Dublu test (screening prenatal trim.I)

Informatii generale

In ultimii 30 ani numeroase cercetari s-au concentrat pe dezvoltarea unor investigatii neinvazive care sa evalueze riscul unei femei gravide de a da nastere unui copil cu anomalii. Riscul de sindrom Down a fost cel mai mult studiat; initial screening-ul prenatal a fost recomandat numai in cazul unei varste materne ≥35 ani, insa in ultimii ani specialistii in medicina materno-fetala sustin faptul ca aceasta optiune de screening trebuie oferita, printr-o informare corecta, tuturor femeilor gravide.

Screening-ul prenatal in trimestrul II de sarcina se bazeaza pe faptul ca in aceasta perioada se pot efectua cele mai sigure investigatii invazive (amniocenteza). Totusi exista un beneficiu mai mare, atat pentru medici cat si pentru paciente, daca se pot obtine informatii despre sanatatea produsului de conceptie cat mai devreme in sarcina. Depistarea unor markeri serici ce pot fi determinati in primul trimestru si care au utilitate in estimarea riscului de aberatii cromozomiale ale fatului a condus la dezvoltarea investigatiei denumite dublu test1;3.

Dublul test include:
-determinarea markerilor serici PAPP-A si free beta-HCG;
-calculul MoM (multiplu de mediana) pentru fiecare marker (se imparte valoarea obtinuta la mediana corespunzatoare varstei gestationale);
-corectarea MoM in functie de covariabilele materne;
-riscul biochimic de sindrom Down la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);
-riscul de trisomie 18 la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);
-riscul de trisomie 13 la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);
-calculul MoM pentru translucenta nucala (in cazul in care medicul trimitator furnizeaza laboratorului marimea translucentei nucale si lungimea cranio-caudala – CRL, estimate ecografic);
-vizualizarea sau non-vizualizarea osului nazal la examenul ecografic este de asemenea inclusa in algoritmul de calcul de risc prenatal;
-riscul combinat de sindrom Down  (risc biochimic + parametri ecografici);
-risc pentru alte aneuploidii fetale (sindrom Turner, triploidie) in cazul in care medicul trimitator/pacienta informeaza laboratorul despre existenta unei sarcini anterioare cu un anumit tip de anomalie cromozomiala;
-calcularea MoM corectata pentru fiecare parametru seric si a riscurilor de aneuploidii fetale la nastere este efectuata de programul LifeCycle versiunea 3.05.

Markerii serici

PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o glicoproteina derivata din placenta. In timpul sarcinii este produsa in cantitate mare de catre trofoblast si eliberata in circulatia materna. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odata cu varsta gestationala, cel mai pregnant in ultima parte a sarcinii. Studii recente au demonstrat ca scaderea concentratiei PAPP-A in cursul sarcinii este asociata cu anomalii cromozomiale ale fatului: trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner, triploidie de origine paterna (scadere usoara), triploidie de origine materna (scadere marcata).

Free beta-HCG – subunitatea beta libera a HCG – este considerat a fi un marker mai relevant decat molecula de HCG intact in trimestrul I de sarcina. In sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free beta-HCG sunt >2 MoM. Valorile sunt de asemenea mult crescute in triploidia de origine paterna. In sindromul Turner nivelul de free beta-HCG este normal. In prezenta trisomiei 18 sau 13 precum si a triploidiei de origine materna concentratiile de free beta-HCG sunt considerabil scazute.

Pentru a obtine o standardizare atat pentru varsta gestationala cat si pentru diferentele sistematice intre populatii, laboratoare si metode de lucru, valorile obtinute la markerii serici vor fi exprimate ca MoMs (multipli de mediana). MoM pentru un marker se obtine prin impartirea valorii masurate la mediana corespunzatoare varstei gestationale la care s-a efectuat determinarea, mediana ce este specifica populatiei din care face parte persoana testata si metodei de lucru utilizata in laborator4;5.

Estimarea varstei gestationale

Este efectuata de catre programul LifeCycle pe baza valorii CRL si este exprimata in saptamani + zile; data ultimei menstruatii este introdusa de asemenea in program, insa in cazul unei discrepante intre varsta gestationala  calculata pe baza CRL si cea determinata pe baza ultimei menstruatii (ca urmare a unui ciclu menstrual neregulat) este luata in considerare cea stabilita pe baza masuratorii ecografice5.

Datele materne

Varsta materna

Riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21) creste odata cu varsta mamei. Riscul initial („prior risk”) pentru o anomalie fetala se refera la prevalenta la nastere a defectului respectiv, specifica unei anumite varste materne; riscul este calculat pe baza unei formule ce ia in considerare prevalentele specifice varstei in diferite populatii. De mentionat ca riscul de sindrom Turner si triploidie nu se modifica odata cu varsta mamei.

Sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale
Riscul pentru trisomii al unei femei care a avut in antecedente un fat sau un copil cu trisomie este mai mare decat riscul de varsta.

Daca anomalia detectata la o sarcina anterioara a aparut de novo (ca urmare a unei non-disjunctii meiotice), riscul de varsta este ajustat cu un factor aditiv configurabil. Pentru sindromul Down factorul este pre-configurat in programul LifeCycle si este derivat din meta-analiza unor date combinate provenite de la 3983 sarcini, dintre care 28 au fost asociate cu sindrom Down (Cuckle, Arbuzova 2001).

Riscul este mult mai mare in cazul in care anomalia fetala a fost mostenita; deoarece riscul este strans corelat cu modul de transmitere, programul LifeCycle nu poate furniza o estimare a riscului in acest caz4;5.

Covariabile materne

Fiecare MoM va fi corectat pentru fiecare din covariabilele prezentate mai jos, atunci cand sunt furnizate informatii despre acestea. Valoarea MoM va fi impartita la un factor egal cu mediana MoM pentru sarcinile neafectate asociata cu covariabila respectiva. Aceste ajustari presupun ca efectul covariabilei asupra nivelului marker-ului nu este diferit in sarcinile afectate comparativ cu cele neafectate.

Greutatea materna

Concentratia markerilor serici este influentata de greutatea materna. Femeile cu greutate mai mare au un volum sanguin crescut, care dilueaza concentratia analitilor. Greutatea materna este folosita pentru a ajusta matematic concentratia markerilor la diferentele in volumul sanguin.

Presupunerea ca variatia MoM cu greutatea este proportional similara atat in sarcinile afectate cat si in cele neafectate este sustinuta de un studiu efectuat de Wald si Cuckle (1987) care a inclus 51 sarcini cu sindrom Down si 3000 sarcini normale.

Valoarea MoM pentru o greutate data deriva printr-o analiza de regresie a femeilor care se prezinta pentru invetigatii de rutina.

Factorul de corectie este specific unei anumite populatii deoarece depinde de distributia greutatii intr-o populatie.

Diabetul zaharat insulino-dependent

Influenteaza valorile markerilor serici, de aceea programul face o ajustare corespunzatoare a MoM.
 

Fumatul

Influenteaza concentratia markerilor serici (cel mai mult reduce nivelul PAPP-A) si poate afecta performanta screening-ului. Din acest motiv, programul ajusteaza MoM in functie de statusul fumatoare/nefumatoare.

Originea etnica (rasa)

Exista variatii ale medianelor pentru  unul sau mai multi markeri serici in functie de grupul etnic la care apartine mama, de aceea programul va tine cont de aceasta informatie.

Reproducerea asistata

Studiile au aratat ca nivelul markerilor serici este modificat in sarcinile obtinute prin reproducere asistata. Din acest motiv este necesar ca medicul trimitator sa furnizeze date cu privire la procedura aplicata: fertilizare in vitro (IVF), transferul intrafalopian al zigotului (ZIFT), transferul intrafalopian al gametului (GIFT), injectarea intracitoplasmatica a spermatozoizilor (ICSI) etc. De asemenea va fi precizata data extractiei si data transferului ovulului5.

Riscul final („posterior risk”) este estimat de catre programul LifeCycle din riscul initial si valorile markerilor serici pe baza unui model gaussian standard sau a unui model log gaussian. Astfel, pentru fiecare marker (exprimat ca MoM) se va stabili daca distributia in sarcinile afectate si cele neafectate este de tip gaussian sau log-gaussian. Pentru un singur marker, metoda este echivalenta multiplicarii riscului initial cu raportul de probabilitate pentru acel marker (calculat prin impartirea procentului de feti cu anomalii cromozomiale la procentul de feti normali, avand acea valoare a markerului: „likelihood ratio”). Pentru mai mult de un marker distributiile sunt multidimensionale si includ corelatii intre fiecare pereche de markeri. Metoda este echivalenta multiplicarii riscului initial cu raportul global de probabilitate derivat din distributiile multidimensionale4;5.

Parametrii ecografici

Translucenta nucala (NT) este definita ca grosimea maxima a spatiului subcutanat creat in mod normal in zona cervicala a fatului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid, in saptamanile 11-14 de sarcina. In mod obisnuit, marimea translucentei nucale estimata ecografic in plan sagital, variaza intre 0.5 si 2 mm. Ca si in cazul celorlalti markeri, o translucenta nucala crescuta nu reprezinta in sine o anomalie fetala, aceasta modificare putand sa apara si in sarcinile normale. Totusi s-a constatat ca prezenta aneuploidiilor fetale se asociaza cu o translucenta nucala in medie crescuta fata de sarcinile normale.

Astfel, studiile efectuate au aratat ca rata de detectie a sindromului Down bazata pe varsta materna si masurarea translucentei nucale este de 72-77%; aproximativ 1:20 femei prezinta o translucenta nucala crescuta si necesita investigatii ulterioare. S-a raportat o asociere a translucentei nucale crescute si cu alte aneuploidii fetale, cum ar fi trisomia 18, trisomia 13, sindromul

Turner, triploidia, precum si cu alte anomalii genetice, in special defectele cardiace congenitale. Pentru masurarea cu acuratete a translucentei nucale a fost stabilita o tehnica standardizata impreuna cu programe de training si audituri pentru asigurarea calitatii; specialistii in ecografie trebuie sa fie familiarizati cu aceste date pentru obtinerea unor masuratori corecte. Varsta gestationala optima pentru masurarea NT este 11 saptamani-13 saptamani +6 zile (corespunzatoare unor valori CRL cuprinse intre 45 si 84 mm)1;4.

Deoarece NT fetala creste odata cu CRL, este esential sa se ia in considerare varsta gestationala pentru a stabili daca valoarea NT este crescuta. In screening-ul defectelor fetale, riscurile individuale specifice sunt calculate prin multiplicarea riscului matern initial cu un factor care depinde de abaterea NT masurate (in mm) fata de mediana normala pentru acelasi CRL4;5.

Determinarea PAPP-A impreuna cu free beta-HCG in trimestrul I de sarcina (saptamanile 10-13+6 zile de sarcina) detecteaza sindromul Down in aproximativ 63% din cazuri. Daca la cei 2 parametri se adauga marimea translucentei nucale (masurata ecografic intr-un centru specializat), rata de detectie a sindromului Down poate atinge 86% (rata de rezultate fals pozitive fiind de 5%). Astfel, aceasta evaluare combinata – biochimica si ecografica – devine mai eficienta decat screening-ul de trimestru II (triplu test). Pentru celelalte aneuploidii fetale rata de detectie prin screening-ul combinat este de aproximativ 90%, la o rata de rezultate fals-pozitive de 1%1;3;4.

Osul nazal

Osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic in intervalul 11-13+6 saptamani de sarcina. Mai multe studii au demonstrat ca lipsa de vizualizare a osului nazal in aceasta perioada se asociaza cu un risc crescut de sindrom Down si de alte aneuploidii. Intr-un studiu care a inclus 15822 fetusi, al caror profil a fost examinat cu succes in 97.4% din cazuri, 1.4% din fetii normali au prezentat absenta osului nazal, in timp ce aceasta modificare a fost constatata la 69% dintre fetii cu sindrom Down. La fetii cu trisomie 18 osul nazal este absent in aproximativ 50% din cazuri, iar la cei cu trisomie 13 in ~ 30% din cazuri. Evaluarea osului nazal a fost inclusa in unele algoritme de screening in primul trimestru de sarcina, insa este esential ca aceasta sa fie efectuata de catre specialisti in ecografie cu experienta. Atunci cand acest parametru se adauga la screening-ul combinat rata de detectie a sindromului Down este de peste 95%, la o rata de rezultate fals-pozitive de 5%3;4.

Sarcina multipla

Poate rezulta prin doua mecanisme:
-fertilizarea a mai mult de un ovocit: sarcini polizigote, cu feti diferiti din punct de vedere genetic;
-divizarea unei singure mase embrionice cu formarea de doi sau mai multi fetusi identici din punct de vedere genetic: sarcini monozigote.

In toate sarcinile polizigote fiecare embrion isi dezvolta propriul amnios, corion si placenta; in sarcinile monozigote splitarea embrionului in primele 3 zile de la fertilizare da nastere la o sarcina diamniotica dicorionica, in zilele 3-9 rezulta o sarcina diamniotica monocorionica, in zilele 9-12 se va forma o sarcina monoamniotica monocorionica, iar dupa 12 zile divizarea embrionului va genera siamezi.

Screening-ul aneuploidiilor fetale in sarcinile multiple continua sa reprezinte o provocare datorita datelor limitate si utilizarii in principal a modelelor matematice. Screening-ul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat in sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un fat normal poate masca rezultatele anormale la un fat afectat; din acest motiv screening-ul nu poate fi aplicat la sarcini cu mai mult de doi feti.

In sarcinile dizigote riscul initial al mamei (legat de varsta) de anomalii fetale pentru fiecare geaman este acelasi ca pentru sarcina unica; din acest motiv riscul ca cel putin unul din feti sa prezinte o aneuploidie este dublu comparativ cu sarcina monofetala. Avand in vedere ca rata de dizigoti creste odata cu varsta materna, proportia de sarcini gemelare cu anomalii fetale este mai mare decat in sarcinile unice.

In sarcinile monozigote riscul de anomalii cromozomiale este acelasi ca in sarcinile monofetale; in marea majoritate a cazurilor ambii feti sunt afectati.

Deoarece proportia relativa de gemeni dizigoti comparativ cu cei monozigoti in populatia caucaziana este de aproximativ 2:1, prevalenta anomaliilor cromozomiale ce afecteaza cel putin un fat este de 1.6 ori mai mare decat cea corespunzatoare sarcinilor unice.

In cazul sarcinilor duble este important sa se faca distinctia ecografica intre sarcinile monocorionice (monoamniotice sau diamniotice) si dicorionice. Pe baza corionicitatii se pot face estimari mai precise in legatura cu posibila afectare a unuia sau ambilor feti. Astfel, in cazul sarcinilor monocorionice ambii feti vor fi afectati, iar riscul este similar celui din sarcinile unice. Daca sarcina este dicorionica, riscul discordantei pentru o anomalie cromozomiala este aproape dublu comparativ cu sarcina unica, in timp ce riscul ca ambii feti sa fie afectati poate fi derivat din ridicarea la patrat a riscului pentru sarcina unica. De exemplu, o femeie de 40 ani are un risc initial de 1:100 de a prezenta o sarcina cu sindrom Down; in cazul unei sarcini gemelare dizigote riscul ca unul din feti sa fie afectat este de 1:50 (1:100 + 1:100), in timp ce riscul ca ambii feti sa fie afectati este de 1:10000 (1:100 x 1:100). In realitate, aceasta este o simplificare, deoarece, spre deosebire de sarcinile monocorionice care sunt intotdeauna monozigote, sarcinile dicorionice sunt dizigote in numai 90% din cazuri.

In sarcinile cu doi gemeni, valorile mediane pentru markerii serici materni sunt aproape duble comparativ cu sarcinile monofetale.

Daca in evaluarea riscului se utilizeaza numai translucenta nucala, rata de detectie a sindromului Down in sarcinile dicorionice este similara celei din sarcinile unice (~75% la o rata de rezultate fals pozitive de 5% per fat sau de 10% per sarcina); riscurile individuale pentru trisomia 21 sunt calculate separat pentru fiecare fat pe baza NT si a varstei materne. Un avantaj important al screening-ului pe baza NT in sarcinile dicorionice este acela ca, in cazul unei discordante pentru o anomalie cromozomiala, examenul ecografic permite identificarea corecta a fatului afectat. In cazul sarcinilor monocorionice rata rezultatelor fals pozitive la screening-ul prin NT este mai mare decat in sarcinile dicorionice – 8 % per fat sau 14% per sarcina; riscul de trisomie 21 este calculat pentru fiecare fat pe baza NT si a varstei materne, dupa care riscul mediu intre cei doi feti este considerat ca fiind riscul global asociat cu sarcina respectiva4;5.

Screening-ul combinat (markeri serici si NT) al sarcinilor gemelare poate identifica 85-90% din cazurile de trisomie 21 la o rata de rezultate fals pozitive dubla fata de sarcina unica (10%). Corionicitatea nu este asociata cu diferente semnificative ale valorilor markerilor serici in primul trimestru de sarcina3;4.

Un studiu retrospectiv care a inclus sarcini duble a aratat ca adaugarea evaluarii osului nazal la screening-ul combinat de prim trimestru creste rata de detectie a sindromului Down la 87-89%3.

Programul LifeCycle nu considera sarcina dubla ca pe  o covariabila pentru care este necesar sa se faca o corectie a MoMs.

Deoarece toate studiile publicate indica faptul ca deviatiile standard si coeficientii de corelare in sarcinile duble, asociate sau nu cu anomalii fetale, sunt aceleasi ca pentru sarcinile monofetale programul utilizeaza acesti parametrii pentru sarcinile unice in calculul de risc pentru sarcinile gemelare5.

In cazul sarcinilor cu mai mult de doi feti numai masurarea translucentei nucale poate fi utilizata pentru estimarea riscului de aneuploidii fetale3.

Screening-ul efectuat in primul trimestru de sarcina ofera posibilitatea unei evaluari precoce si, in cazul unor rezultate pozitive, optiunea unui diagnostic precoce printr-un examen citogenetic efectuat din vilozitatile coriale1.

Intr-un studiu multicentric efectuat in SUA care a inclus un numar foarte mare de femei gravide si care a comparat screening-ul de prim trimestru cu cel de al doilea trimestru (studiul FASTER – First-and Second-Trimester Evaluation of Risk), s-a constat ca in trimestrul I rata de detectie a sindromului Down este putin mai mare in comparatie cu trimestrul II (83%, versus 81%). In Marea Britanie au fost raportate rezultate similare in urma studiului SURUSS (Serum, Urine and Ultrasound Screening Study).

Rate de detectie mai mari au fost obtinute la femeile ≥35 ani, dar cu mai multe rezultate fals-pozitive la testele screening3. Studiul FASTER a aratat de asemenea ca pe baza screening-ului combinat din primul trimestru de sarcina pot fi identificate 78% din sarcinile complicate cu trisomie 18, 13, sindrom Turner sau triploidie, in comparatie cu o rata de detectie de 69% obtinuta pe baza screening-ului de trimestru II, la o rata de rezultate fals-pozitive de 6% si, respectiv, 8.9%2.

Pe langa dublu si triplu test, mai exista o metoda de screening prenatal denumita test integrat, care combina informatiile furnizate de markerii serici efectuati in primul si in al doilea trimestru de sarcina. Odata ce toate masuratorile devin disponibile in trimestrul II, programul LifeCycle va calcula un singur risc3;5. Cu aceasta metoda rata de detectie a sindromului Down poate creste la 94-96% (conform studiilor FASTER si SURUSS), ratele variind in functie de varsta gestationala, cu o rata de 2% rezultate fals pozitive3. Pentru trisomia 18 se  preconizeaza o rata de detectie de 90% cu ajutorului testului integrat, la o rata de numai 0.1% rezultate fals pozitive1. Screening-ul independent efectuat atat in primul cat si in cel de-al doilea trimestru este descurajat, deoarece rata rezultatelor fals-pozitive este inacceptabil de mare3.

Recoltarea

Pregatire pacienta – à jeun (pe nemancate) sau postprandial; pacientele/medicii trimitatori vor completa obligatoriu fisa de calcul de risc prenatal (ce include date clinice materne si date ecografice: lungimea cranio-caudala, marimea translucentei nucale, prezenta/absenta osului nazal). Inaintea efectuarii testului pacientele trebuie sa fie obligatoriu informate asupra investigatiei dublu test, precum si asupra riscului de rezultate fals-pozitive si fals-negative5.

Specimen recoltat – sange venos5.

Recipient de recoltare  – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator5.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat5.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare5.

Volum proba – minim 2 mL ser5.

Stabilitate proba – serul separat este stabil:
– pentru PAPP-A: 24 ore la 2-8°C; 2 luni la -20°C;
– pentru free beta-HCG: 6 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; nu decongelati/recongelati5.

MEtoda si interpretarea rezultatelor

• pentru markerii serici: metoda imunofluorimetrica (time-resolved fluoroimmunoassay); pentru marcare este utilizat europiu cu proprietati unice de fluorescenta;

• pentru calcul de risc: programul Wallac LifeCycle^TM (Perkin Elmer) in asociere cu Elipse Screening Engine⁵.

Valori de referinta

Sunt utilizate urmatoarele  cut-off-uri pentru definirea unui screening normal:

Pentru celelalte aneuploidii este utilizat un cut-off de 1/100².

Interpretarea rezultatelor

Risc scazut: valoarea riscului calculat este sub cut-off-urile stabilite. Obtinerea unui risc scazut nu ofera garantia absentei sindromului Down, trisomiei 18 sau 13.

Risc crescut: valoarea riscului calculat depaseste cut-off-urile stabilite. Obtinerea unui risc crescut nu stabileste diagnosticul de trisomie 21, 18 sau 13, ci impune necesitatea efectuarii unor investigatii suplimentare^4;5.

Limite si interferente

Dublul test nu reprezinta o metoda de diagnostic. In cazul obtinerii unui risc crescut de anomalii fetale la nastere, medicul obstetrician va hotari oportunitatea efectuarii de investigatii suplimentare, inclusiv teste diagnostice  cum ar fi analiza citogenetica prin prelevarea de vilozitati coriale (trimestrul I) sau amniocenteza (trimestrul II).
Riscurile calculate depind de acuratetea informatiilor furnizate de pacienta/medic trimitator5.