Anafilaxia si socul anafilactic: cauze, investigații, tratament

Anafilaxia – descriere generala

Socul anafilactic: anafilaxia reprezinta o reactie de hipersensibilitate generalizata sau sistemica severa cu debut rapid si care poate duce la deces. Nu exista o definitie universal valabila. Este un diagnostic clinic ce se bazeaza pe manifestari tipice generalizate / sistemice, deseori dupa expunerea brusca la un agent potential declansator.

Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru ca la expunerea ulteriora sa se declanseze reactia printr-un mecanism imunologic.

Termenul de „anafilaxie” a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre Portier si Richet cand administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemona de mare unui caine a determinat decesul acestuia. Deriva din cuvintele grecesti „ana” care inseamna „impotriva” si „phylaxis” care inseamna „aparare, protectie”.

Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea), aparatul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia imediata. Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei initiale si de raspunsul la tratament.

Cauzele de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt factorii declansatori comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile de insecte si medicamentele sunt relativ comune la adultii de varsta mijlocie si mai inaintata; in acest grup de varsta o cauza comuna o reprezinta si anafilaxia idiopatica (fara cauza evidenta), un diagnostic de excludere.

Multi dintre factorii declansatori sunt universali, dar exista si variatii geografice :

• dintre alimente, in Europa cele mai frecvente sunt laptele, ouale de gaina, pestele, fructele de mare, alunele/arahidele, faina de grau, soia;
• populatiile de insecte indigene difera de la o regiune la alta, cele mai studiate in Europa fiind insectele ordinului Himenoptera, din care fac parte si albinele, viespile, bondarii;
• medicamentele – antibioticele (de ex. penicilinele), antiviralele, antimicoticele, antiinflamatoarele nesteroidiene, chimioterapicele si altele, precum si contaminanti din anumite medicamente sau preparatele din plante; preparatele diagnostice de tipul substantelor de contrast radiologice; medicamentele folosite perioperator: hipnotice, relaxante musculare, derivati opioizi, latex, preparate coloidale pentru inlocuire volemica; foarte rar vaccinurile impotriva unor infectii;
• testarea cutanata alergologica (in special intradermica), testele de provocare la alimente sau medicamente, desensibilizarea la anumite medicamente, imunoterapia specifica de desensibilizare;
• forma extrema a alergiei la frig, persoanele cu urticarie la frig avand riscul ca la imersia in apa rece sa dezvolte o reactie generalizata;
• latexul, in special in institutiile medicale unde se gasesc echipamente din acest material precum masti faciale, sonde endotraheale, manusi, catetere, garouri, fiole cu capac din cauciuc, etc., dar si in afara acestora unde exista manusi, jucarii, echipament sportiv sau alte articole din cauciuc, prezervative, etc., sau chiar alimente care pot sa reactii incrucisate cu latexul precum banana, avocado, kiwi, castane, fructul pasiunii, etc.;
• alergenele ocupationale, cum ar fi veninul de albina pentru apicultori, latexul pentru persoanele din sistemul medical;
• neobisnuit – lichidul seminal pentru unele femei atopice;
• extrem de rar alergenele respiratorii precum particulele alimentare in aerosoli, polenul sau alergenele animale;
• anafilaxia idiopatica reprezinta diagnosticul de excludere atunci cand nu poate fi identificat nici un factor declansator in ciuda istoricului detaliat si oricaror teste diagnostice disponibile aplicabile pentru fiecare pacient in parte.

Factori de risc pentru Anafilaxie şi şocul anafilactic

Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica reactia anafilactica includ factori legati de varsta, bolile concomitente precum astmul sau alte boli respiratorii cronice, bolile cardiovasculare, mastocitoza sau bolile atopice severe, cum ar fi rinita alergica severa/astmul.

Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt beta-blocantele sau unele antihipertensive – inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II.

O serie de co-factori care pot amplifica acest risc sunt de asemenea universali: efortul fizic intens, existand chiar o forma de anafilaxie alimentara indusa de efortul fizic, ingestia de alcool, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, infectiile de cai respiratorii superioare sau orice alta infectie intercurenta, febra, stresul emotional, calatoriile sau orice alta modificare in programul zilnic, statusul premenstrual la femei.

Simptomele de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Simptomele si semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecarui organ in parte si pot aparea in combinatii diferite:

• piele, tesut subcutanat si mucoase (80-90% din cazuri)
  • inrosirea brusca a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de eruptie cutanata, aspect de „piele de gaina”;
  • prurit, edem si eritem periocular, eritem conjunctival, lacrimare;
  • prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale („cerul gurii”) si canalului auditiv extern; edem al buzelor, limbii sau uvulei;
  • prurit palme, talpi, organe genital externe; 
• respirator (70%)
  • prurit si congestie (nas  infundat) nazala, rinoree (nasul curge), stranut;
  • prurit faringian, raguseala, stridor, tuse iritativa;
  • respiratie scurta si rapida, apasare in piept, respiratie suieratoare/wheezing (bronhospasm), tuse profunda;
  • cianoza;
  • stop respirator; 
• gastrointestinal (45%)
  • dureri abdominale colicative, greata, varsaturi, diaree, disconfort la nivelul gitului cu senzatie de “nod in gat”sau inghitit dificil;
• cardiovascular (45%)
  • dureri in piept;
  • tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitatii;
  • hipotensiune, senzatie de lesin, incontinenta pentru urina sau fecale, soc;
  • stop cardiac;
• sistem nervos central (15%)
  • senzatia de rau iminent, neliniste (in cazul bebelusilor si copiilor mici schimbarea brusca de comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joaca, cauta protectia parintelui), durere atroce de cap (inainte de administrarea adrenalinei), alterarea statusului mental, ameteala, confuzie, vedere “in tunel” – posibile elemente ale unui fenomen de tip aura (aura=totalitatea simptomelor si semnelor care preced declansarea unui eveniment si care ii anunta aparitia);
• altele
  • gust metalic;
  • crampe abdominale si sangerari din cauza contractiilor uterine la femei.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Testele de laborator sunt utile mai ales in cazurile in care exista dubii de diagnostic si pentru diagnosticul diferential, dar de cele mai multe ori nu sunt disponibile si nu se fac in mod curent.

Se pot determina 2 parametri din sange, si anume triptaza serica, mai utila deoarece se poate doza in interval de 15 minute pana la 3 ore de la aparitia simptomelor (mai utila este dozarea triptazei si in afara episodului anafilactic pentru ca un nivel bazal crescut pune diagnosticul de mastocitoza), si histamina in intervalul de 15 minute pana la 1 ora de la debutul simptomelor. Aceste dozari sunt utile mai ales pentru confirmarea anafilaxiei dupa intepaturi de insecte sau administrarea unui medicament potential declansator si singura manifestare este hipotensiunea.

Diagnosticul pozitiv si diferential corect in urma anamnezei atente, examenului clinic si testelor de laborator (mai ales teste care sa confirme alte boli precum infarctul miocardic acut de exemplu) este esential pentru pacient, atitudinea terapeutica fiind esential diferita in anumite situatii.

Cateva dintre bolile care intra in diagnosticul diferential al anafilaxiei sunt criza severa de astm, atacurile de panica, sincopa (lesinul) sau infactul miocardic acut.

De mare importanta este cunoasterea factorilor de risc caracteristici unei anumite varste sau care tin de sex si anumite situatii speciale cum ar fi: embolia cu lichid amniotic ce poate aparea in timpul travaliului sau nasterii, aspiratia de corp strain la bebelusi sau copiii mici, trombembolismul pulmonar, infactul miocardic acut sau accidentele vasculare cerebrale la persoanele de varsta mijlocie sau inaintata cunoscute  cu boli cardiovasculare.

Diagnosticul de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al tuturor expunerilor si evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor.

Esentiala este recunoasterea unui anumit tipar, si anume instalarea brusca a simptomelor si semnelor caracteristice la cateva minute-ore dupa expunerea la un factor declansator potential sau cunoscut, deseori urmata de evolutia acestora in interval de minute sau ore.

Afectarea diverselor organe sau aparate este variabila, de obicei fiind vorba de cel putin 2 sau mai multe. Pielea este afectata in 80-90% din cazuri, in lipsa acestor simptome anafilaxia fiind mult mai dificil de recunoscut.

Fiecare pacient reactioneaza in felul sau si la acelasi pacient un episod nu seamana neaparat cu altul; rata progresiei nu poate fi prevazuta in functie de simptomele de la debut, reactia putand evolua rapid, iar decesul sa survina in cateva minute.

Poate exista una dintre urmatoarele 3 situatii, facand diagnosticul de anafilaxie foarte probabil:

1) Instalarea rapida (minute sau cateva ore) a unei suferinte cu afectarea pielii, mucoaselor sau a ambelor (de ex. urticarie generalizata, prurit=mancarime sau eritem=roseata generalizat, edem=umflarea de buze-limba-uvula=omusor) si
cel putin una dintre urmatoarele:
– afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor=zgomot anormal, acut si patrunzator in inspiratie) sau
– scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale);

2) Doua sau mai multe dintre urmatoarele care apar repede (minute sau cateva ore) dupa expunerea la un alergen probabil pentru respectivul pacient:
– afectarea pielii si mucoaselor (ex. urticarie generalizata, prurit-eritem, edem buze, limba, uvula)
– afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor)
– scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
– simptome gastrointestinale persistente (ex. greata, varsaturi, dureri abdominale colicative, diaree)

3) Scaderea tensiunii arteriale dupa expunerea la un alergen cunoscut pentru pacientul respectiv (minute sau cateva ore) care se poate manifesta ca ameteli, lesin, pierderea starii de constienta.

Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienti cu tulburari de vedere si auz, cu boli neurologice, boli psihiatrice  precum depresia, abuzul de substante interzise, tulburarile de spectru autist, tulburarile cu deficit de atentie si hipereactivitate sau tulburarile cognitive pot sa nu realizeze pericolul expunerii la un anumit factor declansator sau sa nu recunoasca simptomele de debut ale anafilaxiei.

Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele, hipnoticele, antidepresivele si chiar antihistaminicele sedative de generatie pot altera capacitatea de recunoastere a factorilor de risc, a simptomelor de debut si de a descrie simptomele.

Prezenta altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia cronica obstructiva sau insuficienta cardiaca poate, de asemenea, produce confuzii diagnostice.

Tratamentul in caz de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si presupune tratamentul de urgenta al episodului acut, precum si evaluarea ulterioara complexa in vederea identificarii factorului declansator si factorilor de risc si educarea pacientului in vederea evitarii expunerii la alergenul/alergenele incriminate si utilizarea imediata a trusei de urgenta in caz de expunere accidentala.

Anafilaxia este o urgenta medicala astfel incat evaluarea prompta a pacientului si atitudinea terapeutica potrivita, luata chiar in paralel cu acesta evaluare, sunt esentiale. In acest sens chiar pacientul si/sau rudele acestuia trebuie sa stie ce sa faca, cum sa indeparteze factorii declansatori ai reactiei, cum sa utilizeze trusa de urgenta, inclusiv  administrarea adrenalinei, si sa solicite interventia medicala de urgenta.

Principiile de tratament se aplica tuturor pacientilor cu anafilaxie, indiferent de factorii declansatori sau momentul de la debutul reactiei.

In cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie si care a fost invatat cum sa reactioneze in aceasta situatie, acesta va indeparta factorul declansator (ex. acul de albina in caz de intepatura la pacientul alergic), va folosi medicatia din trusa de urgenta conform recomandarilor si va solicita serviciul medical de urgenta. Dupa cum se va vedea, exista o serie de masuri foarte utile in remisiunea unei astfel de reactii, aplicabile si de catre persoanele care acorda primul ajutor, cum ar fi asezarea pacientului in pozitia culcat pe spate sau lateral (pentru a evita aspiratia in caz de varsatura) si cu picioarele mai sus decat planul corpului.

Cadrele medicale care evalueaza foarte rapid pacientul vor avea in vedere in plus statusul circulator (tensiunea arteriala, pulsul), respiratia, starea de constienta, leziunile la nivelul pielii si vor estima greutatea corporala. Se va asigura acces venos pentru administrare de lichide intravenos, se va administra oxigen si se vor initia masurile de resuscitare cardiopulmonara cu compresie toracica eficienta daca este necesar. Pacientul va fi permanent monitorizat din punct de vedere cardiopulmonar (tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie, oxigenarea sangelui).

Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica adrenalina ca medicamentul esential in tratamentul anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care salveaza viata deoarece are efect vasoconstrictor la nivelul majoritatii sistemelor organismului, capacitatea de a preveni si remite obstructia bronsica, de a preveni si remite hipotensiunea si socul. Alte actiuni importante ale adrenalinei in anafilaxie sunt reprezentate de stimularea fortei si ratei contractiilor cardiace, diminuarea eliberarii de mediatori, ameliorarea urticariei.

Adrenalina trebuie injectata intramuscular in treimea medie a coapsei pe fata antero-laterala cat mai repede posibil dupa diagnosticarea anafilaxiei sau daca suspiciunea diagnostica este foarte mare. Efectul maximal se obtine rapid. In functie de severitatea reactiei si de raspunsul la injectia initiala doza poate fi repetata la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai multi pacienti au un raspuns favorabil la 1 sau 2 doze de adrenalina administrate intramuscular, dar exista si cazuri in care este necesara administrarea mai multor  doze.

S-a observat ca adrenalina nu este utilizata atat de frecvent pe cat ar trebui. Daca adrenalina nu este utilizata prompt atunci cand este necesar exista un risc crescut de deces, encefalopatie secundara hipoxiei si/sau ischemiei si anafilaxie bifazica (simptomele reapar in interval de 1-72 de ore, de obicei 8-10 ore, dupa remisiunea initiala fara a repeta expunerea la factorul declansator).

Adrenalina administrata intramuscular in dozele recomandate mai sus are efect prompt si este sigura in tratamentul initial al anafilaxiei. In reactii severe, cand socul este iminent sau deja s-a instalat, poate fi necesara administrarea de adrenalina intravenos lent, dar cu solutie in dilutii mai mari (1:10000 sau 1:100000).

Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat dispozitive de autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) – 1 doza per dispozitiv – foarte usor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subtire ( incepand cu data de 1 mai 2014 exista din nou, cel putin teoretic, si in Romania adrenalina de autoinjectare ).

Efectele adverse normale ale administrarii de adrenalina la dozele recomandate sunt paloarea, tremorul, anxietatea (uneori extrema), palpitatii,  ameteli, dureri de cap. Aceste simptome indica faptul ca doza administrata a fost una terapeutica.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensiva si edemul pulmonar acut pot sa apara in caz de supradozare a adrenalinei indiferent de calea de administrare, dar mai frecvent la cea intravenoasa.

Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei decat adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu exista studii care sa arate cu certitudine utilitatea acestora in tratamentul initial al anafilaxiei.

Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune rapida sau glucocorticosteroizi  se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in urticaria acuta sau criza de astm, ele fiind foarte utile in remisiunea anumitor simptome si profilaxia reactiei anafilactice prelungite sau bifazice, dar singurul medicament care salveaza viata prin remisiunea obstructiei bronsice si a hipotensiunii/socului este adrenalina.

Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul, simptomele nazale si oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se vor administra 1-2 antihistaminice H1 de generatia a II-a (mai putin frecvent asociaza somnolenta sau afectarea functiei cognitive ca efecte adverse decat cele de generatia I) cu actiune rapida pe cale orala, de ex. desloratadina / levocetirizina / fexofenadina.

Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori pentru ameliorarea dispneei, wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca persista dupa administrarea adrenalinei.

Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare raportata la greutatea corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei anafilactice sau anafilaxia bifazica (reaparitia simptomelor dupa o initiala remisiune la interval de cateva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent daca sunt administrati injectabil sau pe cale orala, aceste medicamente necesita cateva ore pentru a-si face efectul.

Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice precum eritemul sau a cefaleei, dar si pentru efectul de protectie a stomacului, mai ales in asociere cu corticosteroizii, ale caror efecte adverse gastrice sunt cunoscute.

Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale aplicate in caz de anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara interventia unei echipe medicale specializate in tratamentul urgentelor medicale si trasportul intr-o unitate de terapie intensiva.

Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si utilizare a medicamentelor de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea mai apropiata unitate medicala si sa ramana sub supraveghere pana la remisiunea completa a simptomelor, de obicei timp de cateva ore. Anafilaxia prelungita (si cateva zile) este o situatie extrem de rara, dar anafilaxia bifazica poate aparea in pana la 23% din cazuri la adult si 11% din cazuri la copii.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

In lipsa tratamentului adecvat, aplicat fara intarziere, riscul de deces nu poate fi ignorat, cu atat mai mult cu cat gradul de severitate al reactiei este mai mare.

Exista anumite categorii de pacienti mai vulnerabili in caz de anafilaxie.

Anafilaxia in timpul sarcinii afecteaza atat mama, cat si fatul, cu risc de deces pentru ambii sau de encefalopatie hipoxica pentru fat.
Potentialii factori declansatori sunt aceeasi pentru femeia gravida ca in afara sarcinii; in timpul travaliului sau nasterii insa factorii declansatori sunt de obicei iatrogeni (produsi prin interventia medicala) precum administrarea de oxitocina sau, mai frecvent, antibiotice (ex. penicilina sau cefalosporina administrata mamei ca profilaxie a infectiei cu streptococ beta-hemolitic la nou-nascut).

Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar si copilul mic. Acesta nu poate sa descrie ceea ce simte, iar unele manifestari de anafilaxie pot fi manifestari obisnuite la aceasta varsta, cum ar fi: inrosirea pielii si raguseala dupa plans, refuzul alimentelor/ regurgitatiile/ varsaturile sau incontinenta de urina sau fecale. Copiii mici au in mod normal tensiunea arteriala mai mica si pulsul mai mare decat copiii mai mari sau adultii.

Adolescentii au un risc mai mare de repetare a episoadelor de anafilaxie din cauza comportamentului mai riscant in anturaj ce face dificila evitarea factorilor declansatori, precum si din cauza neglijarii tratamentului (dispozitivul de autoinjectare cu adrenalina trebuie sa fie in permanent la dispozitie).

Persoanele de varsta mijlocie si mai inaintata au un risc mai mare de anafilaxie severa sau fatala din cauza bolilor cardiovasculare asociate, cunoscute sau nu, pecum si din cauza anumitor medicamente cardiovasculare.

Profilaxie
Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce evenimentul acut a fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in aceasta directie. De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa includa obligatoriu adrenalina de autoinjectare.

Recomandari Medicale

In cazul unor simptome care sa sugereze o posibila reactie anafilactica pacientul trebuie sa solicite asistenta medicala de urgenta apeland numarul unic de urgenta 112, fie ca a utilizat sau nu trusa de urgenta conform recomandarilor medicale anterioare.

Adresabilitate catre specialist:
Anafilaxia este o urgenta medicala si trebuie tratata intr-o unitate medicala in care se poate asigura asistenta medicala specializata.
Pentru evaluarea ulterioara, pacientul trebuie sa se adreseze medicului specialist alergolog pentru evaluarea amanuntita si educarea asupra utilizarii trusei de urgenta.

Medicatie:
Medicamentul de urgenta care actioneaza rapid si poate salva viata in caz de reactie anafilactica este adrenalina, la care se adauga antihistaminicele, cortizonicele, vasopresoarele, perfuzii pentru reumplerea patului vascular si alte masuri de sustinere a functiilor vitale, in situatii foarte severe putand fi necesara chiar intubarea orotraheala a pacientului si tratarea pacientului in sectia de terapie intensiva.

Când să mergi la doctor

Reprezintă o urgență medicală atunci când copilul tău sau persoana care este în prezența ta are o reacție alergică severă. Nu aștepta să vezi dacă simptomele dispar sau se ameliorează. Dacă te confrunți cu un șoc anafilactic și ai la îndemână o injecție cu epinefrină. Chiar dacă în urma injectării simptomele se îmbunătățesc, tot trebuie să mergi la urgențe pentru a te asigura că nu vei avea parte de un simptom recurent, fără să fie nevoie să te expui unui alergen.

Articol revizuit 2022 cu surse: mayoclinic.org, webmd.com