Vitamina D (25-OH-vitamina D)

Informatii generale

Vitaminele D sau calciferolii sunt sintetizate din provitamine prin clivajul inelului B din molecula sterolica in timpul expunerii la lumina solara. Cele mai importante vitamine D sunt vitamina D2 (ergocalciferol) si vitamina D3 (colecalciferol)3.

Vitamina D2 este forma derivata din plante (ergosterol sau provitamina D2). Vitamina D3 provine fie din alimente de origine animala (in special pestele gras sau uleiul de peste) sau suplimente nutritionale, fie este sintetizata la nivel cutanat din 7-dehidrocolesterol (provitamina D3) sub actiunea radiatiilor ultraviolete6.  Rata de formare a vitaminei D depinde in principal de durata si intensitatea expunerii. Folosirea cremelor de protectie solara, chiar si cu un SPF de 15, reduce productia acestei vitamine cu 99.9%. Formarea cutanata excesiva este prevenita prin conversia fotosensibila a vitaminei D in tachisterol sau lumisterol. Atat vitamina D2 cat si vitamina D3 nu au activitate biologica semnificativa, de aceea este nevoie sa fie  metabolizate in forme hormonal active2.

Activarea are loc in doua etape, mai intai la nivel hepatic si apoi la nivel renal. Vitamina D avand o structura liposolubila este transportata in circulatie sub forma unui complex cu o alfa1 globulina specifica – proteina transportoare a vitaminei D (VDBP = vitamin D binding protein). La nivel hepatic vitamina D sufera prima hidroxilare  pentru a forma 25-OH vitamina D (calcidiol), un metabolit cu activitate biologica limitata6.

25 hidroxivitamina D, cu un timp de injumatatire prelungit (2-3 saptamani), constituie principalul rezervor circulant si cel mai bun indicator al  statusului global al vitaminei D2.
Mai mult de 95% din 25-OH vitamina D dozabila in ser este reprezentata de 25-OH vitamina D3; 25-OH vitamina D2 creste in ser la nivele masurabile doar la pacientii care iau medicatie continand vitamina D26. Testul utilizat in laboratorul nostru determina 25-OH vitamina D totala1.

Nivelul exact al 25-OH vitaminei D care reflecta o rezerva optima a organismului este necunoscut. Un deficit usor sau moderat poate fi asociat cu osteoporoza sau hiperparatiroidism secundar. Deficitul sever conduce la insuficienta mineralizarii tesutului osos nou format (osteoidului), avand drept consecinta dezvoltarea rahitismului la copil si a osteomalaciei la adult. Deoarece se dezvolta in perioada de crestere osoasa rahitismul are drept consecinta aparitia unor deformatii osoase caracteristice.

Modificarile testelor de laborator in rahitism includ: hipocalcemie, hipofosfatemie, cresterea fosfatazei alcaline si a parathormonului. La adult deficitul de vitamina D este asociat cu dureri osoase si un risc crescut de fracturi.

Consecintele deficitului de vitamina D asupra altor organe decat osul nu sunt pe deplin intelese, dar ar putea include o susceptibilitate crescuta fata de infectii, disconfort muscular, rezistenta la insulina, diabet zaharat de tip I, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, depresie, schizofrenie, autism, scleroza multipla, sindrom nefrotic, risc crescut de preeclampsie si de afectiuni maligne: cancer de colon, prostata, san, ovar, limfom non-nonhodgkinian3;4;5.

Cauzele unui nivel suboptim de 25-OH vitamina D includ:

• expunere insuficienta la soare;

• aport alimentar inadecvat;

• deficit de absorbtie a vitaminei D la nivel intestinal (ciroza biliara, sindrom de intestin scurt, insuficienta pancreatica exocrina, boala Crohn, fibroza chistica , boala celiaca);

• catabolizare crescuta a vitaminei D (tratament cu barbiturice si anticonvulsivante, hiperparatiroidism primar);

• pierderi crescute de vitamina D (sindrom nefrotic, dializa peritoneala);

• reducerea activitatii 25-hidroxilazei hepatice secundara unor boli hepatice severe3.

Deficitul de vitamina D este mult mai frecvent decat se credea pana acum, in special in randul adolescentilor, femeilor si varstnicilor. Astfel, numeroase studii au aratat ca mai mult de 50% dintre varstnicii institutionalizati si de asemenea un procent similar de femei care urmeaza tratament pentru osteoporoza prezinta nivele inadecvate de vitamina D. De asemenea persoanele care locuiesc in regiunile din latitudinea nordica, cele cu tenul de culoare inchisa datorita unui continut crescut de melanina, cele care datorita unor obiceiuri religioase isi limiteaza expunerea la soare, pacientii obezi sau cu boli cronice severe, nou-nascutii din mame cu deficit asociaza un risc crescut de a dezvolta deficit de vitamina D2;4.

Tratamentul deficitului de vitamina D consta in administrarea urmatoarelor preparate:

-colecalciferol (vitamina D3); administrarea zilnica timp de 3 luni a 1000 UI determina o crestere cu 10 ng/mL a nivelului seric de 25-OH vitamina D;

-ergocalciferol (vitamina D2); administrat sub forma unor capsule de 50 000 UI5.

In comparatie cu prevalenta crescuta a deficitului de vitamina D, hipervitaminoza D este rara si este depistata numai in cazurile de expunere prelungita la doze mari de vitamina D. Aceasta conditie se caracterizeaza clinic prin anorexie, greata, varsaturi, diaree, hipotonie, nefrolitiaza, tulburari de ritm cardiac, iar ca modificari ale testelor de laborator se inregistreaza hipercalcemie si hiperfosfatemie severe, precum si valori scazute ale parathormonului4;5.

Recomandari pentru determinarea 25-0H vitaminei D

– diagnosticul deficitului de vitamina D;

– diagnosticul diferential al cauzelor de rahitism si osteomalacie;

– monitorizarea terapiei de substitutie cu vitamina D;

– diagnosticul hipervitaminozei D4.

Recoltarea

Specimen recoltat – sange venos1.

Recipient de recoltare – vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator1.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare1.

Volum proba – minim 1 mL ser1.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat

• specimen icteric, lipemic

• specimen contaminat bacterian1.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 7 zile  la 2-8ºC si timp indelungat la -20ºC. Nu decongelati/recongelati1.

Metoda si interpretarea rezultatelor

Metodă – ELISA1.

Valori de referinţă

Deficit foarte sever:  < 5 ng/mL

Deficit sever: 5-10 ng/mL

Deficit: 10-20 ng/mL

Nivel suboptimal: 20-30 ng/mL

Nivel optim: 30-50 ng/mL

Nivel la limita superioara: 50-70 ng/mL

Supradozare: 70-150 ng/mL

Nivel toxic: >150 ng/mL

Factor de conversie – 1 ng/mL = 2.496 nmo/L1.

Limita de detecţie – 1.9 ng/mL1.

Interpretarea rezultatelor

Nivelul seric de 25-OH vitamina D reflecta ingestia de vitamina D din alimentatie si sinteza cutanata din provitamine sub influenta razelor ultraviolete; este influentat de varsta, sex, rasa si locatie geografica. De asemenea nivelul de 25-OH vitamina D poate avea variatii sezoniere (valorile din sezonul rece pot fi cu 40-50% mai scazute decat cele din sezonul cald datorita reducerii expunerii la radiatiile ultraviolete). Concentratiile metabolitilor vitaminei D sunt crescute in timpul sarcinii.

Cunoasterea factorilor de influenta a  condus la stabilirea unor valori “normale” in functie de sezon, pe esantioane de populatie din anumite zone geografice. Abordarea mentionata furnizeaza un “interval de referinta“ insa  acesta nu se suprapune cu intervalul optim pentru starea de sanatate daca de fapt un procent semnificativ din populatia de referinta este deficitar in vitamina D. De mai mare utilitate in practica clinica ar putea fi valoarea prag pentru un status nutritional adecvat,sub care un individ poate fi considerat ca avand deficit de vitamina D. Cativa cercetatori preocupati de aceasta problema au incercat sa stabileasca o corelatie intre concentratiile serice de 25-OH vitamina D si cele ale altor markeri biologici, cum ar fi calciul si parathormonul2;6.

Desi nu exista un consens asupra valorilor optime de 25-OH vitamina D, majoritatea specialistilor defineste deficitul de vitamina D printr-un nivel seric <20 ng/mL (50 nmol/L). Valorile <10 ng/mL indica un deficit sever. In urma studiilor efectuate s-a constatat ca absorbtia intestinala a calciului creste cu 45-65% in cazul in care se obtine o crestere a nivelului seric de 25-OH vitamina D de la 20 la 32 ng/mL (de la 50 la 80 nmol/L). Din acest motiv valorile cuprinse intre 20 si 29 ng/mL pot fi considerate ca un indicator de insuficienta relativa a vitaminei D, in timp ce un nivel >30 ng/mL este adecvat atat pentru absorbtia intestinala optima a calciului (ce mentine echilibrul mineral osos) cat si pentru corectarea hiperparatiroidismului secundar. Pentru a se atinge valorile optime aportul zilnic de vitamina D trebuie sa fie de minimum 800 UI (mai mare decat recomandarile actuale).

Intoxicatia cu vitamina D se observa de obicei la valori serice ale 25-OH vitaminei D >150 ng/mL (374 nmol/L)5. Determinarea nivelului de 25-OH vitamina D este utila pentru diagnosticul diferential cu afectiunile granulomatoase, in special sarcoidoza, in care pacientii prezinta de asemenea hipercalcemie, hiperfosfatemie si un nivel redus de PTH (prin conversia ectopica a 25-OH vitaminei D in 1,25-(OH)2 vitamina D), insa valorile 25-OH vitaminei D sunt mult mai mici decat in hipervitaminoza D4.

Limite si interferente

Obtinerea unor valori >10 ng/mL de 25-OH vitamina D in prezenta unui tablou clinic sugestiv pentru deficitul de vitamina D impune determinarea 1,25-(OH)2 vitamina D impreuna cu testarea functiei renale4.