

O descoperire recentă legată de ADN le dă speranţă pacienţilor cu cancer

Obezitatea şi cancerul: cum ne influenţează greutatea crescută riscul de a face cancer

Dr. Doru Paul: Imunitatea pacienţilor trataţi pentru cancer este afectată diferit în funcţie de tratamentul primit. Diferite tipuri de tratament afectează în mod diferit leucocitele. Uneori, imunitatea poate fi afectată pe o perioadă îndelungată, chiar până la un an cum ar fi, de exemplu, cazul cancerelor hematologice după tratamentul cu Rituximab. 



CSÎD: Care sunt tratamentele care afectează cel mai mult imunitatea?

Dr. Doru Paul: În general, agenţii chimioterapici sunt cei care afectează cel mai semnificativ imunitatea.



CSÎD: Cat de periculoasă este o posibilă infectare cu coronavirus pentru un pacient oncologic?

Dr. Doru Paul: Gradul de periculozitate al infecţiei cu coronavirus la un pacient oncologic este diferit de la caz la caz şi depinde de mai mulţi factori cum ar fi vârsta pacientului, co-morbidităţile acestuia, tipul de cancer prezent, respectiv localizarea eventualelor metastaze, statusul de performanţă al pacientului, rezerva medulară, respectiv nivelul de imunodepresie al acestuia, pentru a menţiona doar factorii cei mai importanţi.


Sfaturi importante pentru persoanele care se tratează pentru cancer

CSÎD: Care este viziunea de ultimă oră a medicilor oncologi din SUA în privinţa tratamentelor oncologice din timpul pandemiei?

Dr. Doru Paul: Mă voi referi doar la protocoalele spitalului în care lucrez (New York Presbyterian Hospital), şi, respectiv, la protocoalele Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Ghidul ASCO menţionează un studiu publicat de o echipă chineză (Liang et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncology March 2020. 21 (3); 335-337). Acest studiu a analizat o cohortă de 1571 pacienţi infectaţi cu COVID-19, dintre care 18 au avut un istoric de cancer şi a sugerat că pacienţii cu cancer ar avea o incidenţă  mai mare de efecte adverse severe– definite ca procentul de pacienţi admişi în secţiile de terapie intensive şi de procentul de pacienţi care au decedat– în comparaţie cu ceilalţi pacienţi. Spun sugerat pentru că studiul NU a demonstrat că ar exista o incidenţă crescută de infecţii COVID-19 la pacienţii cu un istoric de cancer.

Un comentariu ulterior apărut pe 2 Aprilie, 2020, tot în revista Lancet Oncology (Xia et al. Lancet Oncology April 2020. 21 (4); Pagina e 180) a precizat că nicio concluzie definitivă nu poate fi formulată în urma studiului chinez pentru că o proporţie semnificativă din pacienţii cu COVID-19 aveau forme inactive de cancer. O altă observaţie importantă pe care au făcut-o Xia et al este că fumatul creşte semnificativ expresia genei angiotensină 2, respectiv, receptorii pentru angiotensina 2, aceeaşi receptori folosiţi de COVID-19 pentru a intra în celule. Este important de subliniat deci faptul că fumatul creşte semnificativ riscul de infecţie cu COVID-19. (https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-190

Situaţia fiind extrem de fluidă, orice protocol este aplicabil doar la momentul prezent (i.e. la data de 3 Aprile 2020). După cum probabil ştiţi, oraşul New York se găseşte în epicentrul pandemiei mondiale cu coronavirus, iar spitalul New York Presbyterian tratează aproximativ 20% din pacienţii cu boli date de coronavirus. Datorită riscului crescut de contaminare atât din mijloacele de transport în comun din New York (metrou, autobuz, etc) şi din centrele medicale, ele însele potenţiale focare de infecţie, în prezent, acum la New York Presbyterian Hospital, sunt recomandate doar tratamentele oncologice absolut necesare a căror amânare ar pune în pericol viaţa, respectiv, supravieţuirea pacientului cu cancer.



CSÎD: Care sunt criteriile dupa care puteţi decide amânarea terapiilor?

Dr. Doru Paul: În primul rând terapiile oncologice pot fi date în scop fie curativ, fie paliativ. Tratamentele curative trebuie, în măsura posibilului, continuate fără întrerupere, pe când unele dintre tratamentele paliative, de la caz la caz, pot fi amânate. În recomandările ASCO, de exemplu, este sugerat, fără a fi precizat explicit, că un pacient diagnosticat cu un cancer pulmonar extensiv cu celule mici are un risc crescut de progresie imediată şi de aceea tratamentul trebuie iniţiat, pe când tratamentul de întreţinere cu pemetrexed al unui pacient cu cancer pulmonar metastatic stabil ar putea fi întrerupt, bineînţeles, în anumite condiţii. 



Sfaturi pentru o bună imunitate împotriva noului coronavirus

CSÎD: Ce sfaturi aveţi pentru cei care sunt tentaţi să recurgă la medicamente şi suplimente pentru creşterea imunităţii?

Dr. Doru Paul: Imunitatea este influenţată de patru factori; 1. Alimentaţie echilibrată fără exces de carne roşie sau grăsimi animale, introducerea în alimentaţie a anumitor alimente şi suplimente antiinflamatorii cum ar fi sucul de ţelină sau curcumina, etc. 2. Exerciţiul fizic atât cât este posibil în condiţiile actuale de carantină şi izolare, 3. Somnul nocturn fără întreruperi desfăşurat în obscuritate completă care creşte secreţia de melatonină. 4. Starea psihică relaxată şi tonusul psihic optimist care pot fi induse de activităţi care diferă de la om la om (meditaţie, muzică, vizionarea unei comedii la televizor etc). O recomandare esenţială în această perioadă: eliminaţi pe cât posibil sursele de stres cum ar fi informarea permanentă asupra situaţiei deceselor cauzate de coronavirus în România şi în lume!

Apel pe Facebook către medicii oncologi din România şi către pacienţi

CSÎD: Cat de important este ca pacienţii să aibă acces la terapii de ultimă generaţie (imunoterapie, radioterapie în doză unică, terapii tintite)? Scad acestea mai puţin imunitatea decât chimioterapia şi radioterapia clasică?

Dr. Doru Paul: După cum menţionam anterior, imunitatea este afectată diferit în funcţie de tipul tratamentului oncologic. Un tratament, cu imunoterapie de tip checkpoint inhibitor de exemplu, teoretic creşte imunitatea organismului şi ne-am putea gândi că este lipsit de efecte secundare adverse. Lucrurile stau însă diferit. Într-o publicaţie recentă, o specialistă oncoloagă de la Universitatea din Parma a precizat că inhibitorii de checkpoint sunt asociaţi cu o incidenţă crescută de reacţii adverse pulmonare şi, având în vedere că infecţia cu COVID-19 ea însăşi este uneori acompaniată de o activare globală a sistemului imun, folosirea inhibitorilor de checkpoint în contextual infecţiei cu COVID-19 ar putea fi riscantă. (Melissa Bersanelli Controversies about COVID-19 and anticancer treatment with immune checkpoint inhibitors. Future Medicine https://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/imt-2020-0067)

Din păcate însă, dincolo de orice speculaţii teoretice, după cum sublinia şi doctoriţa Bersanelli, în momentul de faţă, cel mai important factor de risc pentru pacienţii cu cancer este lipsa de acces la servicii oncologice de calitate. Multe dintre echipele medicale din SUA şi-au adaptat practicile clinice la noul scenariu creat de criza coronavirusului şi foarte mulţi medici fac acum  consultaţii online. Împreună cu mai mulţi colegi oncologi de origine română din SUA, am lansat pe Facebook un apel către medicii din România şi pacienţii cu cancer precizând că le stăm la dispoziţie în cazul în care au întrebări despre reevaluarea unor tratamente.

CSÎD: Ce ne puteţi spune despre amânarea intervenţiilor chirurgicale? Poate fi aceasta oportună la sfatul medicul curant?

Dr. Doru Paul: Unele intervenţii chirurgicale sunt absolut necesare şi nu pot fi amânate. Indicaţiile terapeutice (chirurgie, radioterapie, tratament systemic) pot fi discutate de la caz la caz.



CSÎD: Cât de important este ca pacienţii să ceară o a doua opinie medicală în privinţa continuării sau stopării terapiei pe perioada pandemiei?

Dr. Doru Paul: Este foarte importantă discuţia deschisă într-un cadru de tip tumor board între specialiştii oncologi (i.e. chirurgi, radioterapeuţi, oncologi medicali) pentru a determina, de comun acord, conduita terapeutică cea mai benefică pentru un anumit pacient cu un anumit tip şi stadiu de cancer, cu o anumită vârstă şi co-morbidităţi etc. Această decizie trebuie comunicată pacientului care trebuie să înţeleagă că tratamentul oncologic nu este amânat sau întrerupt dintr-o rea voinţă a medicului sau medicilor, ci pentru a-l proteja şi pentru a-i oferi cele mai mari şanse de supravieţuire. Dreptul la o a doua opinie devine important atunci când pacientul doreşte să afle dacă există alternative la tratamentul recomandat.