Avort spontan: simptome, complicatii

Descriere generala

Un avort reprezinta expulzia produsului de conceptie inaintea atingerii viabilitatii fetale estimate clasic la 180 zile de la ultima menstruatie (6 luni, 27 saptamani de amenoree)sau 166 zile de la fecundatie. Termenul provine din limba latina, ab-indepartare, separare si ortus-nastere.

Definitia este in special juridica si nu corespunde integral realitatii, pentru ca este destul de dificil de a cunoaste exact varsta produsului de conceptie. In plus, exista lipsa de consens intre scolile de obstetrica –ginecologie, in functie de nivelul socio economic de dezvoltare. FIGO SI OMS au preconizat definirea avortului ca fiind expulsia produsului de conceptie cu varsta de amenoree sub 22 saptamani si greutate sub 500 gr.

Peste aceasta greutate (intre 500 si 999 gr )si varsta (22-27 sapt), fetii au probleme complexe, dar evaluarea lor la distanta fiind favorabila, au putut fi incadrati in categoria prematurilor gr 4 (in tarile slab dezvoltate acest feti sunt considerati avortoni).

In functie de numarul de avorturi ce pot survenii sunt descrise:
– avortul unic –este considerat un accident
– avorturi multiple sunt incadrate in categoria avorturi habituale sau : boala abortiva

In functie de varsta de sarcina la care se produce avortul vorbim de :
– avort Precoce – adica expulzia produsului de conceptie se produce sub 12 saptamani (avort de trimestrul 1 )
– avort Tardiv-expulzia  produsului de conceptie are loc dupa saptamana a 13 a.

Pentru ca o sarcina sa se dezvolte normal, trebuie indeplinite urmatoarele conditii:
– celulele sexuale (ovulul si spermatozoidul) sa fie normale
– uterul (punga gestatorie )si mucoasa uterina sa fie pregatite pentru implantarea oului .
– adaptarea uterului biologica si mecanica la prezenta produsului de conceptie sa se faca normal
– embrionul si placenta sa se dezvolte normal
– procesele neuro-hormonale mateno –fetale sa nu fie dereglate

Orice factor din mediul extern sau intern care produce alterari ale acestor conditii, determina avortul spontan .

Cauze de avort spontan

Cauzele sunt multiple si intr-un procent de 60%, nu pot fi evidentiate.
Totusi se incearca o sistematizare a lor in:

Cauze mecanice –sunt responsabile de obicei de avortul tardiv
– orice anomalie a cavitatii uterine (exemplu: malformatiile uterine, sinechiile uterine)
– aderente anormale ale peretilor cavitatii uterine: fibromul uterin cu dezvoltare spre cavitatea uterina –-hipotrofia uterina creeaza spatiu prea mic pentru dezvoltarea fatului.
– insuficienta cervico istmica (beanta cervico istmica –adica canalul cervical este deschis) -reprezinta cauza de avort tardiv .

Dintre factorii ovulari: sarcina gemelara /multipla si excesul de lichid amniotic (hidramniosul) fac sa existe incompatibilitate intre punga gestatorie si continut si determina avortul tardiv.
Cauze infectioase

Desi protectia fatului este complexa (mecanica si biologica), embrionul este vulnerabil la agresiunile infectioase, din pricina imaturitatii sistemului sau biologic. Si mai mult decat atat, el este un bun mediu de cultura pentru germeni. Microorganismele pot patrunde fie direct din sangele matern, transplacentar, determinand moartea fatului, fie pe cale ascendenta din vagin col uterin compromitand membranele amniotice si ulterior afectand fatul.

Microorganismele care pot determina avortul spontan sunt variabile:
-germeni banali in special din tractul urinar digestiv, vaginal
-bacterii, paraziti ce determina boli bine codificate, sifilis, toxoplasmoza, bruceloza, listeria, rickettsioza, infectii cu micoplasma /ureaplasma, chlamidia.

De obicei, febra poate atrage atentia unei gravide, dar nu este obligatore. Unele cauze sunt greu de evidentiat si se refera la aberatiile cromozomiale si anomaliile genetice care determina aproximativ 50% dintre avorturile de trimestrul 1 (precoce). Diagnosticul este greu de pus si este retrospectiv, pe baza examenelor genetice ale resturilor ovulare sau a embrionului. Riscul de avort de cauza genetica creste cu varsta materna.

Cauze hormonale – sunt mult discutate si se incrimineaza boli generale: diabetul, boli tiroidiene, hiperandrogenia dar si insuficienta secretorie de porogesteron a corpului galben gestational.
Unii autori sustin ca avortul endocrin nu exista, dar orice avort are si o componenta endocrina care sta la baza tratamentului pentru mentinerea sarcinii.

Cauze Imunologice – Problema tolerantei grefei ovulare este neelucudata si inca discutata. In unele cazuri, pot sa apara reactii de intoleranta, care se aseamana cu cele experimentate din transplantul de tesuturi. De aceea, femeia cu avorturi repetate (habituale) va face investigatii pentru depistarea unei boli autoimmune .

Cauze generale ce pot genera avort spontan:
– metabolice si vasculare: diabet, hipertensiune arteriala, boli cardio-vasculare
– boli cronice: tuberculoza, cancer
– factori nutritionali: diete defictare in alimente de baza
– consum de alcool, cafea, droguri, fumatul
– factori agresivi din mediu, chimici,fizici
– varsta peste 35 ani
– traumatisme fizice

Simptomele avortului spontan

Este variabila in functie de varsta gestationala si stadiul avortului

Pacienta cu sarcina sub 13 saptamani acuza: dureri pelviabdominale, pierde sange pe cale vaginala, fie in cantitate redusa, rosu inchis, maroniu,f ie prezinta hemoragie abundenta.

Peste 13 saptamani,avortul se poate derula ca o nastere in miniatura: apar dureri lombo abdominale si contractii uterine, pierderi de sange pe cale vaginala, mai mult sau mai putin abundenta, pierdere de lichid amniotic, embrion/fat expulzat , de obicei viu, impreuna cu anexele (avort intr-un timp –rar ), mai frecvent avort in 2 timpi si anume este expulzat fatul, urmand ca placenta sa fie extrasa de medic.
Semnul principal in avort ramane – HEMORAGIA

Investigatii radioimagistice si de laborator

Pot fi utile in stadiul incipient de avort (amenintare de avort , iminenta de avort ) pentru ca dau elemente despre evolutia sarcinii:
– ecografia transvaginala sau transabdominala precizeaza evolutia sarcinii si impune tratamentul de sustinere a sarcinii
– dozarile hormonale se pot efectua in dinamica, in sarcinile mici in acelas scop

Restul investigatiilor (hematologice , urinare culturi , teste pentru boli infectioase si altele) sunt individulizate in functie de particularitatea cazului si au ca scop depistarea cauzei.

In cazul avortului in curs sau incomplet efectuat, multe din investigatiile enuntate devin inutile, pacienta este urgenta si primeaza pregatirea pentru interventia terapeutica, concomitent cu efectuarea bilantului biologic.

Diagnosticul de avort spontan

Se face concomitent cu stadializarea evolutiva a avortului. Astfel vorbim despre:
– Amenintarea de avort cand : pacienta acuza dureri pelviabdominale si mici pierderi de sange pe cale vaginala; la examenul clinic genital –se evidentiaza uterul gravid cu marime corespunzatoare varstei gestationale si colul uterin lung, inchis.

– Iminenta de avort se caracterizeaza prin: dureri pelviabdominale –hemoragie mai importanta –modificari de col uterin

– Avort in curs de efectuare: hemoragia este abundenta, contractile uterine sunt frecvente si de intensitate crescanda, colul uterin se deschide si se constata prezenta in aria orificiului cervical a fragmentelor ovulare sau parti fetale.

– Avort incomplet efectuat: este ultima faza, cand produsul de conceptie a fost expulzat si anume, eliminarea oului se poate face intr-un singur timp- posibil in sarcinile mici dar rareori eliminarea este completa; in 2 timpi –caracteristic pentru sarcinile dupa 13 saptamani: intai se rup membranele, apoi se elimina fatul si placenta este retinuta un timp mai lung sau mai scurt dar hemoragia este puternica; in 3 timpi – intai fatul, apoi placenta si la sfarsit caduca uterina.
Indiferent de modul de desfasurare, cel mai adesea, raman resturi ovulare sau placentare si nu se poate vorbi de un avort complet .

Avort spontan: conduita terapeutica

Se adapteaza stadiului avortului spontan. In stadiile incipiente (amenintarea de avort si iminenta de avort) tratamentul ar trebui sa se adreseze cauzelor avortului ce rar sunt cunoscute la prezentarea pacientei la medic. Deoarece rolul principal revine hormonilor care influenteaza evolutia sarcinii,pe primul loc este administrarea de progesteron in cure stabilite si de lunga durata.

La acest tratament se pot adauga, in functie de varsta gestationala, substante ce actioneaza pe reactivitatea uterina (antispastice, tocolitice). Daca sunt evidentiate cauze anatomice –ex insuficienta cervico-istmica, se corecteaza aceasta patologie. In cazul existentei afectiunilor cardiovasculare, metabolice, renale, infectiilor este necesara aplicarea concomitenta a tratamentului adecvat cu respectarea contraindicatiilor privind sarcina.

Odata declansat avortul  (avort in curs si avort incomplete efectuat) se impune CHIURETAJUL UTERIN EVACUATOR SI HEMOSTATIC ce se practica sub anestezie generala intravenoasa, in sala de interventii chirurgicale.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

De cele mai multe ori, in stadiul incipient evolutia este favorabila si sarcina ajunge la termen.
In stadiile avansate  hemoragia duce la anemie de diferite grade si poate provoca soc hipovolemic in cazul lipsei interventiei medicale.

De temut, este si infectia endouterina ce apare in cazul retentiei de fragmente ovulare si resturi placentare Complicatiile ce deriva din aceasta pot fi: pelviperitonita, tromboflebita pelvina, socul septic.
Sechelele tardive ce urmeaza avortului spontan in special cel repetat sunt consecinte ale chiuretajelor uterine repetate: menstre reduse cantitativ, sinechii uterine, aderente anormale placentare, incompetenta cervico –istmica etc.

Este importanta evaluarea preconceptuala a femeii, cu atat mai mult daca ea are istoric de avorturi recurente. Se vor corecta, daca exista anomaliile uterine; se vor trata afectiunile endocrine, cardiovasculare, metabolice. Cuplul ce a experimentat esecul unei sarcini, trebuie sa beneficieze de un suport psihologic.

PROGNOSTICUL pentru succesul unei viitoare sarcini este dependent de factorii cauzali si de numarul anterior de sarcini pierdute. Succesul depinde de rapiditatea prezentarii la consultul ginecologic a pacientelor atat preconceptual cat si timpuriu in sarcina.
Studiile epidemiologice indica sansa de a naste un fat viu in peste 60% cazuri chiar si dupa 4 avorturi spontane.

Recomandari Medicale

Adresabilitate catre specialist : obstetrica ginecologie