Boala Basedow-Graves: simptome, diagnostic, tratament

Descriere generala

Boala Basedow-Graves se poate asocia cu alte boli autoimune (diabetul zaharat tip , vitiligo, lupus eritematos sistemic, boala Addison/insuficienta corticosuprarenaliana autoimuna, poliartrita reumatoda, miastenia gravis, etc. ).

Ca si restul bolilor autoimune, boala Basedow-Graves este mai frecventa la femei, existand un raport femei / barbati de 7/8:1.

Cauzele bolii Basedow-Graves (sau Basedow-Graves -Parry)

Cauzele bolii raman inca necunoscute, dar fiind boala autoimuna, exista un ANTIGEN (sau factor declansator, “strain” organismului) si raspunsul sistemului imun la asa zisa agresiune a antigenului asupra organismului, raspunsul fiind dat prin generarea de ANTICORPI.

Se presupune ca in boala Basedow –Graves , receptorul de TSH este recunoscut ca fiind un antigen (“strain” organismului), si in consecinta sistemul imun va genera anticorpi impotriva antigenului. Astfel, in sangele pacientilor cu boala Basedow-Graves vom gasi un titru mare de TRAb, adica TSH –receptor antibodies (anticorpi anti –receptor TSH).

Se discuta despre o predispozitie genetica, existand anumite gene ce predispun fie la aparitia bolii Basedow-Graves, fie la aparitita tiroiditei Hashimoto, fie la ambele. Pe langa predispozitia genetica, se discuta si despre factorii de mediu (epigenetica) ce pot determina aparitia bolii Basedow-Graves (stress , fumat ,infectii, etc.).

Studiile discuta despre numeroase infectii ce ar putea avea legatura cu boala Basedow-Graves, si anume Yersinia enterocolitica, virusul herpes simplex, rubeola congenitala, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C.

Se discuta si despre microchimerismul fetal intratiroidian, si anume, in timpul sarcinii, celule din circulatia materna ajung la fat sau celule fetale pot ajunge la mama, si se reia tot cercul vicios antigen tiroidian-anticorp antitiroidian, si asa se explica de ce bolile autoimune sunt mai frecvente la femei, fata de barbati.

Semnele şi simptomele afecţiunii Basedow-Graves

Pacientii se prezinta la medic cu fenomene de “tireotoxicoza“ (palpitatii, puls crescut, deseori peste 100 bpm, tremor fin al extremitatilor- asa numitul sindrom hiperkinetic).

Oboseala marcata, pacientul abia poate urca scarile sau abia poate face genuflexiuni (excesul de hormoni tiroidieni au efect catabolism pe muschi, deci se poate pierde masa musculara), transpiratii, tranzit intestinal accelerat, polidipsie (pacientul poate bea si 5 litri de apa, pe zi), poliurie (pacientul poate elimina multa urina), scadere ponderala cu apetit pastrat sau chiar crescut, tulburari de ciclu menstrual, anxietate, insomnia, caderea parului (alopecie difuza), unghii casante.

La barbati pot aparea ginecomastia (marirea de volum a sanilor) si tulburari de dinamica sexuala. Daca apare si oftalmopatia Graves (afectarea oculara din boala Basedow-Graves ) pot aparea si simptomele oculare: durere oculara, senzatie de “nisip in ochi”, lacrimare in exces, vedere dubla., exoftalmie (“ochi bulbucati”). Unii pacienti se prezinta direct cu semne de “cardiotireoza”: fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca, cardiomegalie (inima marita).

Analize specifice

Dozarile hormonale arata in majoritatea cazurilor un titru crescut de T3 si T4 , implicit freeT3 si free T4 si un TSH “supresat”, adica sub 0.1 mUi/ ml. TRAb (TSH receptor antibodies, anticorpii antireceptor TSH ) are titru crescut, si stabileste diagosticul de boala Graves si monitorizarea titrului TRAb este utila pentru a cuantifica oftalmopatia Graves, pentru a prezice riscul de hipertiroidism neonatal si pentru a stabili riscul de recadere dupa tratament.

Obligatoriu se dozeaza si T3 sau freeT3, pentru ca in fazele incipiente ale bolii Basdeow-Graves se poate ca numai T3 sa fie crescut. Calciul seric poate fi crescut; colesterolul si trigliceridele pot fi scazute.

Ecografia tiroidiana aduce informatii despre structura tiroidei, despre volumului tiroidei si despre vascularizatia tiroidiana. De obicei, in boala Basedow-Graves tiroida este intens vascularizata si ecografic se descrie “furtuna tiroidiana / thyroid storm”, practic la examinarea Doppler color toata aria tiroidiana este intens vascularizata .

RIC (radioiodocaptarea) este crescuta si scintigrafia tiroidiana ajuta la diagnosticul diferential al formelor de exces al hormonilor tiroidieni.

Se recomanda consult de oftlamologie tuturor pacientilor diagnosticati cu boala Basedow-Graves, in special exoftalmometria  OD, OS, fanta palpebrala OD, OS si examenul fundului de ochi.

In functie de semnele si simptomele oculare, medicul endocrinolog poate recomanda si CT sau RMN orbitar (poate creste volumul musculaturii extraoculare si volumul tesutului conjunctiv din spatele globilor oculari).

Diagnosticul pentru boala Basedow-Graves (sau Basedow-Graves -Parry)

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, al ecografiei tiroidiene si al analizelor tiroidiene specifice.

Diagnostic diferential se face cu alte forme de tireotoxicoza, fie sdr. Plummer (adenom toxic tiroidian-exista un singur nodul tiroidian de dimensiuni mai mari care secreta in exces hormoni tiroidieni), gusa polinodulara hipertiroidizata (mai multi noduli tiroidieni ce secreta in exces hormoni tiroidieni), tiroidite subacute (eliberarea in circulatia sangvina a mai multor hormoni tiroidieni) sau struma ovarii (nodul ovarian ce are in compozitie tesut tiroidian ce poate da hipertiroidism) .

Tratamentul în boala Basedow-Graves (sau Basedow-Graves -Parry)

Tratamentul are ca si scop (1) corectia simptomelor determinate de excesul de hormoni tiroidieni (sindromul hyperkinetic, cu palpitatii , puls marit), prin grupul de medicamente numite beta-blocate (metoprolol, propranolol, etc.) si (2) corectia nivelului mare de hormoni tiroidieni (prin medicatie, extirparea tiroidiei, iod radioactiv).

Medicatia folosita pentru hipertioidism (antitiroidienele de sinteza ) cuprinde metimazol, carbimazol  propiltiouracil. Ca agent de prima linie se prefera metimazolul ; cele mai frecvente reactii adverse sunt reprezentate de alergia la metimazol , cel mai des manifestata ca si urticarie (“mancarime pe piele”), cresterea TGO, TGP si in anumite situatii pot scadea numarul de celule care lupta impotriva infectiilor bacteriene, putand aparea febra, frisoane, durere in gat, “rosu in gat”.

Propiltiouracilul se recomanda la cei cu alergie la metimazol si in primul trimestru de sarcina si necesita o evaluare atenta a functiei ficatului, in special in primele 6 luni de la initierea tratamentului cu propiltiouracil. Pentru pacientii care nu tolereaza propiltiouracilul sau metimazol, se recomanda utilizarea litiului, ce inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni (cu atenta monitorizare a nivelului de litiu din sange/litemia).

In S.U.A , prima linie de tratament o constituie administrarea de iod radioactiv. Scopul terapiei cu iod radioactiv in Boala Basedow-Graves este de a distruge glanda tiroida si generarea unui hipotiroidism, ce poate fi corectat prin administrarea de hormoni tiroidieni (levotiroxina, liotironina). De obicei se obtine rezultatul dorit intr-un interval de 2-6 luni de la administarea iodului radioactiv.

Tiroidectomia (extirparea tiroidei) necesita o pregatire minutioasa inainte de operatie – prin obtinerea echilibrului tiroidian (eutiroidism ) si prin administrarea de solutie Lugol. Solutia de Lugol administraata cu 10-15 zile inainte de operatie scade vascularizatia tiroidiana si implicit operatia nu va fi foarte sangeranda, tiroida fiind una dintre cele mai bine vascularizate glande din organism si daca nu s-ar face pregatirea cu Lugol,riscul de sangerare in timpul operatiei  este mare.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Este necesara complianta pacientului la tratament, pentru ca daca nu se trateaza adecvat boala Basedow-Graves pot aparea complicatii de temut, de genul “cardiotireozei” (manifestata prin puls marit, palpitatii, fibrilatie atraiala, insuficienta cardiac, etc.) sau oftalmopatie Graves (ochii devin bulbucati).

De asemenea pacientii trebuie sa fie consecventi si ca si urmarire, pana la echilibrare tiroidiana fiind necesare analizele la interval regulate, 4-8 saptamani.

Netratata, la femeile din perimenopauza si postmenopauza, boala Basdeow-Graves poate determina demineralizarea masei osoase (osteopenia, osteoporoza). La femeile aflate in postmenopauza este bine sa se efectueze si teste screening pentru neoplaziile mamare, pentru ca boala Basdeow-Graves poate creste riscul de neoplazie mamara la acest sector de varsta.

La cei care au la ecografia tiroidiana si noduli este bine sa-i urmareasca cu atentie, eventual sa ii si punctioneze, existant riscul ca boala Basedow-Graves, prin TRAb sa accelereze evolutia unui neoplasm tiroidian .

Boala Basedow-Graves netratata poate decompensa diabetul zaharat si ar putea sa cresca valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c).

Boala Basedow-Graves: cand trebuie mers de urgenta la medic

Exista cateva situatii si simptome care ar trebui sa aduca la medic sau la camera de garda a unei institutii medicale orice persoana cu hipertiroidism. Aceste simptome sunt afectarea constientei, febra mare, bateile neregulate ale inimii si scurtarea respiratiei.

Surse: www.niddk.nih.gov, www.nhs.uk, www.thyroid.org, www.mountsinai.org

Articol actualizat in 2022.