Analiza cromozomiala in sange (cariotip) in lichid amniotic

Informatii generale

Anomaliile cromozomiale reprezinta o componenta importanta a afectiunilor genetice atat in perioada prenatala cat si la nastere.

Se estimeaza ca acestea apar cu o frecventa de 6-20 la 1000 nasteri vii. Dintre acestea, anomaliile echilibrate (anomaliile structurale care nu induc pierdere sau castig de material genetic si care in general nu se insotesc de modificari fenotipice) au o rata de producere ce variaza intre 2 si 15 la 1000 nasteri vii. Anomaliile cromozomiale neechilibrate, ce au o frecventa de 7-12 la 1000 nasteri vii, cauzeaza trasaturi dismorfice, tulburari de reproducere si dezvoltare anormala. Dintre acestea, 80% se datoreaza unei anomalii cromozomiale numerice; marea majoritate a aberatiilor cromozomiale numerice depistate la nastere implica cromozomii 13, 18, 21, X si Y.

In perioada prenatala rata anomaliilor cromozomiale este semnificativ mai mare decat cea raportata la nastere1. Astfel, studiile au aratat ca 1 din 13 produsi de conceptie prezinta o anomalie cromozomiala, dar din acestia numai 6 la 1000 sunt viabili, ceea ce indica faptul ca majoritatea erorilor sunt recunoscute si eliminate biologic. De exemplu, din toate conceptiile cu monosomie 45,X un procent de 95% va fi eliminat spontan. Frecvente similare de avort spontan sunt raportate in trisomiile viabile: 90% pentru trisomia 13, 80% pentru trisomia 18 si 65% pentru trisomia 21. In medie, 15% din toate sarcinile depistate sunt pierdute spontan, dintre care 80% in primul trimestru. Se estimeaza ca 60% din avorturile spontane se datoreaza unei anomalii cromozomiale. Rata anomaliilor cromozomiale este cu atat mai mare cu cat varsta gestationala este mai mica. Monosomia X ce da nastere sindromului Turner si triploidiile (69 cromozomi) constituie cele mai frecvente anomalii cromozomiale asociate cu avort spontan (aproximativ 79:1000). Trisomiile autozomale afecteaza in principal cromozomii 16 (59:1000), 22 (35:1000), 21 (22:1000) si 15 (22:1000). Anomaliile cromozomiale de tip structural sunt mai putin frecvente in avorturile spontane (27:1000)2.

Este larg acceptat faptul ca riscul de nondisjunctie ce genereaza anomalii cromozomiale creste o data cu varsta materna; acesta este probabil legat de procesul de maturare a ovocitului prelungit ca urmare a expunerii la diversi agenti din mediu sau de reducerea naturala a activitatilor fiziologice o data cu inaintarea in varsta.

Riscul crescut asociat cu varsta peste 35 ani a mamei este bine documentat in sindromul Down. Pe baza unor studii populationale mari se estimeaza ca riscul de sindrom Down la varsta de 24 ani variaza de la 1:1294 la 1:1877, in timp ce la varsta de 35 ani variaza de la 1:250 la 1:404 nasteri. Riscul creste la 1:44-1:24 la varsta de 45 ani si devine foarte mare la femeile peste 45 ani. Din acest motiv este oportun sa se ofere amniocenteza si examen citogenetic femeilor peste varsta de 35 ani, chiar in absenta unui istoric familial pozitiv pentru afectiuni genetice. Deoarece in societatile dezvoltate sarcinile sunt planificate la varste mai mari, diagnosticul prenatal a devenit un aspect important al medicinii preventive.

La barbati, o data cu inaintarea in varsta exista o rata mai mare de nondisjunctii, dar aceasta este nesemnificativa deoarece procesul de meioza are o durata de 64 zile si se produce un numar mare de spermatozoizi.

Anomaliile numerice pot afecta orice cromozom, insa majoritatea acestora conduc la avort spontan. In general, cu cat un cromozom este mai mic (cromozomul 21 este cel mai mic) cu atat este mai mare riscul sa apara intr-o trisomie viabila1.

Multe din aceste anomalii pot fi diagnosticate prenatal prin analiza amniocitelor. Prelevarea de lichid amniotic prin amniocenteza se efectueaza dupa saptamana 12 de sarcina, desi pentru cresterea optima a celulelor se prefera saptamanile 15-18. Aceasta metoda permite astfel detectarea aberatiilor cromozomiale in trimestrul doi de sarcina sau mai tarziu. Se considera ca analiza citogenetica efectuata pe lichid amniotic are o acuratete ce se apropie de 100% pentru depistarea anomaliilor cromozomiale fetale mari. Se estimeaza ca astfel de anomalii sunt detectate in aproximativ 3% din probele de lichid amniotic testate4.

Alaturi de tehnica citogenetica clasica de cultivare a amniocitelor sub forma de monostrat in situ, a devenit disponibila in ultimii ani si o tehnica FISH rapida (rezultat in 24-36 ore de la sosirea probelor in laborator) pentru depistarea aneuploidiilor cromozomilor 13, 18, 21, X si Y in combinatie cu modificarile ecografice. Cu toate acestea, testul nu poate detecta anomaliile numerice ale altor cromozomi si nici anomaliile cromozomiale de tip structural. Mai mult, mozaicismul cromozomial, in special cel in proportie redusa (≤ 10%), trebuie confirmat prin analiza citogenetica standard. Mozaicismul este prezent la 3% din cazurile de sindrom Down si pana la 75% din cazurile de sindrom Turner1.

Pe langa varsta materna inaintata, alte indicatii de amniocenteza si efectuare de cariotip din lichid amniotic includ: evidentierea unui risc crescut la screening-ul efectuat prin dublu sau triplu test, nasterea anterioara a unui copil cu anomalii cromozomiale, ecografie fetala anormala, istoric familial pozitiv pentru anomalii cromozomiale1;2;4.

Recoltarea

Specimen recoltat – 20-30 mL lichid amniotic recoltat prin amniocenteza intr-un recipient steril de plastic (in momentul recoltarii primii 2 mL de lichid aspirat vor fi aruncati pentru a se evita contaminarea cu celulele materne; se va folosi o seringa de unica folosinta dupa care lichidul va fi transferat in recipientul steril)3.

Cauze de respingere a probei – probe vechi sau contaminate bacterian4.

Stabilitate proba – maxim 72 ore din momentul recoltarii probei pana la intrarea acesteia in lucru4.

Metoda si intepretarea rezultatelor

Metoda – tehnica clasica de bandare G; se efectueaza trei culturi independente de lichid amniotic dintre care se analizeaza doua, iar cea de a treia ramane  in incubator (ca rezerva); de regula, se examineaza cel putin 6 colonii celulare (maxim 12) si 15 metafaze, dintre care 5 sunt cariotipizate4.

Raportarea si interpretarea rezultatelor

Pentru modul de raportare a rezultatelor vezi 19.1.1 Analiza cromozomiala in sange (cariotip constitutional sau postnatal).

Cele mai frecvente anomalii detectate la examenul citogenetic din lichid amniotic sunt trisomiile viabile si aneuploidiile cromozomilor sexuali. Deoarece sunt rezultatul unei nondisjunctii meiotice au un risc foarte mic de recurenta.

Ocazional se poate depista o anomalie cromozomiala structurala echilibrata sau neechilibrata. In aceste cazuri se recomanda a se efectua cariotipul ambilor parinti pentru a diferentia o rearanjare mostenita de o anomalie de novo. De exemplu, un copil cu translocatie echilibrata mostenita are un risc <1% ca aceasta rearanjare sa genereze un fenotip anormal. In schimb, daca translocatia aparent echilibrata nu este depistata la nici unul dintre parinti, este o modificare de novo asociata cu un risc de 5-10% de modificari fenotipice.

Depistarea unei translocatii neechilibrate la fat, indiferent daca parintii sunt purtatori sau nu ai acestei anomalii, indica intotdeauna prezenta unui defect genetic. Cariotipul parintilor este de asemenea recomandat pentru a evalua riscul de recurenta a acestei anomalii la sarcinile ulterioare2.

Limite si interferente

Un cariotip normal nu exclude posibilitatea unor defecte fetale care se datoreaza unor anomalii citogenetice submicroscopice, mutatii moleculare sau modificari induse de agenti teratogeni4.