Abces pulmonar

Descriere abces pulmonar

Un abces pulmonar reprezinta necroza parenchimului pulmonar de cauza infectioasa, cu aparitia de colectie purulenta, care se dreneaza prin bronhia aferenta, rezultand o cavitate pulmonara (“gaura in plaman”).

Variatii:
• Pneumonia necrotizanta sau gangrena pulmonara: necroza pulmonara cu multiple cavitati mici (evolueaza spre abces)
• Abcesul pulmonar: extensia necrozei pulmonare din aproape in aproape, cu aparitia unei cavitatii pulmonare de mari dimensiuni

Generalitati:
In mod normal arborele bronsic este steril prin filtrarea microorganismelor inhalate la acest nivel. In schimb in orofaringe exista o flora polimicrobiana saprofita, care nu este patogena (formata in special din bacterii anaerobe care se gasesc in spatiile gingivale), dar daca trece de filtrul bronsic devine agresiva si determina infectii de tract respirator inferior.

Clasificarea abcesului pulmonar:

In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la momentul prezentarii la medic:
– abces acut – simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
– abces cronic – simptome insidioase dar trenante, care dureaza de cel putin o luna

In functie de statusul anterior al pacientului:
– abces primar – la pacientii sanatosi anterior (imunocompetenti) predispusi sa aspire in bronhii secretiile cu bacterii din orofaringe
– abces secundar – la cei imunodeprimati cu transplant de organe, SIDA, la pacienti cu neoplasm (cancer) bronsic cu blocarea bronhiei si infectie retrostenotica in teritoriul parenchimatos (ventilat de aceea bronhie)

In functie de agentul microbian patogen:
– abces pulmonar cu Pseudomonas,
– abces pulmonar cu bacterii anaerobe,
– abces pulmonar cu Aspergillus etc

Abcesul pulmonar: cai de transmitere / factori de risc

• Aspiratia bacteriilor din orofarige in bronhii este cauza majora de abces pulmonar. Pacientii care au predispozitie la aspiratie sunt cei cu tulburari de constiinta (alcoolism, abuz de droguri, anestezie generala), cu tuburari de inghitire (disfagie), post accidente vasculare cerebrale, achalazie, tumori esofagiene, varsaturi alimentare.

Acesti pacienti au adesea paradontoze, in special gingivite care adapostesc mari concentarii de anaerobi. Aspiratia apare indeosebi in pozitia culcat, si cu cat contine un inocul mai mare bacterian, cu atat creste riscul de infectie. Initial apare pneumonia de aspiratie, dar din cauza bacteriilor anaerobe cu potential de necroza a tesuturilor pulmonare, in 7-14 zile apare abcesul pulmonar.

• Diseminare hematogena (prin circulatia sangvina) din focare septice de la distanta, cu insamantarea bacteriologica a  plamanilor:
– Tromboflebita venelor jugulare- cu punct de plecare de la abcesele amigdaliene
– Endocardita de cord drept (“infectie cardiaca”), cauzata de obicei de stafilococul auriu, apare frecvent la cei care utilizeaza  droguri injectabile, si mai rar la pacientii cu tromboza venoasa septica
– Sepsis pelvin sau abdominal

• Boli pulmonare prexistente cu potential supurativ: bronsiectazii, fibroza chistica (mucoviscidoza), obstructii bronsice de diverse cauze

• Propagarea infectiei prin contiguitate: plagi toracice, toracotomie, abces hepatic, ascita suprainfectata.

Cauzele de abces pulmonar

• Bacteriile reprezinta cauza majora:
– bacteriile anerobe (frecvent): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
– bacterii microaerofile: ex. Streptococcus milleri.
– bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bacili gram-negativi in special Klebsiella pneumoniae dar si Pseudomonas aeruginosa; mai rar Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae tip B, Legionella.

• Parazitii: Paragonimus westermani si Entamoeba histolytica.

• Fungii: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.

• Micobacterii: tuberculoase si netuberculoase.

• Microorganisme oportuniste (produc abces pulmonar doar la persoanele cu sistem imunitar slabit): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp si Aspergillus spp.

Simptome de abces pulmonar

– Simptome care sugereaza o infectie pulmonara: febra, tuse cu expectoratie muco-purulenta (secretii galben- verzui din bronhii), hemoptizie (tuse cu sange). Aspecte caracteristice: fetiditatea sputei (miros neplacut) in cazul abcesului cu anerobi si cantitatea mare de expectoratie cca 100-300 ml/24 ore, (vomica) atunci cand puroiul se elimina din plaman.

– Simptome de boala cronica: transpiratii nocturne, scadere in greutate, astenie fizica, paloare (anemie).

– Simptome determinate de complicatii – ex. pleurezie (lichid intre plaman si coaste): durere toracica in zona corespondenta, dificultate respiratorie.

– Abcesul cu Staphylococcus aureus: boala fulminanta la adolescenti si adultii tineri cu gripa; in cazuri severe cu forme de stafilococ meticilino – rezistent, apar soc, neutropenie, necroza pulmonara iar mortalitatea este crescuta.

Investigatii radioimagistice si de laborator

• Radiografia pulmonara: initial apectul este de infiltrat pneumonic , ulterior apare imaginea tipica de cavitate hidro-aerica (cu puroi in partea decliva si aer deasupra). Localizarea frecventa este in zonele pulmonare in care aspiratia germenilor este facilitata de pozitia culcat (in segmentul posterior al lobilor superiori si in segmentul apical al lobilor inferiori).

• Tomografie computerizata: aport informational superior radiografiei, atunci cand diagnosticul este neclar, evolutia nu este favorabila in ciuda tratamentului corect efectuat, sau apar complicatii. Poate identifica prezenta de adenopatii mediastinale, neoplasm bronsic sau alte cauze rare de abces.

• Bronhoscopia: completeaza diagnosticul atunci cand exista suspiciunea de neoplasm bronsic, malformatii congenitale bronho-pulmonare (ex. chist bronhogen) sau corpi straini aspirati  (alimente sau obiecte). Aceasta metoda, permite prelevarea de probe bronsice precum: aspirat bronsic pentru examinare bacteriologica si citologica sau biopsie bronsica pentru examen histo-patologic.

• Examen de laborator: sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C  sunt marite), leucocitoza cu neutrofile crescute, anemie secundara infectiei.

• Examen bacteriologic al sputei (expectoratiei): identifica microbul implicat si sensibilitatea acestuia la anitibiotice (antibiograma)

Diagnosticul de abces pulmonar

Diagnostic pozitiv: se pune pe seama simptomelor si a investigatiilor amintite, corelate cu examinarea fizica (anormala a plamanilor in context de suspiciune de aspiratie bronsica).

Diagnostic diferetial:
• Infectii necrotizante cu diverse etiologii:
–  pneumonii necrotizante cu Staphylococcus aureus
–  tuberculoza pulmonara cavitara
–  infectii abcedante cu fungi si paraziti

• Afectiuni non-infectioase: infarct pulmonar infectat, vasculite – cu cavitati pulmonare prin mecanism imunologic, neoplasm (cancer) pulmonar necrozat si excavat, aspiratie de corp strain intrabronsic, malformatii congenitale pulmonare (sechestratie pulmonara, chist bronhogen), empiem cu fistula broho-pleurala, bule sau chituri infectate cu nivel de lichid, pneumoconioze excavate (ex. Silicoza).

Tratamentul pentru abces pulmonar

• Masuri generale:
– tratament de lunga durata – in medie 4- 6 saptamani, dar se poate prelungi si pana la 4 luni pentru prevenirea recaderilor.
– se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg pe anaerobi si aerobi.
– tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
– fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor bronsice.
– drenaj si spalatura pleurala (in empiem pleural).
– hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.

• Tratament medicamentos cu antibiotice:
– Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de betalactamaze (in caz de rezistenta la benzilpenicilina -specii de Prevotella, Bacteroides si Fusobacterium spp).
– Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe anaerobi, dar se prefera asocierea cu benzilpenicilina pentru a acoperii si bacteriile aerobe.
– Clindamicina este superioara benzilpenicilinei.
– Alte antibiotice eficiente in abces: cloramfenicol, cefoxitin sodium, cefotetan, clorhidrat de moxifloxacina, levofloxacina, piperacilina, imipenem, meropenem.
– Fara actiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazole, aminoglicozide, ciprofloxacina.

• Tratament chirurgical este indicat:
– in abcesul fara raspuns la tratamentul antibiotic.
– in caz de aparitie a complicatiilor (ex. empiem pleural), suspiciune de neoplasm, hemoragie.
– abces asociat cu obstructie bronsica.
– abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
– abces cu microorganisme rezistente- ex. Pseudomonas aeruginosa.
– se practica lobectomie sau pneumonectomie (excizia un lob sau un plaman in totalitate).

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Inainte de aparitia antibioticelor, cca 1/3 din pacienti decedau, inca 1/3 se recuperau, iar restul dezvoltau supuratie cronica de tipul: abcese recurente, bronsiectazii, empiem pleural (trecerea puroiului din plaman in spatiul pleural).

– Dupa aparitia antibioticelor s-a obtinut o crestere masiva a ratei de vindecare si scadere a complicatiilor. In ciuda tratamentului antibiotic, mortalitatea este inca de 10-15%. In cazul unui diagnostic tardiv, cu tratament incorect initiat sau pe un fond imunitar scazut, pot apare sechele de tipul: bronsiectazii, cavitate reziduala, pahipleurita retractila.

Profilaxie
• Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica- in special la cei cu afectiuni pulmonare preexistente.

• Masuri generale:
– Diagnosticarea si tratarea prompta a pneumoniilor cu potential necrozant
– Supravegherea si tratarea cronica a pacientilor cu bronsiectazii, fibroza chistica
– Tratarea paradontozelor si infectiilor gingivale
– Tratamentul de baza al afectiunilor care favorizeaza aspiratia (ex. epilepsie, afectiuni esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)