Metanefrine libere plasmatice

Informatii generale

Feocromocitomul este o tumora cu celule cromafine care isi are in mod tipic originea in medulosuprarenala. Desi constituie o cauza rara de hipertensiune arteriala, feocromocitomul trebuie exclus la un procent semnificativ de pacienti care dezvolta HTA sustinuta sau episodica sau care prezinta istoric familial pozitiv.

Diagnosticul acestei tumori depinde in mare masura de punerea in evidenta prin teste de biochimie a productiei excesive de catecolamine. Avand in vedere diferentele mari de sensibilitate si specificitate intre testele biochimice disponibile (determinarile de catecolamine si metaboliti ai acestora), este adesea dificil sa se excluda sau sa se confirme feocromocitomul la pacientii cu suspiciune clinica. Spre exemplu, catecolaminele (adrenalina si noradrenalina) sunt produse atat de de nervii simpatici cat si de medulosuprarenala, astfel incat cresterile concentratiei acestora nu sunt specifice pentru feocromocitom.

Conform datelor actuale, se pare ca determinarea metanefrinelor libere plasmatice constituie cel mai bun test pentru excluderea feomocromocitomului (vezi anexa 10.1). Avantajul rezulta dintr-o corelare mai buna a concentratiei metanefrinelor plasmatice cu productia de catecolamine si metanefrine a celulelor medulosuprarenalei si a celulelor tumorale in feocromocitom. Sensibilitatea testului se apropie de 100% astfel incat, la persoanele care prezinta valori normale, existenta unui feocromocitom sau paragangliom este exclusa cu foarte mare probabilitate1;4;5;6.

Termenul de „metanefrine” include 2 metaboliti ai catecolaminelor: normetanefrina si  metanefrina, ce deriva din norepinefrina si respectiv epinefrina sub actiunea enzimei COMT (catecol-O-metiltransferaza). Acesti metaboliti denumiti „metanefrine libere” sunt stabili, fiind co-secretati impreuna cu catecolaminele de catre feocromocitoame si alte tumori de creasta neurala, astfel incat in afectiunile mentionate sunt intalnite in plasma cresteri sustinute ale nivelului de metanefrine.

Metanefrinele libere sunt indepartate din circulatie de catre aceeasi transportori extraneuronali care sunt responsabili de indepartarea catecolaminelor. Astfel, acesti compusi sunt metabolizati ulterior sub actiunea monoaminoxdazei (MAO) in 3-metoxi-4-hidroxifenilgliol (din care va rezulta in final acidul vanilmadelic – AVM) si a enzimei SULT1A3 (sulfotransferaza specifica ce „prefera” monoaminele) in forme sulfat-conjugate. Prezenta acestei izoenzime a sulfotransferazei si in consecinta formarea metanefrinelor sulfoconjugate in celulele cromafine ale medulosuprarenalei sau in celulele tumorale din feocromocitom nu a fost demonstrata. In schimb aceasta enzima se gaseste in cantitati mari in tractul gastrointestinal, care constituie sursa cea mai importanta de catecolamine sulfoconjugate din organism. Metanefrinele sulfoconjugate sunt eliminate de catre rinichi, de aceea in prezenta unei insuficiente renale indepartarea acestora din circulatie este mult incetinita1.

Testele pentru metanefrinele urinare detecteaza astfel in principal formele conjugate si intr-un procent foarte redus (<3%) formele libere de metanefrine.

Deoarece metanefrinele conjugate deriva in intregime din formele libere s-ar putea crede ca dozarea metanefrinelor libere plasmatice ar trebuie sa furnizeze rezultate similare cu cele ale determinarii metanefrinelor urinare. Cu toate acestea, contributia mai mare si mai variabila a norepinefrinei produsa in tractul intestinal sub forma sulfoconjugata in comparatie cu normetanefrina libera „compromite” sensibilitatea si specificitatea determinarilor metanefrinelor conjugate fata de cea a formelor libere. Datorita faptului ca rinichii sunt foarte putin implicati in eliminarea metanefrinelor libere existenta unei insuficiente renale nu influenteaza rezultatul dozarii metanefrinelor libere. Nu in ultimul rand, trebuie mentionat ca metanefrinele libere sunt produse continuu de catre celulele tumorale, intr-un mod independent de eliberarea catecolaminelor1;2.

Testul are de asemenea utilitate in stabilirea progresiei acestui tip de tumora4.

Reoltarea

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate); va evita consumul de alcool si bauturi ce contin cofeina cu 24 ore inaintea recoltarii; de asemenea se va evita administrarea de acetaminofen, antidepresive triciclice, fenoxibenzamina, alfa-agonisti (aldomet) si inhibitori de monoaminoxidaza cu cel putin 5 zile inaintea recoltarii; daca este necesara medicatia antihipertensiva se recomanda folosirea de inhibitori ai enzimei de conversie, blocanti ai receptorilor pentru angiotensina II si alfa1-blocanti adrenergici selectivi (prazosin), care nu influenteaza rezultatele obtinute5.

Specimen recoltat – sange venos; vacutainerul se agita foarte usor, prin rasturnare si se pune imediat pe gheata; se transporta la laborator in maximum 2 ore3.

Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA K3, racit inainte de utilizare (tinut in frigider)3.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul3.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, icteric, lipemic, heparinat3.

Prelucrare necesara dupa recoltare – in maxim 2 ore de la recoltare se separa plasma prin centrifugare 15 minute la 1500 x g [g = (1118 + 10-8) x (raza in cm) x (rpm)2]; pentru separarea plasmei se foloseste  o pipeta de plastic; daca proba nu poate fi analizata imediat va fi congelata la -20°C; probele recoltate in afara sediilor laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor congelate3.

Stabilitate proba – plasma separata este stabila 6 ore la 2-8°C; 6 luni la -20°C3.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metoda – ELISA de tip competitiv. Metanefrinele si normetanefrinele libere plasmatice sunt determinate cantitativ dupa o etapa de precipitare. Anticorpii continuti in kit recunosc doar formele L relevante biologic ale metanefrinelor3.

Valori de referinta

Metanefrina: <90 pg/mL
Normetanefrina: <200 pg/mL3.

Limita de detectie
Metanefrina: 5 pg/mL
Normetanefrina: 10 pg/mL3.

Interpretarea rezultatelor
Diagnosticul de feocromocitom are probabilitate foarte mare in cazurile in care se obtin concentratii plasmatice de metanefrine si/sau normetanefrine de aproximativ 4 ori mai mari fata de limita superioara a valorilor de referinta. Pentru localizarea tumorii se folosesc tomografia axiala computerizata si rezonanta magnetica nucleara. Uneori tumora nu poate fi diagnosticata decat prin scintigrafie cu 131I sau meta-iodobenzil-guanidina marcata cu 123I (MIBG).

In cazul unor valori mai putin crescute sunt necesare investigatii de laborator suplimentare: dozarea metanefrinelor urinare sau a catecolaminelor urinare; testul de supresie cu clonidina5.

Limite si interferente

Valori crescute ale excretiei de metanefrine pot fi intalnite in caz de hipoglicemie, de aceea  se va evita efectuarea testului la pacientii care nu se alimenteaza per os.

Valori scazute ale excretiei de metanefrine pot aparea dupa administrarea de substante radiologice de contrast4.

Concentratiile de normetanefrina plasmatica cresc cu varsta astfel ca pacientii varstnici prezinta o probabilitate mai mare de a obtine rezultate fals pozitive; la acestia se recomanda testarea metanefrinelor si catecolaminelor urinare5.