Cultura exsudat faringian (cu antibiograma dupa caz)

Informatii generale

Tractul respirator superior cuprinde fosele nazale, nazofaringele (cu cavitatile conecte: sinusurile paranazale si urechea medie), orofaringele si laringofaringele. Datorita lipsei barierelor anatomice distincte intre segmentele cailor respiratorii superioare, infectia se poate propaga prin continuitate, cu frecvente complicatii prin afectarea urechii medii, a laringelui si chiar a cailor respiratorii inferioare^1;2;6.

Faringitele si tonsilitele sunt cele mai frecvente afectiuni ale tractului respirator superior pentru care pacientul se adreseaza medicului si implicit laboratorului.

In diagnosticul microbiologic, laboratorul trebuie sa aiba in vedere flora bacteriana care exista in mod normal in anumite situsuri anatomice. Aceasta flora normala, care se afla intr-o relatie de simbioza cu gazda, joaca un rol important in protectia acesteia fata de microorganismele patogene, putand preveni proliferarea si invazia acestora prin diferite mecanisme¹.

Etajul supraglotic al tractului respirator gazduieste o flora bacteriana ce cuprinde peste 200 specii repartizate la nivelul crevaselor gingivale, placii dentare, mucoasei jugale si linguale, oro-faringelui, criptelor amigdaliene si nazofaringelui, bacteriile anaerobe dominandu-le pe cele aerobe in proportie de 5-10:1².

Etiologia faringitelor

Infectiile virale 

• Aproximativ 70% din faringite sunt de etiologie virala: rhinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale, Coxsackie A, virusul Epstein-Barr care determina mononucleoza infectioasa caracterizata prin angina severa, frecvent ulcerata, adenita cervicala si semne de afectare sistemica^1;2;6.

• Au evolutie auto-limitanta dar, prin lezarea epiteliului respirator si obturarea congestiva a orificiilor sinuzale sau a trompei lui Eustachio, favorizeaza suprainfectia cu bacterii din microbiota indigena.

Infectiile bacteriene

• Cel mai frecvent implicat este Streptococcus pyogenes (Streptococ β hemolitic grup A, PYR pozitiv). Streptococcus pyogenes  este unul dintre patogenii umani importanti, singurul rezervor cunoscut in natura fiind reprezentat de pielea si mucoasele umane; imprima gravitate faringitelor prin complicatiile infectioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, abces amigdalian, flegmon amigdalian, celulita difuza a planseului bucal – angina Ludwig) si post infectioase (reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta, cardita reumatismala).

Prezenta antigenelor Lancefield de grup A nu este specifica pentru Streptococcus pyogenes, acestea putand fi prezente si in cadrul grupului anginosus, din care fac parte Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus si Streptococcus intermedius. Testul PYR diferentiaza Streptococcus pyogenes care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene de grupul anginosus care face parte din microbiota faringiana normala^1;4;5.

 Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de Streptococcus pyogenes se insotesc de scarlatina^1;2.

• Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la copiii peste 5 ani si adultii tineri, putand deveni o infectie grava prin afectarea tesuturilor adiacente, ca si prin erodarea arterei carotide. Organismele implicate sunt in principal: Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, anaerobii (e.g. Fusobacterium spp.si Bacteroides)^1;2.

• Streptococii β hemolitici grup C si G pot determina faringite a caror evolutie poate fi grava.

• Arcanobacterium haemolyticum – poate cauza, mai frecvent la adultii tineri, faringita si abces periamigdalian. Faringitele, asemanatoare celor streptococice, se insotesc de eruptie scarlatiniforma si/sau adenita cervicala la circa 50% din pacienti. Intrucat face parte din flora comensala, doar cresterea predominanta in placa de izolare are semnificatie clinica^2;5.

• Chlamydia pneumoniae – cauza frecventa a faringitelor².

• Mycoplasma pneumoniae – determina pana la 10% din faringitele scolarilor².

• Neisseria gonorrhoeae – faringita gonococica apare dupa raporturi sexuale aberante si evolueaza benign. Investigatia de laborator se face doar la cerere expresa. Microscopia nu are valoare datorita numeroaselor neisserii nepretentioase din microbiota orofaringiana².

• Corynebacterium diphteriae – determina faringita sau angina pseudomembranoasa grava, insotita de toxemie. Complicatiile cele mai de temut sunt cele ce implica sistemul nervos central (orbire, coma).

• Asocierea fuso-spirochetozica – infectie mixta cu bacterii anaerobe (Fusobacterium spp) si spirochete, determina stomatita si angina Vincent. Infectia, relativ rara astazi, se caracterizeaza prin leziuni ulcero-necrotice care pot fi acoperite de false membrane. Afecteaza mai frecvent adultii decat copiii, in special pe cei cu igiena orala deficitara si deficite locale sau sistemice ale apararii antiinfectioase^1;2.

• Haemophilus influenzae (doar serotipul b are implicatii in patologie), Streptococcus pneumoniae si Staphylococcus aureus sunt microorganisme care, desi frecvent izolate din exsudatul faringian si secretia nazala, nu au fost confirmate ca fiind implicate in etiologia faringitelor. Statusul de purtator pentru unul dintre aceste microorganisme, ca si pentru Neisseria meningitidis poate avea semnificatie clinica pentru anumiti pacienti sau contactii lor^1;2.

• Cresterea predominanta si in cantitate mare in cultura a bacililor Gram negativ, a pseudomonadelor si a levurilor (Candida albicans – levura din microbiota orofaringiana) poate avea semnificatie clinica la nou nascuti, in cazul prematurilor, a pacientilor spitalizati pentru boli grave, imunodeprimati sau a celor ce au urmat tratament antimicrobian care a indus disbioze importante². De aici importanta stabilirii unei bune comunicari intre medicul clinician si medicul de laborator in vederea cunoasterii contextului clinic al pacientului.

Un caz particular de infectie faringiana apare la copiii cu fibroza chistica, afectiune ce trebuie mentionata in cererea trimisa laboratorului de catre medicul clinician. Unul din produsele patologice acceptate in acest caz este exsudatul faringian profund, laboratorul comunicand prezenta in orice cantitate a urmatorilor germeni: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa si Burkholderia cepacia⁴.

Recoltarea si transportul probelor

Exsudatul faringian se preleva inainte sau dupa 4 ore de la toaleta cavitatii bucale sau ingestia de alimente sau lichide.

Tehnica de recoltare

– Se aseaza pacientul pe scaun cu fata spre sursa de lumina, gatul in usoara extensie si ceafa sprijinita de spatar sau perete.

– Se deprima baza limbii cu apasatorul si, in timp ce pacientul pronunta vocala “a”, se sterg ferm cu tamponul amigdalele si peretele posterior al faringelui, insistand asupra zonelor inflamate, ulcerate sau cu depozite purulente; daca exista false membrane, acestea se desprind usor, tamponandu-se mucoasa subiacenta; atat la introducerea cat si la scoaterea tamponului, se evita atingerea bazei limbii si a palatului moale.

– Se introduce tamponul in tubul protector simplu sau prevazut cu mediu de transport (Amies sau Stuart), care se eticheteaza corespunzator.

– Se preleva:

• un tampon simplu fara mediu de transport, din care se va efectua testul rapid pentru detectarea antigenului streptococic de grup A;
• un tampon simplu, de la nivelul zonei ulcerate, din care se vor efectua extemporaneu doua frotiuri pentru examenul microscopic, in vederea diagnosticarii anginei Vincent;
• un tampon prevazut cu mediu de transport pentru efectuarea culturii.

Transportul probelor catre laborator se face in maximum 2 ore de la prelevare. Desi probele prelevate pe tampoane in tuburi ce contin mediu de transport pot fi pastrate pana la 24 ore, este recomandat ca insamantarile pe mediile de cultura sa se faca imediat ce probele ajung la laborator, pentru o mai sigura recuperare a microorganismelor urmarite.

Diagnosticul de laborator si Interpretarea rezultatelor

Diagnosticul de laborator

• Se insamanteaza proba pe agar Columbia cu 5% sange de berbec si, la cerere, cand medicul clinician solicita si flora, pe agar Chocolate.

• Se incubeaza aerob  in atmosfera cu 5% CO₂, 24 h la 37°C, cu prelungire pana la 48 h daca la prima citire a placilor nu se observa coloniile caracteristice germenului urmarit.

• Coloniile caracteristice se repica in vederea obtinerii culturii pure pentru identificare.

Dupa obtinerea unui rezultat pozitiv la latexaglutinare pentru grupul A Lancefield, se efectueaza testul imuncromatografic PYR, care permite diferentierea intre Streptococcus pyogenes (PYR pozitiv) si ceilalti streptococi beta hemolitici (PYR negativ)³.

• Metoda directa, rapida pentru detectarea antigenului Streptococ betahemolitic de grup A este latexaglutinarea, cu o sensibilitate ce variaza intre 80-95% si o specificitate de 98%. Obtinerea unui rezultat pozitiv permite initierea prompta a  terapiei; un rezultat negativ impune, insa, efectuarea culturii.

• Examenul microscopic colorat Gram din probele de exsudat faringian nu este recomandat deoarece nu se poate face o diferentiere intre patogenii suspectati si flora normala de la acest nivel. Exceptie fac urmatoarele situatii:

• corelarea rezultatelor microscopiei cu izolarea predominanta si in cantitate mare in cultura a unei specii de Candida (albicans sau tropicalis)²;
• diagnosticul anginei fuso-spirochetozice – examinarea microscopica a frotiului colorat Gram, urmarind prezenta bacililor Gram negativi fusiformi si a spirochetelor, in contextul unei reactii inflamatorii^1;2;
• diagnosticul anginei difterice – frotiu efectuat extemporaneu ce trebuie trimis la laborator impreuna cu tampoanele si biletul de trimitere care are  obligatoriu notata suspiciunea clinica.

Criterii pentru efectuarea antibiogramei

Intrucat Streptococul β hemolitic si-a pastrat sensibilitatea naturala la Penicilina, antibiograma se efectueaza doar la cererea medicului sau in cazul  alergiei la Penicilina.

Daca in cultura Streptococul β hemolitic se asociaza cu Staphylococcus aureus, se va mentiona in buletinul de rezultate aceasta asociere, iar tratamentul pentru Streptococ nu se va efectua cu Penicilina, deoarece majoritatea tulpinilor de Stafilococ sunt secretoare de penicilinaza³.

Interpretarea rezultatelor

Uzual, in laboratoarele Synevo se comunica:

–Streptococi  β hemolitici;

–Staphylococcus aureus doar in asociere cu un Streptococ β hemolitic;

–Arcanobacterium haemolyticum;

–Neisseria gonorrhoeae³.