Free PSA

Informatii generale

PSA este un component esential al plasmei seminale, avand o greutate moleculara de 33kDa. Este sintetizat in celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul ductal unde atinge concentratii mari. Se pare ca PSA are rol in liza coagulului seminal, fiind implicat astfel in fertilitatea masculina.

In mod obisnuit PSA este prezent in ser in concentratii reduse. In cazurile in care se produce alterarea structurii microscopice a prostatei (cancer, hipertrofie prostatica benigna, prostatita acuta, biopsie prostatica) PSA va difuza in stroma, de unde va ajunge in circulatia generala, pe calea sistemului limfatic si capilar.

In ser PSA formeaza complexe stabile cu α1-antichimotripsina (ACT) si cu α2-macroglobulina. 86% din PSA circulant este reprezentat de complexul PSA-ACT; o mica portiune de PSA este legata de α2-macroglobulina, iar restul constituie PSA nelegat (free-PSA)3.

Antigenul specific prostatei este cel mai important marker in evaluarea cancerului de prostata si are utilitate atat in depistarea cat si in monitorizarea acestei afectiuni.

PSA este aproape in exclusivitate asociat cu afectiunile prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostata, valori crescute fiind intalnite si in alte conditii (adenomul de prostata, prostatita acuta sau cronica).

Recomandarile internationale privind depistarea precoce a cancerului de prostata includ testarea anuala a PSA combinata cu examenul prostatei (tuseu rectal) la barbatii cu varste de peste 50 ani, cu risc moderat. Screening-ul la o varsta mai tanara (40-45 ani) este indicat doar in acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostata (rude de gradul I). Desi PSA reprezinta cel mai bun test de laborator pentru detectia cancerului de prostata, rezultatul obtinut trebuie sa fie interpretat intotdeauna impreuna cu datele clinice furnizate de tuseul rectal. !Interpretarea izolata a valorii PSA poate crea confuzii1;4.

Mai nou ghidurile internationale recomanda ca pacientul sa fie informat de catre clinician despre beneficiile, limitele si riscurile pe care le presupune aceasta testare si sa isi dea acordul privind efectuarea PSA, inainte de a se prezenta la laborator. Medicul nu trebuie sa supraestimeze posibilele beneficii ale depistarii precoce si nici sa subestimeze riscurile asociate cu interventia precoce.

La pacientii cu valori ale PSA cuprinse intre 4 si 10 ng/mL si cu tuseu rectal negativ se recomanda determinarea markerului free-PSA din acelasi ser. S-a dovedit ca efectuarea suplimentara a acestui test reduce numarul de biopsii nenecesare.

PSA detine un rol important si in monitorizarea cancerului de prostata in diverse etape ale acestuia: supraveghere, stabilirea optiunii terapeutice, estimarea prognosticului si evaluarea eficientei tratamentului (chirurgical, hormonal). Dupa prostatectomia radicala PSA trebuie sa scada pana la niveluri nedetectabile; valori persistent crescute de PSA indica prezenta bolii reziduale.

Cresterea nivelului PSA dupa interventia chirurgicala radicala reprezinta un indicator de recidiva a bolii care poate precede alte semne clinice.

Free-PSA nu ofera informatii clinice relevante in monitorizarea cancerului de prostata, de aceea nu se recomanda utilizarea testului in acest scop4.

Recoltarea

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate). Recoltarea probei de sange trebuie efectuata dimineata (deoarece exista mici variatii diurne), inaintea oricarei manevre urologice (inclusiv tuseul rectal) si la cateva saptamani dupa vindecarea unei afectiuni inflamatorii a prostatei (prostatita)1;2.

Specimen recoltat – sange venos2.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator2.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat in maxim 2 ore; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C, la -20°C sau la -70°C2.

Volum proba – minim 0.5 mL ser2.

Cauze de respingere a probei
• specimen hemolizat;
• specimen expus la temperatura ridicata;
• specimen contaminat bacterian2.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 5 zile la  2-8°C; 6 luni la -20°C sau -70°C2.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metoda – imunochimica cu detectie prin electrochemilumiscenta (ECLIA)2.
Valori de referinta
PSA total – sunt dependente de varsta:
<40 ani:    ≤ 1.4 ng/mL;
40-50 ani: ≤  2.0 ng/mL;
50-60 ani: ≤  3.1 ng/mL;
60-70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;
>70 ani:    ≤  4.4 ng/mL.
Free-PSA: se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA total (obligatoriu cele 2 teste se efectueaza din acelasi ser!).
Daca free-PSA eate >19% se poate afirma cu o sensibilitate si o specificitate de 82% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna.
Daca free-PSA eate >23% se poate afirma cu o sensibilitate de 90% si o specificitate de 63% ca este vorba de o hipertrofie prostatica benigna2.
Limita de detectie  – PSA total:  0.03 ng/mL.
                                    –  Free-PSA : 0.01 ng/mL2.

Interperetare rezultatelor

Lipsa de specificitate cat si inabilitatea acestui marker de a determina agresivitatea tumorii reprezinta cele mai semnificative limitari ale testului PSA in detectia cancerului de prostata. Aproximativ 25% din pacientii diagnosticati cu neoplasm de prostata prezinta valori in limitele intervalului de referinta, in timp ce 50% din barbatii cu hipertrofie benigna de prostata prezinta niveluri crescute de PSA5.

Cateva studii mari (Catalona et al, 1994, Crawford et al, 1999) au concluzionat faptul ca valoarea prag de 4 ng/mL pentru PSA este adecvata pentru detectia cancerului de prostata. De asemenea in 4 studii care au avut drept stop screening-ul cancerului de prostata s-a constatat ca valoarea prag de 4 ng/mL are o sensibilitate de 75%-92.3%, specificitate de 63.1%-87% si o valoare predictiva pozitiva de 17%-27.9%. In Europa aceasta valoare prag este utilizata frecvent atat in studiile clinice cat si in practica medicala.

Analiza datelor studiului PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial, Thompson et al, 2004) a evidentiat insa ca riscul cancerului de prostata la barbatii cu valori PSA ≤4 ng/mL este mai mare decat cel estimat anterior. Mai mult, alte studii recente au indicat o incidenta de 22-25% a cancerului de prostata in lotul de barbati cu valori PSA intre 2.5-4 ng/mL, iar aceste neoplazii au fost clinic semnificative. Pe baza aceptor date si a altor constatari provenite din studii s-a sugerat reducerea valorii prag a PSA pentru detectarea cancerului de prostata; astfel in SUA a fost adoptata valoarea de 2.5 ng/mL pentru efectuarea biopsiei.

Desi reducerea valorii prag poate imbunatati screening-ul cancerului de prostata, trebuie luat in considerare si impactul generarii unui numar mai mare de rezultate fals-pozitive si in consecinta de biopsii nenecesare. In ceea ce priveste free-PSA, un procent de 10% este in mod curent utilizat ca valoare prag pentru biopsie conform ghidurilor NCCN (National Comprehensive Cancer Network) din SUA.

In concluzie, nu exista o valoare prag optima pentru PSA; in unele tari valoarea prag a fost redusa la 2.5 ng/mL; cel mai important insa, rezultatele obtinute trebuie interpretate intotdeauna de catre medicul urolog in contextul examenului clinic si a altor investigatii4.

Alte afectiuni benigne ale prostatei care pot fi insotite de cresteri ale PSA sunt: prostatita acuta sau cronica, infarctul prostatic, retentia de urina.

Efectul manevrelor  urologice asupra nivelului de PSA:

• Tuseu rectal: poate determina cresteri minore, rareori clinic semnificative.
• Masaj prostatic: poate determina cresteri minore la unii pacienti.
• Rezectie transuretrala: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel putin 6 saptamani).
• Biopsie  prostatica: determina cresteri semnificative (recoltarea se va face dupa cel putin 6 saptamani).
• Echografie: poate determina cresteri la un nr. mic de pacienti.
• Cistoscopie: aparent folosirea cistoscopului flexibil nu modifica nivelul PSA, pe cand folosirea cistoscopului rigid poate determina aparitia unor niveluri crescute.

Ejacularea poate determina cresteri tranzitorii ale PSA1;3;5.

limite si interferente

Dupa tratamentul hormonal PSA nu reflecta intotdeuna comportamentul tumorii. Medicatia anti-androgenica poate genera valori scazute de PSA, in prezenta bolii reziduale.

• Medicamente: inhibitorii de 5-alfa reductaza (Finasterida, Dutasterida) – utilizti in tratamentul hipertrofiei de prostata, determina reducerea nivelului de PSA cu aproximativ 50% dupa 6 luni4. Din acest motiv, pentru a interpreta o valoare izolata a PSA la o persoana tratata cu inhibitori de 5-alfa reductaza timp de sase luni sau mai mult, valorile PSA ar trebui sa fie dublate pentru a le compara cu valorile PSA-ului pacientilor la care nu se administreaza tratamentul. Aceasta ajustare pastreaza sensibilitatea si specificitatea testului PSA si ii mentine capacitatea de a depista cancerul de prostata. Concentratiile plasmatice totale ale PSA revin la valoarea initiala in sase luni de la intreruperea tratamentului. Raportul PSA liber/total ramane constant, chiar sub influenta inhibitorilor de 5-alfa reductaza4.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:
– tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;
– titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;
– anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic2.