Anticoagulant lupic

Informatii generale

Anticoagulantii de tip lupic sunt anticorpi indreptati impotriva complexelor fosfolipide-proteine. Acestia interfera in vitro cu testele de coagulare dependente de fosfolipide, determinand prelungirea lor (cel mai frecvent folosit fiind timpul de tromboplastina partiala activat aPTT)2;3.

In vivo, prezenta anticogulantilor de tip lupic se asociaza cu un risc crescut de evenimente trombotice (trombofilie)3. Prevalenta trombozelor la pacientii cu anticoagulanti lupici este de 24-36%; predomina trombozele profunde ale membrelor si embolismul pulmonar. Pacientele cu avorturi spontane recurente prezinta anticoagulanti lupici in aproximativ 10% din cazuri.

Datorita heterogenitatii intrinseci a anticoagulantilor lupici diagnosticul de laborator este adesea dificil. Testele folosite trebuie sa fie capabile sa distinga  anticorpii cu activitate de lupus anticoagulant de anticorpii anti-factori de coagulare, deficitul de factori si heparina, deoarece toate aceste patru conditii pot cauza prelungirea testului aPTT. In practica, plasmele cu deficit de factori de coagulare sunt usor de identificat, deoarece adaugarea plasmei normale normalizeaza in vitro timpul de coagulare. Cu toate acestea, testul aPTT izolat nu poate diferentia cu certitudine plasmele care contin anticoagulanti lupici de cele care contin anticorpi anti-factori de coagulare si/sau heparina1.

In 2009 Societatea Internationala de Hemostaza si Tromboza a revizuit si modificat recomandarile privind detectarea anticoagulantului lupic (LA). Astfel, s-au imbunatatit criteriile de selectare a pacientilor la care se indica aceasta investigatie si de asemenea a fost elaborat un algoritm de testare in laborator.

Recoltarea

Selectarea pacientilor

Testarea pentru detectarea LA trebuie sa fie limitata la pacientii care au o probabilitate semnificativa de a avea sindrom antifosfolipidic (APS) sau care prezinta o prelungire neexplicata a aPTT la un control de rutina.

Trombozele venoase profunde neprovocate sau trombozele arteriale fara explicatie aparute la pacienti tineri (<50 ani), trombozele cu localizare neobisnuita, pierderile de sarcina survenite tardiv, orice episod trombotic sau complicatie a sarcinii la persoane avand boli autoimune (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, trombocitopenie autoimuna, anemie hemolitica autoimuna) indica o probabilitate mare de APS; subiectii asimptomatici depistati intamplator cu aPTT prelungit, pacientele cu avorturi spontane recurente survenite precoce in sarcina si persoanele tinere cu tromboze venoase profunde provocate au o probabilitate medie de APS, in timp ce trombozele venoase profunde sau tromboembolismul arterial survenite la varstnici se asociaza cu probabilitate redusa de APS.

Algoritmul de testare in laborator pentru detectarea LA optima

A) recoltarea probei: se recomanda ca recoltarea probelor sa fie efectuata inaintea initierii tratamentului anticoagulant sau la suficient timp dupa intreruperea acestuia; sangele va fi recoltat pe citrat de sodiu 0.105M (1/9); proba va fi dublu centrifugata; daca testul nu se efectueaza imediat, plasma separata va fi rapid congelata; inaintea efectuarii testului proba va fi decongelata prin imersia completa intr-o baie de apa la 37°Ctimp de 5 minute.

B) alegerea testelor: se recomanda efectuarea a doua teste screening bazate pe principii diferite (testul cu venin de vipera Russel diluat = dRVVT – testul cel mai robust pentru detectarea LA) si un test aPTT ce foloseste silica ca activator si are un continut scazut de fosfolipide (al doilea test ca sensibilitate dupa dRVVT); daca se obtine un rezultat pozitiv la unul din cele doua teste se trece la etapele de mai jos;

C) amestecul plasma normala + plasma de pacient („mixing test”): se efectueaza un amestec 1:1 de plasma normala + plasma de pacient, fara preincubare, timp de 30 minute; plasma normala poate fi obtinuta in house de la donatori sanatosi sau se poate utiliza plasma comerciala liofilizata sau congelata; rezultatul testului este sugestiv pentru LA daca timpul de coagulare al amestecului de plasma este mai mare decat valoarea cut-off stabilita pentru plasma normala; amestecul corecteaza timpii de coagulare in cazul deficitului de factorii plasmatici; ideal se va efectua si un timp de trombina pentru a identifica prezenta heparinei si inhibitorilor specifici ai factorilor coagularii; testul nu va putea fi efectuat daca plasma este incoagulabila.

D) testele de confirmare – utilizeaza reactivi cu un continut ridicat de fosfolipide (fosfolipide in bistrat sau in faza hexagonala); se testeaza proba pacientului cu reactivul ce are concentratie ridicata de fosfolipide (confirmare) si se compara rezultatul obtinut cu cel de la etapa de screening (in prezenta unui reactiv cu un continut scazut in fosfolipide); se calculeaza corectia procentuala [(screen – confirm) / screen] x 100, fie raportul LA (screen/confirm) si se interpreteaza in raport cu valorile cut-off stabilite pentru plasma normala.

E) raportarea rezultatelor – se va face cantitativ cu un comentariu care sa indice daca rezultatele sunt compatibile cu un rezultat pozitiv sau negativ4.

Pregatire pacient – ideal, proba trebuie sa fie recoltata inaintea initierii tratamentului anticoagulant1.

Specimen recoltat – sange venos1.

Recipient de recolta – vacutainer cu citrat Na 0.105 M (1/9), capac bleu/verde1.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul1.

Cauze de respingere a probei – proba in cantitate inadecvata (sub nivelul indicat pe vacutainer); specimen hemolizat; prezenta de coaguli in proba1.

Prelucrare necesara dupa recoltare – centrifugare 15 min la 2500 g pentru obtinerea plasmei(plasma trebuie sa fie foarte saraca in trombocite, T <10000/μL – dubla centrifugare), urmata imediat de separarea plasmei si congelarea acesteia; probele recoltate in afara laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor congelate1;2.

Stabilitate proba – plasma separata este stabila 4 ore la temperatura camerei;1 luna la -20°C1.

Metoda

Metode

Screening: dRVVT screen + aPTT-LA (aPTT sensibil pentru LA); daca rezultatul este negativ la ambele teste, LA va fi comunicat negativ; daca se obtine un rezultat pozitiv la unul sau ambele teste, se va recurge la „mixing test”  si la testele de confirmare.

Confirmare: daca aPTT-LA este pozitiv se va efectua testul de neutralizare cu fosfolipide in faza hexagonala; daca dRVVT screen este pozitiv se va efectua dRVVT confirm.

Valori de referinta – anticoagulant lupic negativ1.

Mentiune: Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic sunt semnificative 2 rezultate pozitive obtinute la interval de 12 saptamani1;2;3.

Limite si interferente

Rezultatele obtinute pe probe recoltate in cursul unui episod trombotic acut trebuie interpretate cu prudenta deoarece pacientii se afla sub tratment anticoagulant de atac, iar reactantii de faza acuta (de exemplu, FVIII) pot inregistra valori crescute4. La pacientii aflati in tratament cu preparate de heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) testul se poate efectua numai din probele recoltate la 12 ore de la ultima doza administrata. Daca testul trebuie efectuat la pacienti sub anticoagulante orale se recomanda intreruperea acestora si administrarea de LMWH4.

Nivelurile de heparina >1 UI/mL pot produce interferente, nivelurile mai mici fiind contracarate de substantele neutralizante continute in reactivi1.