Timp de tromboplastina partial activat cu caolin PTT

Informatii generale

aPTT este un test functional care evalueaza “calea intrinseca” (prekalicreina, kininogenul cu greutate moleculara mare-HK, factorii XII, XI, IX, VIII)  si “comuna” a coagularii (factorii X, V, II, I)1;2.

In vivo, sistemul de contact este implicat atunci cand sangele interactioneaza cu o suprafata straina, cum ar fi bypass-ul cardiopulmonar. Zimogenul FXII, prima proteina a seriei, se leaga la suprafete incarcate negativ (kaolin, dextran sulfat, sulfatide), determinand autoactivarea si actiunea asupra substratelor, prekalikreina si FXI, cu formarea de kalikreina si FXIa. Kalikreina cliveaza HK cu eliberarea bradikininei si kininogenului kinin-free (HK activat).

In vitro, activarea este realizata prin adaugarea unei asa-numite “tromboplastine partiale”, compusa doar din fosfolipide (nu contine partea proteica, respectiv factorul tisular, ca in “tromboplastina completa” utilizata pentru initierea coagularii in PT) si a unui activator de suprafata, silica, care furnizeaza suprafata incarcata negativ pentru activarea caii de contact a coagularii1. Apoi se adauga clorura de calciu si se masoara timpul, exprimat in secunde, pana la formarea cheagului4,5.

Specialistii de laborator care au dezvoltat testul PTT au dat denumirea de “cale intrinseca” cascadei de reactii declansate in PTT pe baza perceptiei gresite ca coagularea este initiata fara adaugarea nici unui factor extern. In fapt, un factor extern este implicat in initierea coagularii in PTT, respectiv suprafata de sticla incarcata negativ a tubului de reactie. Aceasta activare “de contact” poate fi potentata prin adaugarea de particule, ca silica, kaolin, acid elagic, in ceea ce ne referim in prezent ca testul de tromboplastina partiala “activat”.

Activarea de contact este un truc utilizat de specialistii de laborator pentru a stabili functionalitatea catorva factori importanti ai caii intrinseci intr-un tub de testare6.

Deficienta sau inhibitia HK, prekalikreinei sau factorilor XII, XI, IX si VIII determina prelungirea aPTT cu PT normal, in timp ce deficiente ale factorilor “caii comune” a coagularii (X, V, II, fibrinogen) pot prelungi atat aPTT cat si PT.
aPTT nu este influentat de deficiente ale FVII sau FXIII7.

Recomandari pentru efectuarea testului

-detectarea deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor de coagulare mentionati mai sus; suspiciunea de hemofilie sau boala von Willebrand.
 

Observatii: deficitul de factor XII, prekalikreina sau HK nu se insoteste clinic de manifestari hemoragice. Pe de alta parte, aproximativ 95% din sindroamele hemoragice congenitale se insotesc de prelungirea aPTT.

-monitorizarea tratamentului cu heparina nefractionata si inhibitori trombinici (hirudin, argatroban);

-suspectarea prezentei de inhibitori factor-specifici sau nespecifici ai coagularii (ex. anticoagulant lupic).

Observatie: prezenta anticoagulantilor lupici se asociaza cu tendinta clinica spre tromboza si nu cu hemoragie.

-evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic1,7.

Recoltarea

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate)4.

In heparinoterapie, proba se recolteaza cu o ora inainte de urmatoarea administrare. Nu se recolteaza proba de pe un cateter heparinizat2.

Specimen recoltat – sange venos4.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9).

Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute4.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin 5-6 miscari blande de inversiune a tubului4.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba intens hemolizata, coagulata sau recoltata in alt tub decat cu citrat4,5.

Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g4.

Stabilitate proba – proba este stabila 4 ore la temperatura camerei (stabilitatea se reduce la 2 ore in cazul pacientilor aflati sub heparinoterapie); plasma separata este stabila 3 saptamani la – 20ºC; >1 an la –70ºC4.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metoda – coagulometrica4.

Exprimarea rezultatelor – in secunde; domeniul masurabil: 20-240s4.

Valori de referinta

-normal: 26-40s

-interval terapeutic: in cursul heparinoterapiei: 1.5-2.5 ori valoarea nivelului de control.

Heparina administrata intravenos potenteaza efectul inhibitor al antitrombinei asupra factorilor XII, XI, IX, X si II (efectul se exercita mai ales asupra factorilor Xa si a trombinei). Efectul anticoagulant apare imediat. Deoarece timpul de injumatatire al heparinei este de 3 ore, proba de sange pentru aPTT se recolteaza la 3 ore dupa sau cu o ora inainte de administrarea heparinei1,2.

Valori critice – aPTT >70s (risc de sangerare spontana)2.

Interpretarea rezultatelor

Prelungirea aPTT: toate deficitele congenitale ale caii intrinseci (inclusiv hemofilia A si B, boala von Willebrand), tratament cu heparina nefractionata, inhibitori trombinici (hirudin, argatroban), streptokinaza, urokinaza, tratament cu anticoagulante orale, deficit de vitamina K, malnutritie, hipofibrinogenemie, afectiuni hepatice, CID, prezenta produsilor de degradare a fibrinei, prezenta anticoagulantilor circulanti factor-specifici (sunt observati cel mai adesea la 5-10% din pacientii cu hemofilie ca anti-factor VIII sau anti-factor IX; de asemenea Ac anti-FVIII pot aparea la varstnici sau in sarcina5) sau nespecifici – anticoagulantii lupici (primari sau secundari in: LES si alte boli autoimune, boli maligne, ca reactie la medicamente, dupa transfuzii multiple, in tuberculoza, glomerulonefrita cronica).

Rezultatele aPTT se coroboreaza cu  valorile PT2:

-PT normal cu aPTT prelungit: sugereaza deficitul HK, prekalikreinei sau unuia din factorii VIII, IX, XI si/sau XII.

-PT prelungit cu aPTT normal: sugereaza un posibil deficit de factor VII. FVII avand un timp de injumatatire scurt comparativ cu factorii dependenti de vitamina K ai caii intrinseci, deficientele nutritionale sau terapeutice ale factorilor dependenti de vitamina K pot determina uneori PT prelungit cu aPTT normal5,6.

-PT si aPTT prelungite: sugereaza deficitul unuia din factorii I, II, V sau X.

Scurtarea aPTT: poate aparea in cazul unor nivele crescute ale unui singur factor, cel mai adesea FVIII8, in neoplasme diseminate (mai putin cand este afectat ficatul), imediat dupa o hemoragie acuta, in stadiile initiale ale CID1,2.

In timp ce valori prelungite ale aPTT sugereaza o boala hemoragica, un aPTT scurtat s-a dovedit a fi un predictor independent pentru un risc crescut de deces, tromboza, hemoragie si morbiditate8.

Limite si interferente

-aPTT depinde de varsta pacientului: la nou-nascuti limita superioara a aPTT este prelungita pana la 55s si scade treptat la nivelul de la adulti pana la varsta de 6 luni5; valori prelungite ale aPTT la copiii sanatosi se datoreaza unei combinatii de reduceri usoare ale mai multor proteine coagulante. La varstnici aPTT poate fi scurtat.

-Plasma hemolizata scurteaza aPTT la pacientii neheparinizati, dar nu si la cei heparinizati.

-La pacientii heparinizati, centrifugarea si separarea plasmei trebuie facute cat mai repede (intr-o ora) pentru a evita pe cat posibil inactivarea heparinei de catre trombocite4.

-Valori ale hematocritului foarte mari sau foarte mici, vacutainere recoltate insuficient, prin modificarea raportului sange-citrat pot interfera cu testul.

-Recoltarea probei pe cateter venos central  pe care a fost administrata solutie hipertona de NaCl va prelungi PT si aPTT.

-Probele intens lipemice pot interfera cu mecanismul analizorului de detectie a formarii cheagului7.

-aPTT poate sa nu fie prelungit in deficiente individuale ale factorilor de coagulare, decat daca nivelul acestora scade sub 15-45%, in functie de factor, pe cand deficiente mai putin importante ale factorilor de coagulare, dar combinate (deficiente multiple) pot prelungi aPTT. De asemenea aPTT este mai sensibil la deficiente ale factorilor caii intrinseci (in special ale FVIII si IX) decat ale factorilor caii comune5,8.

-aPTT-LA este mai sensibil pentru screening-ul anticoagulantului lupic la pacientii cu istoric de tromboza5.

-Nivele crescute ale FVIII, ca in reactiile de faza acuta sau boli inflamatorii cronice, pot scurta aPTT sau normaliza rezultate usor crescute ale aPTT (de ex. in deficientele usoare ale FIX si FXI)3,5,7,8.

-Atat in cazul PT cat si aPTT este util ca rezultatele usor modificate sa fie repetate pe probe proaspete; variatiile intrapersonale in timp pot fi de 6-12%.3

-Un numar mare de conditii pot complica utilizarea aPTT in monitorizarea heparinoterapiei. Un prim grup este reprezentat de factorii care influenteaza biodisponibilitatea heparinei: varsta inaintata, obezitatea, modificari ale proteinelor care leaga heparina, boli hepatice, renale, rezistenta la heparina. Al doilea grup de factori ii include pe cei care altereaza raspunsul in functie de doza al aPTT la heparina, cum ar fi nivelele crescute de FVIII sau fibrinogen, nivelele scazute de antitrombina sau reducerile usoare ale mai multor factori de coagulare (cum se intampla in stadiile precoce ale coagulopatiei de consum sau la debutul terapiei cu anticoagulante orale). In final trebuie considerati acei factori care prelungesc aPTT in absenta heparinei: lupusul anticoagulant, deficiente ale factorilor de contact. In aceste cazuri ar fi mai util testul de heparina anti-FXa pentru monitorizarea heparinoterapiei5.

-aPTT nu se foloseste pentru monitorizarea tratamentului cu heparina cu greutate moleculara mica care actioneaza in principal asupra factorului Xa.

-aPTT este mai putin influentat de produsii de degradare ai fibrinogenului sau fibrinei decat TT.

-Interferente medicamentoase: administrarea concomitenta de penicilina, anistreplaza, clorpromazina, acid valproic pot prelungi aPTT1,2.