Miocardita și alte complicații cardiace ale COVID-19

Infecția cu noul coronavirus (SARS-CoV-2) a devenit o problemă majoră de sănătate, raportată atât la nivelul pacienților infectați cu acest nou coronavirus, cât și pentru pacienții cu patologii cronice asociate. SARS-CoV-2 nu determină doar afectare pulmonară, având și importante repercusiuni asupra sistemului cardiovascular.

Este deja știut faptul că persoanele vulnerabile, cu posibilitatea de a dezvolta o formă mai gravă de boală sunt persoanele peste 60 de ani și cele cu comorbidități asociate: boli cardiovasculare, diabet, obezitate, boli respiratorii cronice, cancer.

Pacienții cu factori de risc cardiovascular sau boli cardiovasculare cunoscute reprezintă o populație vulnerabilă, iar la nivel mondial s-a constatat faptul că boala cardiovasculară preexistentă este cel mai mare factor de risc pentru severitate şi mortalitate în contextul COVID-19 prin complicațiile care pot apărea.

Recomandări

Cu câți ani ne putem prelungi viața dacă mergem pe jos o oră pe zi. Studiile…

Secretele cercetătorilor în longevitate, pentru a trăi mult și sănătos. Ce nu ne spun, de fapt

Dezbatem acest subiect și aflăm care sunt sfaturile pentru cei care se confruntă cu astfel de afecțiuni în această perioadă alături de dr. Octavian Zară, medic cardiolog.

Complicații cardiace COVID-19

CSÎD: Potrivit statisticilor, leziunea cardiacă este cea mai răspândită afecțiune cardiacă în rândul pacienților infectați cu acest virus. Cum se manifestă aceasta și și de ce credeți că este un simptom mai des întâlnit?

Dr. Octavian Zară: Pacienții spitalizați cu COVID-19 dezvoltă sindroame cardiovasculare acute în asociere cu complicațiile respiratorii și sistemice cunoscute, care se pot manifesta printr-o varietate de prezentări clinice.

Cel mai des întâlnit scenariu este acela al injuriei cardiace acute cu cardiomiopatie, aritmii ventriculare și instabilitate hemodinamică, în absența bolii coronariene obstructive.

Cauza injuriei miocardice nu este cunoscută, dar ipotezele se referă la posibila asociere cu miocardita, injuria microvasculară, injuria mediată de citokine sau cardiomiopatia de stres, secundară infecției. Diferențierea dintre etiologia cardiacă și cea pulmonară a simptomelor poate fi dificilă și cu atât mai dificilă în situația în care afectarea pulmonară coexistă cu afectarea cardiacă, iar simptomul comun este dispneea.

Sindroamele cardiovasculare acute asociate COVID-19 pot fi consecința sindroamelor coronariene acute, ischemiei, injuriei microvasculare ischemice, injuriei secundare furtunii citokinice sau miocarditei:

• sindrom coronarian acut cu supradenivelare ST (STEMI)
• sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
• injurie miocardică acută în absența bolii coronariene obstructive (miocardită, cardiomiopatie de stres, inflamație sistemică)
• aritmii ventriculare maligne (disfuncție ventriculară, inflamație sau secundare tratamentului specific COVID-19)
• insuficiență cardiacă cu/fără șoc cardiogen
• complicații tromboembolice (tromboză venoasă profundă, trombembolism pulmonar)
• pericardită lichidiană

Considerând multiplele cauze care pot genera simptomatologia și crește valorile markerilor de injurie miocardică acută care pot reflecta atât existența patologiei cardiovasculare preexistente, precum și starea critică a pacientului, răspunsul inflamator sau coagulopatia asociată infecției COVID-19, viziunea cardiologului ar trebui să fie integrativă, iar rolul cardiologului devine astfel crucial în abordarea pacientului cu COVID-19 și în selecția pacienților care necesită proceduri în urgență.

Miocardita la pacienții cu forme severe de COVID-19

CSÎD: Ce alte afecțiuni cardiace mai pot fi întâlnite în rândul celor infectați cu noul coronavirus?

Dr. Octavian Zară: Pe lângă complicaţiile trombotice arteriale şi venoase, ce se prezintă ca sindroame coronariene acute şi tromboembolisme venoase, cele mai frecvente complicaţii cardiace includ:

• aritmiile (fibrilaţia atrială, dereglările de conducere, tahicardia ventriculară şi fibrilaţia ventriculară)
• miocardita
• insuficienţa cardiacă

Acestea tind să fie mai frecvente la pacienții cu COVID-19 formă severă și sunt asociate cu mortalitate crescută. Infecţia virală este asociată cu disfuncţie metabolică, inflamaţie miocardică şi activarea sistemului nervos simpatic, care la un loc, predispun la complicaţiile cardiace.

Studiile actuale în curs de desfășurare au ca scop determinarea incidenței și mecanismelor complicațiilor cardiovasculare în COVID-19. Pentru a îmbunătăți rezultatele este esențială identificarea diferitelor manifestări cardiovasculare din COVID-19 și urmarea celor mai recente îndrumări privind utilizarea adecvată a biomarkerilor cardiaci și imagisticii cardiovasculare la pacienții suspectați.

Pacienții cu boli cardiovasculare, prioritari la vaccinarea anti-COVID

CSÎD: Ce sfaturi aveți pentru pacienții cu boli cardiovasculare în această perioadă?

Dr. Octavian Zară: A prezenta un risc crescut nu înseamnă în mod obligatoriu că vom face COVID-19 sau că vom dezvolta o formă gravă. Ca regulă, prevenţia este cel mai bun lucru de urmat.

Pentru a reduce riscul de COVID-19, trebuie urmate recomandările autorităţilor competente: spălatul des pe mâini folosind săpun și apă timp de cel puţin 20 de secunde; folosirea unui dezinfectant pentru mâini care are cel puţin 60% alcool; evitarea atingerii feţei; curăţarea și dezinfectarea suprafeţelor pe care le atingem foarte mult, cum ar fi clanţele de la uși, întrerupătoarele, telefoanele și tastaturile; păstrarea distanţării sociale, purtarea măştii de protecţie.

Trebuie reamintit că persoanele cu boli cronice reprezintă o prioritate pentru campania de vaccinare aflată în derulare, iar pacienţii cu boli cardiovasculare nu sunt o excepţie. Este important ca pacienții cu afecțiuni cardiovasculare să primească vaccinul COVID-19. Vaccinul nu împiedică COVID-19, dar va reduce probabilitatea unor forme grave care ar putea necesita internare în spital și ar putea duce la deces.

Trebuie să recunoaştem simptomele COVID-19 (tuse, febră, dificultăţi în respiraţie etc.), iar atunci când apar trebuie luată legătura telefonic cu medicul de familie pentru a ne îndruma în ce trebuie făcut.

Recomandarea fermă a tuturor specialiștilor cardiologi este continuarea tratamentului cardiologic prescris anterior de apariția COVID-19 şi adresarea imediată la medicul cardiolog în caz de apariţie a simptomelor specifice afecţiunilor cardiace, cum ar fi durerea toracică, mai ales în repaus care nu cedează la nitroglicerină, sau lipsa de aer apărută brusc, asociate cu palpitații, aritmii, transpirații și/sau sincope.

Nu în ultimul rând, urmarea unei diete sănătoase, efectuarea unor exerciţii fizice, precum şi menţinerea unui confort psihic sunt la fel de importante ca și până acum.

Pandemia nu va dura o eternitate, prin urmare nu ar trebui să pierdem din vedere sănătatea noastră pe termen lung.

Inima, coronavirusul și receptorul ACE-2

Mecanismele implicate în asocierea dintre severitatea sau mortalitatea COVID-19 şi patologia cardiovasculară sunt încă în curs de investigare. Explicațiile potențiale includ prevalența ridicată a bolilor cardiovasculare la persoanele în vârstă, o afectare funcțională a sistemul imunitar, o expresie crescută a receptorului ACE-2 (enzima 2 de conversie a angiotensinei) și afectarea endoteliului vascular.

SARS-CoV-2 este un virus tip ARN pe suprafața căruia se află proteinele S (spike), răspunzătoare de transmiterea infecției. ACE-2, enzima care fiziologic activează SRAA (sistemul renină-angiotensină-aldosteron) metabolizând AgII (angiotensina II – rol vasoconstrictor) în AgI (angiotensina I – rol vasodilatator), este receptorul funcțional al SARS-CoV-2, facilitând intrarea în celulă, replicarea virală și transmiterea de la celulă la celulă.

În cascada SRAA, ACE-1 este responsabilă pentru conversia AgI la AgII, principalul peptid vasoactiv responsabil pentru vasoconstricția sistemică și pentru stimularea eliberării de aldosteron.

În contrast, ACE-2 contrabalansează acest proces, realizând control inhibitor asupra Ag II, fie catalizând AgI și Ag II și scăzându-le concentrația, fie prin produșii lor de degradare, peptide biologic active care promovează vasodilatația, având efecte adiționale antiproliferative, anti-inflamatorii și anti-fibrotice.

Cum afectează coronavirusul sănătatea inimii

SARS-CoV-2 odată pătruns în celulă prin intermediul receptorului ACE-2, afectează endoteliului vascular, perturbând astfel rolul acestuia în homeostazia vasculară şi conducând la apariţia inflamației, edemului şi trombozei.

Afectarea endotelială a fost astfel descrisă ca fiind determinantul coagulopatiei asociată COVID-19.

SARS-CoV-2 poate afecta endoteliul fie prin invazie directă, fie indirect prin distrucție tisulară ca rezultat al infiltrării și activării imune, activarea complementului sau a citokinelor inflamatorii.

Prezența coagulopatiei COVID-19, caracterizată prin complicații trombotice venoase și arteriale, reprezintă un factor de prognostic negativ, întrucât a fost asociată cu formele critice de boală și mortalitate ridicată.

Medicația pacienților cu boli cardiovasculare și COVID-19

Date provenind din studii medicale au sugerat că inhibitorii SRAA cresc expresia ACE-2, crescând disponibilitatea moleculelor-țintă pentru SARS-CoV-2 și ridicând astfel întrebări la începutul pandemiei, atât cu privire la susceptibilitatea crescută a pacienților cu patologie cardiovasculară cunoscută de a contacta boala, cât și despre siguranța administrării medicamentelor care inhibă SRAA (IECA – inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și BRA – blocanții receptorilor de aldosteron).

După controversele inițiale, trei studii observaționale, multicentrice, în populații diferite (China, America, Italia), cu un număr mare de pacienți înrolați, fiecare cu design propriu, nu au adus dovezi care să susțină ipoteza efectului agravant al folosirii medicației în relație cu riscul de infecție, cu severitatea bolii sau riscul de deces intraspitalicesc la pacienții pozitivi.

Fiecare dintre aceste studii a avut limitările caracteristice studiilor observaționale, dar au arătat că medicația poate fi continuată în siguranță la pacienții cu indicație pentru aceasta.

În aceeași măsură, rezultatele studiului BRACE CORONA prezentate în cadrul Congresului European de Cardiologie 2020 sunt în acord cu punctul de vedere al societăților europene și americane de specialitate, care au recomandat continuarea medicației cu inhibitorii SRAA, medicaţie care reprezintă tratamentul patologilor frecvent asociate cu risc înalt de evenimente cardiovasculare majore (HTA, IC, DZ, BRC), punând în balanță beneficiul demonstrat în creșterea supraviețuirii prin folosirea terapiei în aceste patologii și lipsa dovezilor clare de agravare sau a infecției cu SARS-CoV-2.

Astfel, inițierea tratamentului anticoagulant cât mai precoce în evoluția bolii în doză terapeutică s-a dovedit în studii observaționale a avea un impact favorabil asupra prognosticului pacienților.

Prin urmare, înțelegerea mecanismelor implicate în infecția cu noul coronavirus are ca scop dezvoltarea terapiilor avansate pentru a putea atenua evenimentele cardiovasculare adverse la pacienții cu COVID-19.

Medicamente eficiente în tratamentul COVID-19

Pentru tratamentul COVID-19 au fost utilizate antivirale, medicamente antimalarice și imunomodulatoare, glucocorticoizi, anticoagulante.

Se consideră că două procese principale determină patogeneza COVID-19. La începutul evoluţiei clinice, boala este determinată în primul rând de replicarea SARS-CoV-2, pentru ca mai târziu în evoluţie boala să fie determinată de un răspuns imun/inflamator la SARS-CoV-2 care duce la deteriorarea țesuturilor prin afectarea endoteliului vascular.

Pe baza acestei succesiuni, terapiile antivirale au cel mai mare efect la începutul evoluției bolii, în timp ce terapiile imunosupresoare/antiinflamatorii sunt benefice în etapele ulterioare ale COVID-19.

Tratamentul antiviral se recomandă a fi utilizat la pacienții spitalizați care necesită oxigenoterapie. Cu toate acestea, nu este recomandat în mod obișnuit pacienților care necesită ventilație mecanică din cauza lipsei datelor care arată beneficii în acest stadiu avansat al bolii.

Cele mai mari două studii randomizate controlate cu inhibitorii de interleukină, REMAP-CAP și RECOVERY, au raportat un beneficiu la pacienții care prezintă decompensare respiratorie asociată cu un răspuns inflamator marcat.

Dexametazona îmbunătățește supraviețuirea la pacienții spitalizați care necesită oxigenoterapie cu cel mai mare beneficiu la pacienții care necesită ventilație mecanică.

Tratamentul anticoagulant în doză terapeutică administrat cât mai precoce are un impact favorabil asupra prognosticului pe termen lung.

Studiile clinice randomizate care au evaluat utilizarea clorochinei sau hidroxiclorochinei la pacienţii cu COVID-19 nu au arătat un beneficiu, iar potențialul crescut de toxicitate a condus la recomandarea împotriva tratamentului cu hidroxiclorochină sau clorochină.

Bibliografie:

Carmen Ginghina; Mic tratat de cardiologie; 2017.

Society of Cardiology; ESC Clinical Practice Guidelines-Dyslipidaemias; 2019.

Society of Cardiology; ESC Clinical Practice Guidelines-CVD Prevention in Clinical Practice; 2016.

Society of Cardiology; ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic.; 2020.

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines; Nih.gov; 2021.

Francesca Mai, Rita Del Pinto, Claudio Ferri; COVID-19 and cardiovascular diseases; doi.org/10.1016/j.jjcc.2020.

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al; SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020.

South AM, Tomlinson L, Edmonston D, Hiremath S, Sparks MA; Controversies of renin–angiotensin system inhibition during the COVID-19 pandemic. Nat Rev Nephrol. 2020.

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020.

Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020.

Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB, D’Agostino RB, Harrington DP. Inhibitors of the renin–angiotensin– aldosterone system and Covid-19. N Engl J Med. 2020.

Goshua G, Pine AB, Meizlish ML, et al; Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, crosssectional study; Lancet Haematol; 2020.

Jaffe AS, Cleland JGF, Katus HA; Myocardial injury in severe COVID-19 infection. Eur Heart J; 2020.