Examen microscopic sputa

Informatii generale

Infectiile tractului respirator inferior sunt determinate de virusuri, bacterii si mai rar de fungi sau protozoare. Majoritatea acestor infectii apar pe cale aerogena si numai o proportie redusa din cele bacteriene sunt hematogene – metastaze septice pulmonare in cursul septicopioemiilor2.

Aparitia unei infectii depinde atat de abilitatea microorganismului implicat de a produce boala, cat si de capacitatea gazdei de a preveni infectia.

Mecanismele nespecifice care protejeaza tractul respirator sunt: perii nazali din pasajele convolute, mucoasa care captuseste narinele (prin secretia de IgA), cilii si mucoasa care captuseste traheea, reflexele de tuse si stranut1;6.

In afara de acestea, flora normala a rinofaringelui ajuta la prevenirea colonizarii acestei regiuni cu alti germeni. Microorganisme saprofite, nepatogene pot determina suprainfectii bacteriene dupa viroze, in cazul persoanelor imunodeprimate sau in caz de lezari ale epiteliului respirator (la fumatori). Aspirarea, chiar si a unei mici cantitati de material orofaringian la nivel bronsic (zona practic sterila), de cele mai multe ori in timpul somnului, joaca un rol important in patogenia pneumoniei1.

Sputa reprezinta secretiile traheobronsice expectorate in cursul unui acces de tuse si contine prin contaminare secundara si secretiile din cavitatea bucofaringiana si nazala2;3.

Acumularea de secretii bronsice si expectoratia nu sunt apanajul exclusiv al infectiilor bronhopulmonare, fiind intalnite si in alte circumstante patologice: afectiuni alergice ale cailor respiratorii, bronsite cronice.

In boli precum: traheobronsite, pneumonii, bronhopneumonii, examenul sputei reprezinta o metoda importanta de diagnostic etiologic2;5.

Recoltarea si transportul probelor

Prelevarea sputei se face din expectoratia de dimineata, cand pacientul isi face de obicei “toaleta bronhiilor”. In prealabil bolnavul va efectua o gargara cu ser fiziologic steril7 sau cu apa fiarta si racita daca recoltarea se face la domiciliu. Pacientul trebuie instruit asupra obtinerii sputei propriu-zise si nu a salivei sau a secretiilor  nazale2-4.

Pacientii care nu pot expectora trebuie asistati de cadre medicale (prin folosirea de  aerosoli care induc sputa sau pozitii drenante).

Produsul este prelevat intr-un recipient steril, cu gat larg, prevazut cu capac. In infectiile acute este suficient sa se recolteze un volum de 1-2 ml secretie purulenta.

Specimenul este transportat la laborator imediat pentru a fi examinat in interval de cel mult o ora de la prelevare. Nu exista modalitati optime de conservare a probelor. Refrigerarea la 4ºC previne multiplicarea contaminantilor, conserva unii patogeni, dar scade pana la anulare izolarea altora, de exemplu, Haemophilus influenzae.

Refrigerarea la 4ºC previne multiplicarea contaminantilor, conserva unii patogeni, dar scade pana la anulare izolarea altora, de exemplu, Haemophilus influenzae.

La tusitorii cronici, pentru diagnosticul infectiilor fungice bronhopulmonare, cantitatea de sputa eliminata trebuie sa fie mai mare: de exemplu, toata sputa de la expectoratia matinala sau cea expectorata in interval de 1-2 ore. La laborator nu se primesc probe colectate in 24 de ore pentru ca multiplicarea microorganismelor saprofite determina rezultate false.

Prelevatele care sunteaza contaminarea oro-faringiana sunt preferate de microbiolog, dar metodele invazive folosite: aspiratia traheala, bronhoscopia cu aspiratie, aspiratia pulmonara transtoracica etc, fac ca numarul acestora sa fie redus.

Produsul patologic primit la laborator este atent examinat macroscopic, deoarece aspectul acestuia este particular in anumite afectiuni:
• sputa mucoasa, aerata – in bronsite acute si astm bronsic;
• sputa mucopurulenta – in traheobronsite cronice, bronhopneumonii;
• sputa purulenta – in abcese pulmonare, bronsiectazii;
• sputa sanghinolenta – in TBC si neoplasme.

Pentru examenul bacteriologic propriu-zis, se pregatesc 3 bai cu aproximativ 20 ml ser fiziologic steril in cutii Petri. Se preleveaza din proba fragmente mucopurulente si se spala succesiv in cele 3 bai2. Manipularea se face cu o ansa cu fir gros.

De pe un fragment mucopurulent din ultima baie de spalare, se absoarbe excesul de lichid pe un dreptunghi de hartie de filtru si se fac 3 frotiuri care se coloreaza:
• Giemsa pentru urmarirea reactiei inflamatorii (PMN);
• Gram pentru urmarirea bacteriilor;
• Ziehl-Neelsen pentru urmarirea bacililor acido-alcoolo- rezistenti4.

Examen microscopic

Examenul microscopic  stabileste calitatea produsului patologic hotarand astfel care vor fi probele supuse insamantarii pe medii de cultura. Pentru acest lucru se examineaza frotiul colorat Gram cu obiectivul de 10x. Raportul celule inflamatorii/celule malpighiene mai mic de 5 indica o proba nesatisfacatoare (nepurulenta, avand contaminare oro-faringiana masiva)2;3.

Probele gasite corespunzatoare vor fi examinate in continuare cu imersie.

Comunicarea asocierii semnificative a unei bacterii cu celulele inflamatorii din sputa orienteaza rapid tratamentul antimicrobian al pacientilor pneumonici. Se iau in considerare numai germenii prezenti intre filamentele de fibrina si cei intraleucocitari; se va acorda putina importanta germenilor care “bureaza” celulele poligonale mari, originare din epiteliul bucal.
In cazul bacterioscopiei prelevatelor necontaminate, pe frotiurile din exsudat pleural, probe biopsice, prezenta bacteriilor este semnificativa in orice cantitate3.

Frotiul colorat Giemsa ofera detalii asupra citologiei sputei, celulele expectorate fiind impartite in celule inflamatorii (PMN, limfocite, macrofage, eozinofile) si celule de exfoliere a epiteliului respirator (celule cilindrice ciliate, celule metaplazice).

Suspiciunea unei anumite etiologii trebuie comunicata laboratorului de catre medicul curant deoarece orienteaza microbiologul asupra alegerii mediilor de cultura3;4.

Cei mai frecventi agenti etiologici ai infectiilor tractului respirator inferior se izoleaza folosind urmatoarele medii de cultura:
-agar Columbia cu 5% sange de berbec – pentru germeni hemolitici;
-agar chocolate – pentru genurile Haemophilus si Neisseria;
-agar Mac Conkey – pentru bacili Gram negativi.

La solicitarea medicului, se efectueaza culturi pe mediul Sabouraud cu Cloramfenicol pentru izolarea fungilor5.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Insamantarea portiunilor purulente spalate se face cu dispersie pentru a permite aprecierea semicantitativa a cresterii. Placile se incubeaza in exicator cu lumanare (mai putin agarul Mac Conkey), la 37º C pana a doua zi cand se examineaza.

Interpretarea culturilor – este considerat agent patogen bacteria izolata predominant si in cantitate mare (++ sau +++), care apartine aceleiasi categorii microscopice cu bacteria asociata semnificativ celulelor inflamatorii pe frotiul Gram din sputa². Rolul etiologic al unor conditionat patogeni izolati in cantitati reduse(+) si pentru care frotiul Gram nu a demonstrat o asociere semnificativa cu celulele inflamatorii este discutabil.

Coloniile implicate in procesul infectios sunt identificate la nivel de specie si este efectuata antibiograma (tratamentul corect si tintit este cel conform antibiogramei).

In tabelul de mai jos, este prezentata clasificarea celor mai frecventi germeni implicati in pneumonii, in functie de varsta pacientilor:¹

Exista numerosi agenti bacterieni care pot cauza pneumonii si nu sunt detectati de rutina in culturile bacteriologice: genul Mycobacterium, Chlamydia, Nocardia, Bordetella, Legionella si Mycoplasma pneumoniae, ele necesitand proceduri speciale pentru detectie¹.

In laboratoarele Synevo nu se fac determinari virusologice si culturi pentru BK din sputa⁵.