Vitamina B12

Informatii generale

Cobalamina este formata dintr-un tetrapirol plan cu un atom de cobalt central, o grupare nucleotidica (5,6-dimetilbenzimidazol) sub nivelul planului si o parte prostetica deasupra planului. In functie de gruparea prostetica se identifica mai multe forme de cobalamina: metilcobalamina, care predomina in plasma si in citoplasma, adenozilcobalamina, care predomina intramitocondrial, si ciancobalamina, care este un preparat farmacologic stabil care trebuie convertit in alte forme pentru a fi activ metabolic.

Pentru a fi activa cobalamina trebuie redusa din starea naturala oxidata (Co³⁺ sau Co²⁺). Cobalamina redusa (Co⁺) are doua roluri cunoscute la om: transformarea metilmalonat CoA in succinil CoA (ca parte a oxidarii acizilor grasi), reactie catalizata de metilmalonil CoA mutaza – dependenta de cobalamina si metilarea homocisteinei la metionina, reactie catalizata de metionin sintetaza si care necesita prezenta de metiltetrahidrofolat, metilcobalamina servind drept cofactor.

Deficienta cobalaminei determina acumularea de metilmalonil CoA, homocisteina si metiltetrahidrofolat, cu scaderea formei active, tetrahidrofolatul, ducand la alterarea sintezei ADN, rezultatul final fiind oprirea in diferite stadii ale interfazei a precursorilor hematopoietici. Consecinta este aparitia anemiei megaloblastice care se poate asocia cu leziuni ireversibile ale SNC (prin deficit de metilare a proteinelor SNC).

Sursa alimentara de vitamina B12 este reprezentata de produsele animale (carne, lactate, oua). Cobalamina este eliberata de proteinele de legare din alimente de catre pepsina la pH-ul acid din stomac, se leaga de transcobalamina (TC) I salivara; in duoden cobalamina este eliberata sub actiunea proteazelor pancreatice si se leaga de factorul intrinsec (FI) (inclusiv cobalamina excretata biliar) produs de celulele parietale gastrice.

Complexul cobalamina-FI este endocitat la nivelul celulelor ileale prin intermediul cubilinei si megalinei, apoi este splitat si cobalamina se leaga de TC II (sintetizata in ficat), acest complex parasind bazolateral celulele ileale si intrand in circulatie la cateva ore dupa ingestie.
O parte din cobalamina este internalizata la nivelul ficatului prin intermediul receptorilor pentru TC II, iar clearance-ul continua in circulatia sistemica, mai ales la nivelul rinichiului, cu un timp de injumatatire de 90 minute. ~70% din cobalamina plasmatica este legata de TC I (produsa de leucocite), acest complex nefiind preluat de tesuturi (timp de injumatatire 9-10 zile).

Continutul total de cobalamina al organismului este de 2.5 mg la adult, in timp ce pierderile zilnice (biliare si urinare) sunt de numai 1 µg. Deficitul alimentar de vitamina B12 este extrem de rar, exceptand vegetarianismul strict, copiii nascuti din mame cu deficienta sau in cazul dietei restrictive din fenilcetonurie. Absorbtia intestinala insuficienta reprezinta principala cauza de deficit de vitamina B12^1;6;7.

Recomandari pentru determinarea vitaminei B12 serice

•  Anemie megaloblastica,• Gastrita atrofica cronica, • Gastrectomie, • Boli ale ileonului terminal (boala  Crohn, limfom, rezectie etc.), • Alcoolism cronic, • Dieta vegetariana prelungita (ani),  

 • Ingestia prelungita (ani) de inhibitori ai pompei de protoni/blocanti de receptori H_2,

 • Pacienti cu SIDA^4;6.

Recoltare

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate), inaintea unei eventuale injectii cu vitamina B12, efectuarii testului Schilling sau administrarii de radionuclizi⁵.

Specimen recoltat – sange venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare⁵.

Volum proba – minim 0.5 mL ser⁵.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 2 zile la 2-8°C; 2 luni la -20°C; se congeleaza numai o data, se protejeaza de lumina⁵.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metoda – imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)⁵.

Valori de referinta – 191-663 pmol/L (pentru populatia europeana⁵.

Factori de conversie: pmol/L x 1.36 = pg/mL (ng/L); pg/mL (ng/L) x 0.738 = pmol/L.

Limita de detectie – 22 pmol/L (30 pg/mL)⁵.

Cresteri

• Insuficienta renala,
• Tratament cu vitamina B12,
• Leucemie mieloida cronica, leucemie acuta promielocitara,  leucemie limfatica cronica,  unele cazuri de leucemie monocitara,
• Policitemie vera,
• Cancer metastatic adesea cu reactie leucemoida sau afectare hepatica,
• Hepatom (crestere marcata a TC I)1;2;4
• Hepatita acuta/cronica, ciroza2;4
• Insuficienta cardiaca congestiva severa, diabet, obezitate, BPOC2;
• Autoanticorpi anti-TC II (rar)1.

Scaderi

Deficit de cobalamina subclinic (biochimic)1;6.Deficit de cobalamina clinic (simptomatic) – anemie megaloblastica si/sau manifestari neurologice.

Cauze: • Deficit nutritional (rar).
• Anemia pernicioasa (boala autoimuna caracterizata prin atrofia corpului si fundului gastric, pierderea factorului intrinsec si prezenta de autoanticorpi anti-celule parietale gastrice si anti-factor intrinsec).
• Deficienta ereditara de factor intrinsec (anemia pernicioasa ereditara),
• Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgie gastrica, pacienti varstnici cu gastrita atrofica cronica si aclorhidrie, infectia cu Helicobacter pylori),
• Insuficienta pancreatica,
• Sindromul Zollinger-Ellison,
• Competitia biologica pentru vitamina B12: proliferarea bacteriana a intestinului subtire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarba, sau ale motilitatii: disfunctia autonoma din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
• Boli ileale: sprue tropical, boli inflamatorii intestinale, boala celiaca, rezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapie cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie).
• Malabsorbtia familiala selectiva a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
• Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de toxice si medicamente: alcool, colchicina, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic1.
• Deficienta usoara de tanscobalamina I1.

• Cauze rare:  hipotirodismul primar (50% din pacienti dezvolta aclorhidrie)2;4, deficit sever de TC I, infectie HIV (dezvolta aclorhidrie cu scaderea eliberarii cobalaminei din alimente), tratament anticonvulsivant, contraceptive orale, mielom multiplu, scleroza multipla, hairy cell leukemia, anemie aplastica, mielodisplazie, hemoglobinurie paroxistica nocturna, boala Gaucher1; hemodializa1;4.

• Idiopatica1

Limite si interferente

• Conditii fiziologice si patologice:

False scaderi (fara semne de deficienta) :

– Sarcina (trimestrele II-III): niveluri pana la <100 ng/L, se normalizeaza la cateva zile dupa nastere.

– Deficit de folati: valorile se normalizeaza dupa tratament cu folati; trebuie diferentiata de deficitul combinat al ambelor vitamine.

– Infectie HIV, mielom multiplu, scleroza multipla¹.

Fals normala:

– Exista un numar de pacienti varstnici cu semne si simptome clare de deficienta, dar cu niveluri normale de cobalamina serica (250-350 ng/L) din motive necunoscute.

– Asocierea leucemiei mieloide cronice cu anemie pernicioasa¹.

• Medicamente

Scaderi: anticonvulsivante, acid ascorbic, colestiramina, clorpromazina, colchicina, metformin, neomicina, octreotid, contraceptive orale, ranitidina, rifampicina³.

Cresteri: cloralhidrat, omeprazol³. 

• Interferente analitice

Daca pacientul se afla in tratament cu biotina > 5 mg/zi, recoltarea de sange pentru determinarea vitaminei B12 se va face la cel putin 8 ore de la ultima administrare.

In cazuri izolate, prezenta in titruri mari de anticorpi antiantistreptavidina sau antiruteniu poate cauza interferente, iar rezultatele obtinute sunt neconcludente⁵.