ARN viral hepatita C (cantitativ)

Informatii generale si recomandari

Virusul hepatitei C (HCV), membru al familiei Flaviviridae, se transmite in principal pe cale parenterala, frecventa infectiei HCV fiind mare la pacientii cu transplant de organe sau transfuzii de sange, la persoanele cu abuz intravenos de droguri si la cei cu dializa renala2;6.

Infectiile acute sunt in generale usoare sau asimptomatice, dar progresia catre hepatita cronica se inregistreaza in 60-90% din cazuri.

Caracterizarea genomului HCV si a proteinelor codificate de acesta a permis dezvoltarea atat a metodelor serologice pentru determinarea anticorpilor specifici cat si a testelor moleculare pentru confirmarea diagnosticului si monitorizarea terapiei.

Prezenta anticorpilor anti-HCV este doar un indicator de expunere la HCV si nu poate fi considerata un marker pentru infectia curenta2.

Dintre markerii biochimici ai afectarii hepatice, nivelul alaninaminotransferazei (ALT) a fost considerat un element important in decizia de a efectua biopsie hepatica si/sau de a initia terapia antivirala. Cu toate acestea, gradul cresterii ALT-ului nu poate fi direct corelat cu nivelul infectiei HCV deoarece: la pacientii cu hepatita cronica C nivelul seric al ALT poate fluctua spontan, fiind posibile perioade indelungate de remisiune biochimica; nivelul ALT poate fi influentat de alti factori cum ar fi consumul de alcool, medicatia asociata, prezenta altor infectii virale, steatoza hepatica non-alcoolica; exista o categorie de pacienti (estimata recent la 20-40% din cazurile de infectie cronica HCV) care prezinta un nivel persistent normal sau discret crescut al ALT,  in conditiile unei replicari virale continue1.

Pe de alta parte, detectia prin amplificarea acizilor nucleici cu ajutorul reactiei de polimerizare in lant (PCR) ofera o masura a replicarii virale, fiind utila atat pentru diagnosticul infectiei active cat si pentru monitorizarea tratamentului. Noile teste care cuantifica incarcatura virala prin tehnologia ”real-time PCR” au o sensibilitate analitica mai mare si un domeniu de linearitate (masurabil) mult extins, in comparatie cu tehnologia  PCR conventionala2;6.

In ceea ce priveste diagnosticul, folosind metoda PCR, este posibila detectia viremiei VHC inainte de sero-conversia imunologica6.

Protocolul de tratament al hepatitei cronice HCV include asocierea unui preparat de interferon pegylat cu ribavirina, cuantificarea ARN-VHC fiind utila pentru stabilirea viremiei bazale si monitorizarea incarcaturii virale in timpul tratamentului, avand rol in evaluarea eficientei terapiei si identificarea pacientilor care nu vor beneficia probabil de continuarea tratamentului2;6.

Recoltarea

Specimen recoltat – sange venos6.

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant6.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul6.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant6.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa plasma in maxim 1 zi de la recoltare prin centrifugare la 800-1600 x g timp de 20 de minute la temperatura camerei, apoi se transfera intr-o eprubeta de polipropilen (sunt necesari min. 2mL de plasma)4

Stabilitate proba – plasma separata poate fi pastrata timp de 72 de ore la temperatura camerei, 7 zile la 2-8°C sau cel putin 6 saptamani congelata la  -80°C. Probele pot fi congelate/decongelate de maximum cinci ori fara pierderea ARN-ului HCV6.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Real-time PCR (TaqMan): reactie de polimerizare in lant cu detectie in timp real a produsului PCR  acumulat, prin masurarea fluorescentei emise.

Mentiune: procesarea probelor se face automat6.

Valori de referinta – ARN-HCV nedetectabil; limita de detectie a metodei in domeniul de linearitate este de 45 UI/mL; sensibilitatea analitica: 15 UI/mL. Un rezultat «nedetectabil» semnifica faptul ca este vorba fie de o viremie foarte scazuta (sub limita de cuantificare), fie de o viremie absenta6.

Interpretarea rezultatelor

Obtinerea unui rezultat pozitiv indica prezenta unei infectii active.
Interferonul pegylat este indicat pentru tratamentul hepatitei cronice tip C la pacientii adulti cu ARN-VHC pozitiv, precum si la pacientii cu  ciroza hepatica compensata postinfectie virala C. La pacientii cu hepatita cronica tip C, modul optim de folosire a interferonului pegylat este in asociere cu ribavirina2;3.

Tinta tratamentului antiviral este raspunsul virusologic sustinut („sustained virusological response”, SVR) definit ca ARN-HCV nedetectabil la 6 luni dupa incheierea tratamentului.

Raspunsul la tratamentul antiviral este influentat de numerosi factori, fie virologici (genotipul HVC, nivelul viremiei bazale), fie care tin de gazda (rasa, severitatea afectiunii hepatice, rezistenta la insulina). Alaturi de acestia exista si factori corectabili, care au aparut in cursul terapiei initiale dar asupra carora se poate interveni la a doua incercare de tratment (reducerile mari de doze sau chiar intreruperea tratamentului ca urmare a unor reactii adverse hematologice sau a depresiei; complianta redusa)4.

In functie de momentul la care s-a produs clearance-ul viral, raspunsul virusologic poate fi incadrat in una din urmatoarele categorii:
– raspuns virusologic rapid („rapid virusological response”, RVR): obtinerea unui ARN-HCV nedetectabil la 4 saptamani de la initierea terapiei; pacientii sunt considerati “rapid-responders”;
– raspuns virusologic precoce („early virusological response”, EVR) complet: definit printr-o viremie nedetectabila la 12 saptamani de la initierea terapiei; pacientii sunt considerati “standard-responders”;
– raspuns virusologic lent („slow virusological response”) sau raspuns virusologic precoce partial: definit printr-o scadere a viremiei cu ≥2 log10 fata de nivelul de baza la 12 saptamani de la inceputul tratamentului si obtinerea unui ARN HCV nedetectabil in saptamana 24; pacientii sunt considerati “slow-responders”3;4.

Pe de alta parte, exista urmatoarele categorii asociate cu esecul terapiei antivirale:
– lipsa de raspuns virusologic (“non-response”): definit printr-o scadere a viremiei cu <2 log10 fata de nivelul de baza la 12 saptamani de la inceputul tratamentului; in cadrul acestei categorii mai exista un grup de pacienti, considerati ca fiind cei mai refractari la tratamentul antiviral, la care se constata in orice moment o scadere a viremiei <0.5 log10 fata de nivelul de baza (“null-response”); pacientii sunt considerati “non-responders” si se intrerupe tratmentul antiviral in saptamana 12;
– raspuns virusologic partial: definit printr-o scadere a viremiei cu ≥2 log10 fata de nivelul de baza la 12 saptamani de la inceputul tratamentului, insa cu un ARN HCV detectabil in saptamana 24; la acesti pacienti se intrerupe de tratamentul antiviral in saptamana 24;
– reaparitia viremiei („breakthrough”): ARN HCV detectabil in cursul tratamentului, dupa un raspuns virusologic initial;
– recadere („relapse”): ARN-HCV detectabil dupa sfarsitul terapiei la pacienti care au niveluri nedetectabile  sustinute ale viremiei in cursul tratamentului4.

Durata tratamentului combinat este in functie de genotipul viral. Conform programelor standard de terapie antivirala, pacientii infectati cu HCV genotip 1 sau genotip 4, indiferent de nivelul viremiei de baza, trebuie sa primeasca tratament timp de 48 saptamani. Studiile clinice multinationale au aratat ca la pacientii infectati cu genotipurile 2 sau 3 durata tratamentului combinat poate fi redusa la 24 saptamani, fara compromiterea eficientei (rata raspunsului virusologic sustinut este de 84%)5.

Date recente insa (studiul INDIV-2) indica posibilitatea instituirii unei terapii individualizate, ghidata de raspunsul virusologic, la pacientii cu genotip 1/4, astfel:
-durata tratamentului va fi de 24 saptamani la pacientii “rapid-responders”, cu viremie bazala scazuta (<600 000 – 800 000 UI);
-in cazul pacientilor “standard-responders” durata tratamentului va fi de 48 saptamani;
-pacientii “slow-responders” pot beneficia de prelungirea tratamentului la 72 saptamani.

Comparativ cu lotul martor care a primit tratamentul standard de 48 saptamani, rata SVR in cazul terapiei individualizate a fost de 55%, versus 48%3.

In ceea ce priveste pacientii la care primul program de terapie a esuat, retratarea va fi luata in considerare in functie de categoriile mai sus mentionate4.

Limite si interferente

Heparina inhiba PCR-ul, de aceea aceasta nu trebuie folosita ca anticoagulant6.