Separarea nou-născutului de mamă: când se impune?

Separarea nou-născutului de mamă, imediat după naștere, afectează multe familii. Nu numai că nu face parte din basmul mental pe care viitoare mame și-l țes în momentele lor de visare din perioada sarcinii, dar are potențialul de a impacta foarte negativ multe aspecte din perioada post-partum.

Fie că este justificată din punct de vedere medical (necesitatea instaurării unui plan de tratament salvator de viață, pentru mamă sau pentru copil) sau nu (circuite sau proceduri spitalicești defectuoase), instalarea și bunul mers al lactației și al relației de alăptare sunt palierele cel mai frecvent afectate de această intervenție nefiziologică.

Consider că orice femeie gravidă ar trebui să ia în calcul posibilitatea producerii acestui eveniment nedorit – separarea nou-născutului de mamă –, indiferent de felul nașterii pe care îl alege sau care îi este recomandat.

Recomandări

Dr. Claudia Dobocan, despre impactul poluării asupra fertilității feminine și masculine

Anticorpii din laptele matern, șanse să-i surclaseze pe cei din plasma hiperimună, în lupta cu SARS-CoV-2?

Această alternativă, la modul ideal, nu ar trebui să îngrozească familia. Din contră, conștientizarea și „digestia mentală” a acestui potențial risc sunt menite a minimiza eventualul șoc inerent îndepărtării de la firul „poveștii de naștere” imaginată.

Despre vârstele sarcinii și motivele de cezariană

Riscul separării mamei de copil, pentru perioade variabile, este cu atât mai mare cu cât probabilitatea ca mama sau copilul să aibă nevoie de intervenții medicale complexe este mai mare.

Cea mai cunoscută astfel de situație și, probabil, cel mai facil de imaginat este aceea în care bebelușul este nevoit să vină pe lume prematur, adică înainte de termen. Dar ce înseamnă asta, din punctul de vedere al timpului?

Se consideră că feții sunt cel mai bine dezvoltați și au cele mai bune șanse de a se adapta la viața extrauterină (din afara siguranței „burticii”) atunci când se nasc între 37 și 41 de săptămâni și 6 zile, calculate de la prima zi a ultimei menstruații.

În situația în care ciclul menstrual este neregulat și/sau data ultimei menstre este necunoscută, vârsta de gestație se poate stabili cu ajutorul ecografiei, iar datarea este cu atât mai corectă cu cât aceasta se face mai aproape de momentul concepției.

Acest ultim detaliu are o mare importanță, pentru că există riscul prematurității iatrogene, adică un făt să fie în mod eronat considerat la termen, conform vârstei calculate de softul ecografului, să se decidă practicarea operației cezariene și să se constate, la momentul venirii pe lume, imaturitatea acestuia.

Imaginați-vă că, atunci când scoateți din cuptor un cozonac bine crescut, constatați că este crud la interior.

Neonatologii pot estima vizual gradul de maturare al unui nou-născut, inspectând tălpile (cu cât au mai multe pliuri, iar acestea ajung până spre călcâi, cu atât nou-născutul este, în mod real, mai aproape de termen), aspectul scrotului (cu cât acesta este mai „ridat”, cu atât este fătul mai apropiat de termen) sau aspectul labiilor (cu cât labiile mari acoperă mai complet labiile mici, cu atât este mai matură fetița nou-născută).

Operația cezariană vine cu riscuri mai multe sau mai mari decât beneficiile, atunci când nu are o indicație medicală reală

Operația cezariană este cea mai practicată intervenție chirurgicală din lume și este considerată manopera chirurgicală care a avut și încă are cel mai puternic impact pozitiv în ceea ce privește supraviețuirea diadei mamă-copil și evitarea sechelelor neurologice la copilul trecut prin „suferința fetală”.

Însă în România zilelor noastre s-a ajuns la a se recurge la cezariană în mod abuziv și nejustificat din punct de vedere medical-științific. Trebuie să știți că întreaga lume medicală consideră nașterea vaginală ca standard de sănătate, de normalitate, iar recurgerea la cezariană este descrisă ca un risc: „riscul ca nașterea să se încheie prin cezariană”.

Suntem, din păcate, pe locuri fruntașe în ceea ce privește procentul cezarienelor din numărul total al nașterilor, iar realitatea din perioada pandemiei încă nici nu a fost publicată în statisticile oficiale (în sensul că procentul cezarienelor a crescut și mai mult, iar procentul mamelor care reușesc să alăpteze a scăzut și mai mult).

Se practică extensiv ceea ce se numește „cezariană electivă”, adică cezariană practicată fără o fundamentare științifică, din dorința mamei și, din păcate, de cele mai multe ori, la încurajarea obstetricianului. Acestea sunt cezariene practicate „la rece”, adică în afara travaliului. Trebuie să știți că, practicate în acest fel, aceste cezariene vin cu riscuri mai multe sau mai mari decât beneficiile.

Unul dintre riscuri este acela al prematurității iatrogene, adică, deși fătul rezultă „bine crescut”, conform măsurătorilor și estimărilor făcute de către softul aparatului de ecografie, el este imatur din punctul de vedere al dezvoltării organelor: plămânii nu sunt pregătiți pentru respirația autonomă, sistemul digestiv nu e gata să digere laptele, iar sistemul nervos nu a avut timp să-și perfecteze mecanismele de supraviețuire (coordonarea supt-înghițit-respirat fiind frecvent afectată).

Perioada temporală cuprinsă între săptămânile 37 și 38 și 6 zile este descrisă în literatură ca early term, sau „la termen, dar nu prea”. Acesta este intervalul în care se practică cele mai multe cezariene elective, iar riscul de a suferi de ceea ce se numește „sindrom de detresă respiratorie neonatală” este cu până la de 20 de ori mai mare decât în cazul nou-născuților extrași în intervalul 39-40 de săptămâni și 6 zile, interval numit full term, adică „termen împlinit”.

Riscul este mai mare pentru nou-născutul de sex masculin. Așadar, riscul de a suferi de mal-adaptare la respirația autonomă este maxim pentru băiețeii născuți prin cezariană „la rece”, înainte de 39 de săptămâni, calculate de la prima zi a ultimei menstruații. Este totuși un eveniment rar, excepțional.

Repet, în cazul unei patologii reale, precum progresia defectuoasă a travaliului, cezariana este bine-venită și salvatoare de vieți!

Și sarcinile trecute de finalul celei de-a 40-a săptămâni vin cu un risc crescut: săptămâna 41 e cunoscută ca late term, iar ce trece de prima zi a celei de-a 42-a săptămâni se încadrează la post-term.

Dacă travaliul nu pornește spontan în cursul săptămânii 41, acesta se provoacă medicamentos, iar dacă nu se reușește nașterea, se practică cezariana. Depășirea termenului de 42 de săptămâni aduce cu sine, statistic, o mortalitate fetală foarte mare.

Apoi, avem prematuritatea reală, sarcinile terminate înainte de 37 de săptămâni. Prematurii au prognosticuri cu atât mai bune cu cât sunt mai aproape de termen, iar în acest interval, fiecare zi cu care obstetricianul reușește să prelungească sarcina mărește șansele viitorului bebeluș.

Desigur, este important de subliniat că sunt situații ce țin de urgență și în care fiecare minut întârziat în practicarea cezarienei poate crește riscurile la care sunt supuși mama și/sau copilul! Ca o regulă generală, prematurii născuți după împlinirea termenului de 32 de săptămâni au șanse superioare celor mai „cruzi”.

Copiii veniți pe lume înainte de termen pot avea probleme de alimentare: nu tolerează hrănirea „pe gură”, nu pot susține suptul activ sau fazele fiziologice ale lactației sunt întârziate, la organismul matern.

Aceste întâmplări nedorite au rezolvare, necesită un pic mai multă grijă și atenție din partea personalului medical, un pic mai mult efort din partea mamei și intervenții pro-lactație și pro-alăptare susținute pe parcursul unei perioade mai îndelungate.

Conștientizarea riscului și preîntâmpinarea acestor situații prin educație sunt motivele pentru care scriu aceste rânduri.

Anestezia din cezariană și perioada post-operatorie

Femeile supuse operației de cezariană, indiferent de motivul pentru care se practică intervenția chirurgicală, vor fi ținute într-un compartiment post-operator, sub observația medicului anestezist.

În funcție de circuitele spitalicești, acestea își vor primi copilul la o anumită distanță de la momentul nașterii, care poate varia de la minute la ore.

Femeile pot fi afectate în moduri foarte diferite de tehnica și substanțele folosite în anestezie: pot resimți cefalee puternică (dureri de cap), senzația de vertij (amețeală), greață, parestezii (senzația de amorțeală și înțepături) în membrele inferioare.

Dacă ele nu se simt bine, dacă nu au autonomie, dacă suferă de somnolență extremă și nu își pot ține copilul în brațe, personalul medical poate decide ca, spre siguranța amândurora, copilul să nu fie cazat, temporar, în sistem rooming-in cu mama sa, urmând a fi îngrijit la „acvariul” secției de neonatologie până la recuperarea mamei.

O situație particulară, dar excepțională prin raritatea ei, este aceea în care se practică anestezia generală. Cel mai frecvent, această modalitate de anesteziere se folosește în situațiile în care anestezia locoregională (rahianestezia, anestezia spinală) „nu prinde”, adică pacienta acuză durere, iar manevra chirurgicală nu poate continua.

Alte situații în care se practică anestezia generală în obstetrică sunt urgențele care impun scoaterea cât mai rapidă a copilului, fie pentru salvarea vieții mamei, a copilului sau a amândurora.

O astfel de urgență este puseul de hipertensiune maternă malignă, cu valori tensionale foarte mari, care pot compromite atât perfuzia placentară (hrănirea copilului cu sânge oxigenat), cât și funcția neurologică a mamei.

Hemoragia materno-fetală este tot o urgență obstetricală: poate fi vorba despre dezlipirea placentei de peretele uterin sau de smulgerea (avulsionarea) cordonului uterin de la abdomenul fătului; situația din urmă este deosebit de rară.

În final, există cazuri în care montarea cateterului (firului) prin care se injectează anestezicul în lichidul din jurul măduvei este contraindicată. Unele țin de modificări anatomice ale vertebrelor, ce nu permit trecerea acului, de leziuni acute ale tegumentelor (pielii) din jurul locului de puncție (de exemplu, erupțiile herpetice sau zosteriene active, care vin cu riscul inoculării virusului în lichidul cefalo-rahidian) sau de defecte severe de coagulare, care pot crește riscul unei sângerări în canalul rahidian.

Un nou-născut adus pe lume prin operație cezariană are, așa cum am dedus din experiența clinică, un start mai slab în ceea ce privește capacitatea de a iniția și susține supturi eficiente, asta în pofida faptului că literatura de specialitate prezintă anestezia obstetricală ca fiind deosebit de sigură pentru mamă și făt.

Acești copii sunt… mai adormiți. Au reflexele arhaice mai surde. Reflexele arhaice sunt acelea care ajută nou-născutul să inițieze comportamente legate de supraviețuirea în viața din afara uterului: reflexul de atașare la mamelon, automatismul supt-înghițit-respirație, trezirile frecvente.

Aceleași lucruri le observăm și atunci când copiii ajung pe lume la capătul unui travaliu laborios, când sunt prea mari sau au cordonul înfășurat în jurul gâtului.

Copiii care au trecut prin experiența numită general „suferință fetală” vor necesita, cel mai probabil, timpi mai lungi de monitorizare în secția de neonatologie, situație care va întârzia momentul în care nou-născutul poate fi adus și lăsat în siguranță, alături de mama sa, în salon.

Incompatibilitatea de grup și Rh

O altă situație pe care doresc s-o ating este cea a copiilor proveniți din sarcini cu incompatibilitate de grup și de Rh.

Incompatibilitate de Rh este situația în care mama are Rh negativ, iar tatăl pozitiv. Copilul poate moșteni fie Rh-ul mamei, fie pe cel al tatălui.

În situația în care copilul preia Rh-ul pozitiv, organismul mamei poate produce anticorpi anti acest factor. Prima sarcină este scutită de risc, însă există situații în care mama a avut anterior sarcini avortate foarte precoce despre care nici nu a fost conștientă și care au sensibilizat-o la  factorul Rh.

Nou-născuții cu Rh incompatibil cu al mamei au icter intens și prelungit, care de cele mai multe ori se remite prin fototerapie prelungită și prin alăptare susținută (laptele matern fiind cea mai bună intervenție).

Mamei i se administrează imunoglobuline anti-Rh, pentru a preîntâmpina riscurile ce privesc potențiale sarcini viitoare. Desigur, dacă ambii membri ai cuplului au Rh negativ, nu există incompatibilitate.

Incompatibilitatea de grup se notează ca diagnostic în toate cazurile în care grupul sanguin al partenerilor de cuplu este diferit. Cea mai cunoscută situație este aceea în care mama are grupul 0, iar tatăl are orice alt grup (A, B sau AB).

Copilul poate moșteni  grupul tatălui, iar situația care rezultă de obicei în cele mai intense ictere este aceea în care mama cu grup 0 poartă un făt cu grup A (moștenit de la un tată cu grup A sau AB). Mecanismul este același ca la incompatibilitatea de Rh: anticorpi anti-grup.

Cum am explicat mai sus, incompatibilitatea de grup este un diagnostic și la sarcinile în care partenerii sunt A vs B, A vs AB. Singura situație lipsită de incompatibilitate este aceea în care mama are orice grup cu Rh pozitiv, iar tatăl are grupul O pozitiv sau negativ.

Acești copii pot avea icter intens și prelungit, fapt care se manifestă frecvent prin sedare, somnolență, imposibilitatea de a susține un supt eficient. Ei vor necesita fototerapie („punerea la lampă”), lampă care în majoritatea maternităților se află în secția de neonatologie, nu la patul mamei, și mulți vor primi indicația de a fi hrăniți cu formulă de lapte, concurs de împrejurări care, de cele mai multe ori, afectează bunul mers al lactației și al alăptării.

Dacă am trecut în revistă situațiile cele mai comune care cresc riscul separării nou-născutului de mama sa, vă propun ca într-un articol viitor să discutăm despre ce poate face mama ca lactația să nu-i fie afectată de aceste evenimente nedorite.

Citește aici mai multe articole scrise de Dr. Claudia Dobocan.