Serologie sifilis (VDRL/RPR si Anticorpi-Treponema pallidum)

Informatii generale

Sifilisul este o boala infectioasa si contagioasa determinata de Treponema pallidum, spirocheta patogena care se transmite prin contact sexual sau pe cale transplacentara, exceptional prin contact sanguin (intepatura, transfuzie)4.

Sifilis – aspecte clinice si biologice

a. Aspecte clinice
Dupa contact, agentul patogen difuzeaza rapid prin sistemul limfatic. Perioada de incubatie este cuprinsa intre 15 zile si 3 luni. In lipsa unei antibioterapii intercurente care sa “decapiteze” sifilisul, boala se instaleaza progresiv si poate conduce la manifestari clinice variate, clasificate astfel: sifilis precoce (infectios) si sifilis tardiv (neinfectios). Fiecare din cele 2 stadii pot include urmatoarele forme clinice (vezi tabelul 1):

– sifilis primar, secundar si sifilisul latent precoce (in cadrul sifilisului precoce);

– sifilis latent tardiv si numeroasele forme de sifilis tertiar (in cadrul sifilisului tardiv)2;3.

Sifilisul primar se manifesta clinic prin prezenta sancrului si a adenopatiilor. Sancrul poate persista intre 2 – 6 saptamani si poate regresa spontan in absenta unui tratament specific.

Sifilisul secundar se manifesta clinic prin eruptie cutaneo-mucoasa (trunchi, fata, palme, plante) insotita uneori de manifestari ca: febra, artralgii, poliadenopatii, hepatita, uveita. Semnele clinice apar intre 6 saptamani si 6 luni de la debutul sancrului. Eruptia poate sa dureze de la cateva zile la cateva saptamani. In absenta unui tratament specific, eruptia poate surveni in mai multe faze, intrerupte de perioade asimptomatice pe parcursul unei perioade de 1-2 ani. De remarcat posibilitatea regresului spontan al eruptiei in lipsa tratamentului.

Sifilisul latent precoce si sifilisul latent tardiv sunt stadii lipsite de semne clinice. Existenta acestor stadii clinice silentioase in cursul carora diagnosticul nu este posibil decat prin teste serologice, constituie o dificultate majora in depistarea bolii.
Sifilisul tertiar se manifesta clinic prin determinari cutanate (gome), neurologice (tabes, paralizie generalizata), cardiovasculare (aortita sifilitica, anevrism de aorta, stenoza coronariana). Semnele apar intr-un interval de 4 – 40 ani de la sancrul initial. Cazurile de sifilis tertiar sunt rare in zilele noastre si mai ales in tarile industrializate unde populatia foloseste in mod frecvent tratament antibiotic intercurent2;4.

Sifilisul congenital.
Riscul transmiterii transplacentare a infectiei cu Treponema pallidum a crescut interesul pentru depistarea bolii la femeile gravide. Interpretarea rezultatelor serologice la femeia gravida este complicata prin posibilitatea existentei unei reactii fals pozitive legata de sarcina. In aceste situatii, determinarea FTA-ABS IgM sau EIA-IgM permite diferentierea unui sifilis vechi cu anticorpi reziduali de un sifilis evolutiv. In transmiterea transplacentara a bolii exista urmatoarele posibilitati evolutive: manifestari septicemice care duc la moartea fatului, nastere prematura, leziuni neurologice observate tardiv2;7

b. Aspecte biologice. De rutina, diagnosticul sifilisului se bazeaza pe metodele serologice care sunt disponibile in majoritatea laboratoarelor. Metodele directe (microscopia cu fond intunecat, imunofluorescenta, inocularea la animal) raman apanajul laboratoarelor  de specialitate.

Raspunsul imun fata de infectie include producerea de anticorpi fata de o paleta larga de antigene, fiind implicati atat anticorpi nespecifici (anticardiolipina/reagine) cat si anticorpi specifici antitreponemici. Primul raspuns demonstrabil este reprezentat de anticorpii specifici antitreponemici de tip IgM, care pot fi detectati la sfarsitul celei de a 2-a saptamani de infectie; anticorpii antitreponemici de tip IgG apar mai tarziu, in saptamana a patra. Astfel, la debutul simptomatologiei clinice majoritatea pacientilor prezinta anticorpi IgM si IgG (vezi fig.1).

Anticorpii nespecifici se pozitiveaza dupa aproximativ 4 saptamani de la contactul infectant. Tratamentul si infectia HIV asociata pot afecta raspunsul imun.

Titrul anticorpilor nespecifici si cel al anticorpilor specifici IgM scade rapid dupa tratamentul adecvat in sifilisul precoce, dar anticorpii specifici IgG persista indefinit3.

Tinand cont de particularitatile raspunsului imun, testele serologice pentru sifilis pot fi clasificate in 2 mari categorii:

• Teste care pun in evidenta anticorpi nespecifici (teste non-treponemice):

o VDRL – Venereal Disease Research Laboratory si
o RPR – Rapid Plasma Reagin test

• Teste care pun in evidenta anticorpi specifici (teste treponemice):

o TPHA – Treponema pallidum Haemagglutination Assay – (hemaglutinare pasiva – detecteaza anticorpi totali IgG si IgM),
o FTA – ABS (Fluorescent Treponemal Antibody – Absorbtion de tip IgG si IgM),
o EIA (de tip IgG si IgM)1;3;4

Testele non-treponemice sunt rapide, usor de efectuat, au un cost redus si prezinta o sensibilitate foarte buna, in special in stadiul precoce al infectiei. Principalul lor dezavantaj este ca se asociaza cu o rata importanta de rezultate fals pozitive, in special la gravide (la aceasta categorie, aproximativ 28% din rezultatele pozitive pentru RPR pot fi biologic fals pozitive).

Rezultatele pot fi exprimate calitativ sau semicantitativ; titrurile VDRL/RPR sunt crescute la pacientii cu infectie acuta, reinfectie sau reactivare a unei infectii din antecedente care nu a fost tratata adecvat. Aproximativ 72-84% din pacientii cu sifilis primar sau secundar prezinta o scadere de 4 ori a titrului VDRL/RPR, la 6 luni dupa incheierea unui tratament corect.

Rata seroreversiei depinde de titrul pretratament si stadiul bolii. Indivizii care prezinta primul episod de infectie au sanse mai mari de seroreversie decat cei cu infectii repetate. Astfel, testele non-treponemice sunt utile nu numai pentru identificarea infectiei ci si pentru monitorizarea eficientei tratamentului.

Testele treponemice sunt folosite pentru a confirma testele screening pozitive. Au o incidenta de rezultate fals pozitive mai scazuta decat testele reaginice. Nu sunt in general recomandate pentru screening-ul infectiei deoarece au sensibilitate mai redusa decat testele non-treponemice in primele 2-3 saptamani ale stadiului de sifilis primar. Acest tip de anticorpi persista toata viata; nu sunt utili in monitorizarea eficientei terapeutice.

Testele imunoenzimatice EIA care folosesc antigene treponemice recombinate in placi cu godeuri pentru a detecta anticorpi IgG si IgM au o sensibilitate similara testelor non-treponemice si o specificitate echivalenta testelor TPHA si FTA-ABS. Din aceste motive, testele EIA pot reprezenta o alternativa eficienta la asocierea traditionala a testelor non-treponemice si treponemice, pentru diagnosticul definitiv al sifilisului. Testele EIA IgM sunt mai sensibile decat FTA-ABS IgM si pot fi folosite pentru diagnosticul sifilisului precoce sau congenital3.

Sifilisul congenital.
La nastere nou-nascutul are acelasi profil serologic ca al mamei de la care s-a facut transferul pasiv al IgG si care vor disparea in primele 3-6 luni la un copil neinfectat. Controlul serologic al copilului neinfectat se face cu scopul de a urmari scaderea progresiva a titrului anticorpilor. Pentru copilul infectat si tratat, anticorpii  antitreponemici persista mult timp si numai scaderea semnificativa a VDRL –ului permite urmarirea eficacitatii  tratamentului. Dozarea IgM la nou-nascut, face  diferentierea intre pasajul pasiv de anticorpi materni (IgG) si sinteza activa de IgM de catre nou-nascut.

Un profil serologic cu IgM negativ nu exclude diagnosticul de sifilis congenital, daca mama a fost infectata tardiv in cursul sarcinii3;7.

Serodiagnosticul la gravide

Asa cum s-a mentionat mai sus, testele non-treponemice sunt asociate cu o rata semnificativa de rezultate fals pozitive, in special in prezenta unor titruri scazute. De aceea, in zonele cu prevalenta mare a infectiei unde accesul la testele de confirmare este limitat, gravidele care prezinta un titru ≥ 8 trebuie obligatoriu sa primeasca tratament. Cu toate acestea, avand in vedere morbiditatea si mortalitatea asociate cu infectia congenitala si  lipsa de acces in multe zone la teste RPR cantitative, se recomanda ca toate gravidele care prezinta un rezultat pozitiv la testele non-treponemice sau treponemice sa fie tratate imediat. Riscurile asociate cu un sifilis netratat in perioada sarcinii depasesc cu mult riscul tratamentului nenecesar la mamele cu un rezultat fals-pozitiv7.

Sifilisul si infectia HIV La majoritatea pacientilor HIV pozitivi raspunsul serologic pentru infectia cu Treponema pallidum este nemodificat. Sunt rare cazurile in care s-au raportat reactii negative  sau slab pozitive pentru un pacient cu sifilis secundar5.

Recomandari pentru determinarea serologiei sifilis

• In prezenta semnelor si simptomelor de infectie cu Treponema pallidum sau alte boli cu transmitere sexuala
• Test screening prenatal (in trimestrul I, III si la nastere)
• Test screening premarital
• Test screening la angajare, asigurari de viata, etc.
• Test screening pentru donatorii de sange si de organe
• Detectarea sau excluderea infectiei la pacientii HIV pozitivi
• Monitorizarea raspunsului la tratament (RPR cantitativ)3

Recoltarea

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate)6.

Specimen recoltat – sange venos6.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator6.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; determinarea se executa imediat; daca acest  lucru nu este posibil, serul se stocheaza la 2-8ºC6.

Volum proba – minim 1 mL ser6.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian6.

Stabilitate proba – serul separat este stabil: 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la – 20°C6.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metoda de lucru

Pot fi folosite doua categorii de metode de lucru:

I. METODE CLASICE

• VDRL: lipozomii aflati in suspensie produc o reactie de floculare vizibila in prezenta reaginelor din serul pacientului.

• RPR 

o Antigenul VDRL modificat contine microparticule de carbune care agrega in prezenta anticorpilor de tip reaginic din serul pacientulului
o Reactie calitativa si semicantitativa
o Detecteaza anticorpi nespecifici pentru infectia cu Treponema pallidum produsi ca reactie la materialul lipoid eliberat din celulele afectate ale gazdei si la materialul lipoproteic eliberat de spirochete.

• TPHA:
o Reactie de hemaglutinare pasiva intre eritrocite de pui stabilizate si sensibilizate cu un extract antigenic de Treponema pallidum (tulpina Nichols) si anticorpii antitreponemici prezenti in serul bolnavului
o Reactie calitativa si cantitativa
o Detecteaza anticorpi specifici pentru infectia cu Treponema pallidum3;6.

II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE

A.   RPR
● Particulele de polistiren latex captusite cu antigene lipidice (cardiolipina si lecitina) reactioneaza cu anticorpii de tip reaginic din serul pacientului formand aglutinate; aglutinarea induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata ca absorbanta la 700 nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
● Reactie cantitativa.

B.    TPLA

● Particulele de polistiren latex captusite cu antigen provenit de la Treponema palidum (tulpina Nichols) reactioneaza cu anticorpii treponemici din serul pacientului formand aglutinate; aglutinarea induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata ca absorbanta la 700 nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
● Reactie cantitativa.

Valori de referinta si exprimarea rezultatului

I. METODE CLASICE

A. Pentru VDRL/RPR:
negativ (-)
pozitiv  (de la  + la ++++)

Daca se efectueaza un test semicantitativ, se va comunica impreuna cu intensitatea reactiei si titrul corespunzator ultimei dilutii care a indicat un rezultat pozitiv.

B. Pentru TPHA:

negativ (-)
echivoc
pozitiv (de + la ++++).

II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE

A. Pentru RPR
● rezultatul se exprima in R.U. (unitati RPR); 1 R.U. corespunde unui titru RPR 1/1 la reactia clasica.
● negativ: <1 R.U.
● limita de detectie: 0.4 R.U.

B.  Pentru TPLA
● rezultatul se exprima in T.U. (unitati titru); unitatile T.U. se coreleaza cu titrurile  obtinute la reactia clasica TPHA: 1280 T.U. corespund unui titru TPHA 1/1280.
● negativ: <10 T.U.
● limita de detectie: 7 T.U.

In cazul obtinerii unui rezultat pozitiv la unul sau la ambele teste analizorul repeta automat determinarile folosind o dilutie standard 1/8. In situatia in care titrul anticorpilor este foarte mare se efectueaza dilutii manuale.
Un rezultat pozitiv la oricare din cele 2 teste este verificat si prin metoda clasica; in cazul in care se foloseste numai metoda clasica, un rezultat pozitiv va fi confirmat cu o a doua trusa de reactivi. In cazul in care se obtin rezultate discordante se va solicita repetarea recoltarii probei6.
Interpretarea rezultatelor

Algoritm de diagnostic. Un algoritm simplu pentru diagnosticul de sifilis se face pornind de la VDRL si TPHA. (teste care se efectueaza in laboratoarele Synevo)

VDRL = negativ; TPHA = negativ
–   serologie negativa
–  rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut; in caz de suspiciune clinica se recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau  EIA IgM care se pot pozitiva precoce.

VDRL = negativ; TPHA = pozitiv
–   infectie veche tratata
–   eventual ar mai putea fi vorba de un sifilis intr-o faza foarte timpurie: in caz de suspiciune clinica se recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau  EIA IgM;
–   alte posibilitati: reactie fals pozitiva la TPHA, sifilisul latent tardiv la care diagnosticul este uneori dificil, reactii incrucisate cu treponematozele non veneriene (pian, bejel, pinta) la pacientii originari din zone endemice.

VDRL = pozitiv; TPHA = pozitiv
–   sifilis recent sau vechi, netratat sau tratat tarziu

Nota: in sifilisul primar valorile sunt slab pozitive, in cel secundar, titrul anticorpilor este crescut. In absenta semnelor clinice, un  nivel  la limita al anticorpilor face dificila interpretarea serologica. Se pune problema unui sifilis latent precoce sau a unui tratament antibiotic urmat de pacient. La pacientii tratati tardiv, serologia poate ramane pozitiva, dar urmarirea in dinamica a titrului anticorpilor cu diminuarea semnificativa a VDRL –ului ajuta la stabilirea diagnosticului.

VDRL = pozitiv; TPHA = negativ
–   in cazul unui VDRL intens pozitiv, este cel mai probabil  vorba de un rezultat biologic fals pozitiv (se pune adesea problema existentei anticorpilor anticardiolipinici); oricum se recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (eventual determinari cantitative in dinamica)
–    in cazul unui VDRL slab pozitiv se recomanda efectuarea FTA-ABS; daca acest test este negativ este vorba de un rezultat biologic fals pozitiv; daca testul este pozitiv poate fi vorba de un sifilis precoce si in acest caz se recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (profilul serologic cel mai frecvent intalnit in sifilisul primar este VDRL + ,TPHA +; foarte rar, in stadii precoce ale sifilisului primar, TPHA este negativ, FTA-ABS fiind pozitiv)8;9.

Limite si interferente

A. Pentru VDRL:

Reactii fals pozitive:

• Infectii bacteriene: pneumonie pneumococica, scarlatina, lepra, febra recurenta, endocardita bacteriana, malarie, rickettsioza, psittacoza, leptospiroza, sancrul moale, tuberculoza, pneumonie cu mycoplasma, tripanosomiaza.

• Infectii virale: variola, varicela, rujeola, mononucleoza infectioasa, oreion, hepatita virala, SIDA.

• Cauze neinfectioase: graviditate, boli hepatice cronice, neoplasme avansate, mielom multiplu, boli ale tesutului de colagen, transfuzii multiple, varsta inaintata.

Serurile puternic lipemice (lactescente) pot influenta testul.

B. Pentru TPHA:

Reactii fals pozitive:

• Mononucleoza infectioasa, lupus, lepra, malarie, febra recurenta, leptospiroza

• Nivel anormal de Ig G sau Ig M

• Treponematoze nevenerice: pian, bejel, pinta

Serurile puternic lipemice (lactescente) pot influenta testul.

Pentru serurile pozitive sau echivoce se recomanda efectuarea reactiei FTA – ABS care permit diferentierea anticorpilor IgM de cei IgG1;3;6.