Homocisteina

Informatii generale

Homocisteina, un aminoacid care contine o grupare thiol, se formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei. In plasma homocisteina se gaseste in principal legata de proteine dar sunt prezente de asemenea si forme libere, oxidate si disulfidice4.

Nivelul homocisteinei plasmatice variaza in functie de cele 2 cai de metabolizare ale acesteia. Prima ar fi trans-sulfurarea la cisteina, prin intermediul enzimei cistationin beta-sintetaza (CBS), enzima care necesita vitamina B6 drept cofactor. A doua cale ar fi remetilarea la metionina necesitand prezenta unor enzime (metilentetrahidrofolat reductaza MTHFR si metionin-sintetaza), care au co-substrat acidul folic si co-enzima vitamina B12. Astfel, nivelul homocisteinei in sange este invers proportional cu nivelul plasmatic al folatilor, vitaminei B12 si piridoxal 5-fosfatului (vitamina B6) si implicit cu aportul exogen al acestor vitamine3.

Hiperhomocisteinemia (un nivel plasmatic >12-15 μmol/L) apare in situatiile in care este blocata una din cele 2 cai de metabolizare. Hiperhomocisteinemia severa care conduce la homocisteinurie este produsa de defecte genetice, cel mai frecvent fiind deficitul homozigot de CBS cu o incidenta de 1 la 300 000 nasteri. Acesti pacienti prezinta retard mental, tromboembolism arterial si dezvolta ateroscleroza precoce. Acelasi tip de manifestari este intalnit si in cazul deficitului homozigot de MTHFR.

Deficitul heterozigot de CBS intalnit la aproximativ 1% din populatie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderata la fel ca si deficitul heterozigot de MTHFR. La nivelul enzimei MTHFR mai este descrisa o mutatie care genereaza o varianta enzimatica termolabila. Pacientii care sunt heterozigoti pentru aceasta mutatie nu prezinta hiperhomocisteinemie sau un risc crescut de evenimente trombotice in timp ce homozigotii pot dezvolta hiperhomocisteinemie7. Alte cauze de hiperhomocisteinemie sunt: deficitul de folati si de vitamina B6, varsta inaintata, hipotiroidism, lupus eritematos sistemic, afectiuni renale cronice, medicamente: acid nicotinic, methotrexat, teofilina, L-dopa5;7.

Numeroasele studii efectuate au aratat ca hiperhomocisteinemia se asociaza cu urmatoarele:
• risc crescut de afectiuni cardiovasculare – hiperhomocisteinemia constituie un factor de risc independent atat pentru femei (chiar si inainte de menopauza) cat si pentru barbati;
• risc crescut de tromboze venoase;
• risc crescut de complicatii ale sarcinii si defecte de tub neural2.

O metaanaliza a 27 studii epidemiologice a indicat ca o crestere cu 5 μmol/L a homocisteinemiei se asociaza cu un risc de boala coronariana similar cu cel indus de o crestere cu 0.5 mmol/L  a nivelului de colesterol (un “odds ratio” de 1.6 la barbati si de 1.8 la femei)4.

Sunt multe teorii cu privire la mecanismul prin care hiperhomocisteinemia favorizeaza aparitia si dezvoltarea aterosclerozei. Unii sugereaza ca este implicata gruparea sulfidril din molecula homocisteinei deoarece aceasta este usor oxidabila. Au fost elaborate teorii, care sa justifice rolul patogenic al homocisteinei, precum favorizarea agregarii plachetare, dezvoltarea leziunilor endoteliale, alterarea afinitatii pentru fibrina a lipidelor si lipoproteinelor, alterari ale proliferarii celulelor musculare netede si cresterea productiei de specii reactive de oxigen, conducand la cresterea stresului oxidativ.

A fost demonstrat ca acidul folic imbunatateste functia endoteliala la adultii sanatosi cu hiperhomocisteinemie. La pacientii cu boala coronariana documentata, scaderea nivelului plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) imbunatateste functia vaselor de rezistenta. Se pare ca scaderea nivelului homocisteinei este responsabila de acest efect si nu cresterea nivelului seric al folatului. O doza de acid folic mai mare sau egala cu 0,8 mg este necesara pentru o scadere optima a nivelului de homocisteina.

Pacientii cu insuficienta renala preterminala, in dializa, sau primitorii unui transplant renal au un risc cardiovascular crescut, mediat in parte de cresterea nivelului homocisteinei. Strategiile de reducere a nivelului homocisteinei nu sunt insa foarte eficace, mai ales la pacientii aflati sub dializa3.

Riscul de boala tromboembolica la pacientii cu hiperhomocisteinemie a fost evidentiat pentru prima oara in 1991. Multe studii au aratat ca acestia prezinta un risc de 2-4 ori mai mare de tromboza venoasa in comparatie cu persoanele sanatoase. Riscul  este de 20 ori mai mare daca la hiperhomocisteinemie se asociaza statusul heterozigot pentru factorul V Leiden7. Administrarea de contraceptive orale la pacientele cu hiperhomocisteinemie se asociaza cu un risc crescut de tromboza a venelor cerebrale1

Recent, nivelurile crescute de homocisteina si  statusul homozigot pentru mutatia C677T de la nivelul genei MTHFR (care genereaza o varianta enzimatica termolabila ce este cu 20% mai putin eficienta in metabolizarea homocisteinei) au fost asociate cu anumite complicatii ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformatii congenitale, pierderi recurente de sarcina, afectiuni ale placentei si preeclampsie. Mai mult, pe langa consecintele asupra embrionului sau fatului in prima parte a sarcinii cei doi factori sunt implicati si in fenomenele tromboembolice survenit tardiv in sarcina si chiar in perioada post-partum6.

Recomandari pentru determinarea homocisteinei – screening-ul pacientilor cu risc crescut de afectiuni cardiovasculare (la fiecare 3-5 ani); pacienti < 40 ani cu afectiuni cardiovasculare (pentru a exclude homocistinuria); avorturi recurente spontane5;2.

Recoltarea

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate4.

Specimen recoltat – sange venos; vacutainerul se agita foarte usor, prin rasturnare si se pune imediat pe gheata; se transporta la laborator cat mai repede posibil pentru a fi centrifugat4.

Recipient de recoltare – a) vacutainer cu EDTA K3 (de preferat, deoarece plasma este mai adecvată pentru testarea homocisteinei); b) vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator4;5.

Specimen recoltat – sânge venos4.

Prelucrare necesară după recoltare – centrifugarea probelor de sânge va fi efectuată în maxim 30 minute pentru plasmă şi în decurs de 1 oră pentru ser4. După 1 oră de menţinere a probei de sânge integral la temperatura camerei nivelul homocisteinei creşte cu aproximativ 10% (fiind sintetizată de către eritrocite)5.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat sau care nu a fost centrifugat în intervalul menţionat2.

Stabilitate probă – plasma sau serul separate sunt stabile câteva săptămâni la 2-8°C4.

Metoda

Metodă – enzimatică4.

Valori de referinţă  – ≥ 12 μmol/L4.

Limita de detecţie – 2.8 μmol/L4.
 

Limite şi interferenţe

• Medicamente

Valori fals crescute ale homocisteinei se pot întâlni la pacienţii aflaţi sub tratament cu preparate care conţin S-adenozil-metionină, methotrexat (prin depleţia de 5-metiltetrahidrofolat), oxid nitric (prin inactivarea metionin-sintetazei), carbamazepin, fenitoin (prin interferarea cu metabolismul folaţilor), 6-azauridin triacetat (prin antagonizarea vitaminei B6), contraceptive orale (prin deficitul de vitamina B6 indus de estrogeni)4.