Artrita septica (artrita bacteriana): cauze, simptome, complicatii, analize, tratament

Artrita bacteriana, descriere generala

Artrita septica presupune inflamarea intensa a unei articulatii, declansata de un agent patogen (microb) ajuns in articulatie, cu potential rapid distructiv daca este lasata netratata. Incidenta artritelor septice variaza intre 5-10 cazuri la 100 000 de persoane in populatia generala.

Cauzele artritei septice, factori de risc

In majoritatea cazurilor agentul este o bacterie, cel mai frecvent implicat fiind Stafilococul. Artritele septice bacteriene se impart in practica clinica in doua categorii: artrite gonococice si artrite non-gonococice – 80% din artritele septice.

Cei mai frecvent implicati agenti bacterieni in aparitia artritelor non-gonococice sunt:

• Stafilococii (Staphylococcus aureus, epidermidis cu origine tegumentara) si Streptococii (Streptococii beta hemolitici de grup A din tractul respirator superior sau non-A din tractul urinar) sunt responsabili de 90% din cazurile de artrita septica.
• Bacilii Gram negativi: Pseudomonas aeruginosa si Escherichia Coli afecteaza mai frecvent persoanele varstnice cu infectii de tract urinar, imunitate compromisa.
• Hemophilus influenzae apare mai frecvent la copii.
• Germeni anaerobi – Clostridium perfringens, Bacteroides fragillis.

Factori de risc:

O atentie deosebita trebuie acordata infectiilor care apar pe  o articulatie protezata. Agentii implicati mai frecvent difera in functie de timpul trecut de la momentul protezarii:

• In primele 3 luni de la protezare cea mai frecventa cauza este Stafilococul auriu
• Intre 3 luni si 2 ani de la protezare, cel mai frecvent implicat este Stafilococul epidermidis
• Dupa 2 ani de la protezare, agentii patogeni sunt similari cu cei care dau infectii pe o articulatie normala.

O categorie aparte de artrite septice sunt determinate de infectiile atipice cu Brucella si mycobacterii ( M.tuberculosum, M. marinum, etc.).

Pacientii predispusi la infectii intraarticulare sunt: cei cu varste inaintate, provenind dintr-un mediu defavorizat, cu articulatii modificate structural (poliartrita reumatoida, guta, artroza, etc) sau supuse unor manevre invazive in scop terapeutic (infiltratii cortizonice sau cu alte substante, artroscopie, protezare articulara ), cei cu imunitatea scazuta ( diabet, boli cronice hepatice, renale, infectie HIV, hipogamaglobulinemie, boli autoimune etc.), cei care urmeaza tratamente imunosupresoare, chimioterapie, crotizonice, consumatorii cronici de alcool sau de droguri administrate intravenos.

In majoritatea cazurilor microbul ajunge in articulatie pe cale hematogena (prin circulatia sangvina) de la un focar indepartat de infectie (urinar, respirator, cutanat, etc).

Artritele bacteriene mai pot aparea dupa penetrarea directa a articulatiei (traumatism, muscatura de animal, infiltratie sau alta procedura invaziva intraarticulara), raspandirea de la un focar infectios de vecinatate din os sau piele.

Simptome de artrita bacteriana / septica

Prezentarea clinica este influentata de varsta pacientului (copiii prezinta mai des semne sistemice precum febra, stare generala alterata, pe cand la adult tabloul este dominat de semnele locale ale afectarii articulare), agresivitatea agentului microbian (micobacteriile pot da o afectare articulara cu debut mai lent, fara semne locale si sistemice foarte zgomotoase), tratamentele urmate (antibioticele si medicamentele imunosupresoare mascheaza semnele infectiei acute intarziind stabilirea diagnosticului).

Pacientul cu artrita septica se prezinta in mod tipic cu o singura articulatie tumefiata, calda, rosie, dureroasa la palpare si miscare, cu debut brusc, afectand cel mai frecvent genunchiul sau glezna.

Alte articulatii care pot fi afectate sunt: soldul, umarul, pumnul, cotul, articulatiile mici de la maini si picioare, articulatiile scheletului axial – sternoclaviculara sau sacroiliace (mai ales la consumatorii de droguri intravenoase).

Investigatii radioimagistice si de laborator

• hemoleucograma cu numar crescut de leucocite si neutrofile, sindromul inflamator biologic intens – VSH si proteina C reactiva crescute sunt nespecifice;
• de asemenea trebuie urmarita functia renala si hepatica pentru monitorizarea tratamentului si complicatiilor bolii;
• orice articulatie cu suspiciune de artrita septica trebuie punctionata.

Lichidul articular este analizat din mai multe puncte de vedere:

• celularitate – numarul de globule albe si procentul de neutrofile sunt crescute (in general peste 75 000/mm3 si respectiv peste 75%);
• cristale pentru diagnosticul diferential cu artropatiile cu microcristale (guta, condrocalcinoza, etc.);
• coloratia Gram ( folosita pentru examenul la microscop al bacteriilor; in functie de afinitatea peretelui bacterian pentru un anumit colorant, bacteriile sunt impartite in Gram pozitive, cele care se coloreaza in albastru-violet si Gram negative, cele care se coloreaza in roz) – detecteaza germenii in 60-80%;
• culturile bacteriene – pozitive in  90% din cazuri pentru infectiile articulare non-gonococice, sunt cele mai importante. Tehnica PCR ( polymerase chain reaction – tehnica de amplificare prin care se obtin cantitati mari dintr-o secventa ADN, in acest caz ADN bacterian) poate fi utila in anumite situatii – cand culturile sunt negative, dar suspiciunea clinica persista sau in infectiile atipice;
• investigatiile extra-articulare pentru a cauta sursa infectiei – radiografie pulmonara, sumar de urina si urocultura, culturi din faringe, posibile leziuni cutanate, sange (hemoculturile pot fi pozitive in 25-50% din cazuri);
• radiografiile articulare sunt initial normale (daca nu exista o boala de fond articulara), cel mult pot arata tumefierea partilor moi vizibila si clinic.
  Ele sunt folosite pentru a exclude alte afectiuni de tip inflamator – poliartrita, condrocalcinoza, guta etc ( diangonsticul unei astfel de suferinte nu exclude coexistenta unei artrite septice pe aceeasi articulatie) si de asemenea sunt utile pentru a urmari distructiile articulare care pot apare in urma infectiei;
• ecografia articulara este o metoda sensibila in a detecta lichidul intraarticular mai ales in articulatii dificil de examinat clinic precum soldul si umarul si de asemenea poate fi folosita pentru a ghida punctia articulara.

Diagnosticul de artrita bacteriana / septica

Diagnosticul de artrita septica se bazeaza pe suspiciunea clinica, sustinut de examenul paraclinic si este confirmat prin rezultatele analizelor din lichidul articular.

Tratamentul pentru artrita septica / bacteriana

Tratamentul trebuie instituit prompt atunci cand exista o suspiciune de artrita septica.

Alegerea antibioticului pana la obtinerea rezultatelor de la culturi se face pe baza suspiciunii clinice, bolile asociate, coloratiile Gram.

Optiunile includ urmatoarele antibiotice:

• Pentru o posibila infectie cu stafilococ sau alti germeni Gram pozitivi – se folosesc Flucoxacilina, Vancomicina.
• Pentru infectia cu bacili Gram negativi – cefalosporinele de generatia a 3-a – Ceftazidime, Ceftriaxona in asociere cu aminoglicozide – Gentamicina, Netilmicina.
• Pentru cei alergici la peniciline si cefalosporine, alternativele sunt Clindamicina, Ciprofloxacina, Rifampicina, Aztreonam.
• Pentru infectiile cu germeni Gram negativi sau pozitivi, rezistenti la cefalosporine si aminoglicozide – se folosesc Imipenem/Cilastatin, Piperacilin/Tazobactam

Ulterior antibioterapia este ajustata in functie de sensibilitatea agentului infectios (conform antibiogramei) si de raspunsul terapeutic.

Durata tratamentului este de aproximativ 4-6 saptamani, din care cel putin 14 zile de administrare intravenoasa.

Drenarea lichidului articular purulent, prin punctie cu ac sau artroscopic (pentru cazuri mai complicate, afectand articulatii cu abord dificil precum umarul sau soldul) este necesara pentru a limita distructia articulara.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene si analgezicele se folosesc in functie de simptomele pacientului. Gimnastica medicala trebuie inceputa devreme, initial prin miscari pasive, pentru a preveni atrofia si contracturile musculare.

In privinta artritelor septice pe articulatii protezate, antibioterapia poate fi de lunga durata. In majoritatea cazurilor este nevoie ca proteza sa fie indepartata si antibioticul sa fie administrat pana cand articulatia este complet sterilizata, pentru a putea lua in considerare reprotezarea.

Medicatie:

• Antibiotice: cefalosporine, aminoglicozide, peniciline cu spectru larg,etc.
• Antiinflamatoare non-steroidiene – diclofenac, ibuprofen, naproxen, indometacin, ketoprofen, etoricoxib, celecoxib, meloxiacm, prioxicam etc.
• Analgezice – acetaminofen, tramadol etc.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Prognosticul depinde de tipul de microb implicat, timpul care a trecut pana la inceperea tratamentului, modificarile structurale articulare, existente anterior infectiei.

Dupa o artrita septica 20 pana la 50% din pacienti, mai ales cei la care stabilirea diagonsticului si instituirea tratamentului s-au facut tarziu, isi pot pierde ireversibil functionalitatea articulara. Artrita septica poate imbraca si forme amenintatoare de viata, mortalitatea fiind de aproximativ 10%.

Riscul este mai mare pentru pacientii cu multiple comorbiditati asociate (cancer, boli autoimune, medicamente imunosupresoare, afectare organica hepatica, renala cronica, etc) si atunci cand infectia cuprinde mai multe articulatii.

Fiind vorba de mai multe tipuri de agenti microbieni, masurile preventive sunt variate.

Pacientul trebuie sa evite:

• consumul de alimente contaminate, slab preparate termic, produse lactate nepasteurizate, etc.
• muscaturile de animale, intepaturile de insecte
• gradinaritul, curatarea acvariului fara manusi protectoare
• folosirea unor instrumente taioase in comun cu alte persoane (forfecuta, lama de ras, ace de seringa, etc.)
• contactul sexual fara prezervativ
• manevrele invazive intraarticulare daca acestea nu sunt necesare

O categorie aparte de pacienti sunt cei care au o proteza articulara.
Recomandarea pentru acesti pacienti este ca in primii 2 ani de la protezare, in cazul in care urmeaza sa fie supusi unor manevre invazive mai ales in sfera stomatologica, sa primeasca antibiotic preventiv, anterior interventiei.

Recomandari Medicale

Orice pacient cu sau fara factori de risc, care prezinta o tumefactie articulara brusc aparuta, cu roseata, caldura si durere locala trebuie sa se prezinte de urgenta la medic. Amanarea prezentarii la medic poate compromite ireversibil articulatia afectata.

Adresabilitate catre specialist: reumatolog, ortoped, infectionist, medicul de recuperare si fiziokinetoterapie