Deficienta de imunoglobulina (Ig) A

Descriere

Deficitul izolat de IgA este o imunodeficienta primara, fiind cea mai frecvent intalnita dintre acestea. In unele studii a fost raportata o prevalenta de 1 caz la 333 printre donatorii de sange, cu mari variatii geografice. Deficitul total de IgA  se caracterizeaza prin niveluri nedetectabile in sange (adica < 5 mg/dl), iar deficitul partial de IgA inseamna niveluri < 10mg/dl sau < 2 deviatii standard fata de valorile medii ajustate in raport cu varsta.

IgA este cea mai frecventa imunoglobulina din sangele uman dupa imunoglobulina G si se gaseste predominant in secretiile mucoaselor. IgA este de fapt un anticorp cu rol in apararea organismului la nivelul mucoaselor: poate neutraliza virusuri, toxine, aglutineaza bacteriile nepermitandu-le sa se lege de suprafetele diverselor mucoase, se leaga de diverse antigene alimentare, impiedicandu-le absorbtia in sange.

Variatii: Deficitul de IgA este permanent, dar exista si forme tranzitorii determinate de anumiti factori externi, precum unele medicamente (ex.fenitoina, D-penicilamina, sulfasalazina, compusii cu aur, acid valproic, captoprilul, carbamazepina, tiroxina, ibuprofenul, acid acetilsalicilic etc.) sau unele infectii (rubeola, infectia cu citomegalovirus, toxoplasmoza).

Deficit permanent de IgA poate aparea si secundar rubeolei congenitale sau infectiei congenitale cu virusul Epstein-Barr. Expunerea profesionala la benzen, de ex. in cazul muncitorilor care intretin rezervoarele cu petrol, poate determina scaderea nivelului de IgA. O alta cauza, mult mai rara, poate fi transplantul de maduva osoasa de la un donator care are acest deficit.

Cauzele deficientei de imunoglobulina A

Defectul genetic ce determina boala nu este inca exact cunoscut. Exista o prevalenta usor crescuta in randul barbatilor, precum si in interiorul anumitor familii (20-25% dintre cazuri), sugerand  un mod de transmitere autozomal dominant (risc de transmitere de 50% daca un parinte are boala, 75% risc daca sufera ambii parinti), dar cu exprimare variabila.

Simptomele deficientei de imunoglobulina A

Chiar daca exista cazuri la persoane perfect sanatoase, deficitul de IgA se asociaza de obicei cu o stare de sanatate in general precara, caracterizata de aparitia mai frecventa a infectiilor localizate la nivelul tractului respirator, gastrointestinal sau urogenital.

Studiile mai vechi efectuate pe baza datelor de la donatorii de sange aratau ca pana la 90% dintre pacientii cu deficit selectiv de IgA sunt asimptomatici.

Totusi, studii mai recente releva faptul ca 80% dintre cei afectati dezvolta simptome mai tarziu in timpul vietii. Pacientii simptomatici au un istoric de infectii recurente: otite medii, sinuzite, bronsite, pneumonii, infectii digestive, reactii alergice severe (anafilaxie severa) dupa administrarea de imunoglobuline sau transfuzii de sange, precum si falimentul cresterii in cazul copiilor.

Cea mai frecventa asociere este cu infectiile sinopulmonare recurente cu bacterii sau virusuri caracteristice pneumoniilor comunitare. Cei care asociaza si deficit de IgG tip2 fac mai frecvent infectii bacteriene cu streptococ, hemofilus, moraxela sau stafilococ auriu.

Infectiile gastrointestinale cu diverse virusuri, bacterii sau paraziti (ex. giardia) se manifesta ca diaree cronica cu sau fara malabsorbtie. O asociere comuna la pacientii cu deficit de IgA este atopia care se poate manifesta ca diferite boli atopice: alergie alimentara, rinoconjunctivita alergica, urticarie, dermatita atopica sau astm.

Deoarece un procent important dintre pacientii cu deficit de IgA pot produce anticorpi anti-IgA, exista un mare risc de reactie anafilactica la administrarea de produse care contin acesti anticorpi: sange, plasma, imunoglobuline.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Investigatiile imagistice sunt necesare pentru aprecierea leziunilor acute si cronice de la nivelul sinusurilor, plamanilor si pentru decelarea unor formatiuni anormale, cum ar fi timomul (in cazul pacientilor diagnosticati dupa varsta de 45 de ani trebuie verificata electroforeza poteinelor serice si radiografia toracica pentru excluderea acestui diagnostic).

In functie de simptome pot fi necesare si alte investigatii: probe functionale respiratorii pentru pacientii cu afectare pulmonara sau endoscopie digestiva superioara cu biopsie jejunala in caz de diaree cronica si malabsorbtie.

Diagnosticul de Deficienta de imunoglobulina (Ig) A

Diagnosticul este dat de nivelurile nedetectabile de IgA in ser, valorile limita putand fi diferite in functie de metoda de laborator folosita. Clasic, aceasta limita este < 5 mg/dl.

In cazul copiilor trebuie reconfirmat diagnosticul dupa varsta de 4-5 ani deoarece unii dintre ei pot ajunge in timp la valori normale, pe cand altii pot evolua catre imunodeficienta variabila comuna. De asemenea, pentru un diagnostic corect este necesara raportarea la valorile limita caracteristice varstei.
Nivelurile de IgG si IgM trebuie sa fie normale in cazul deficitului selectiv de IgA

Tratamentul pentru Deficienta de imunoglobulina (Ig) A

Abordarea medicala a  pacientului cu deficit de IgA presupune identificarea patologiei asociate, prevenirea infectiilor si tratamentul prompt al acestora daca apar.

Regimul alimentar trebuie adaptat fiecarei situatii in parte, fiind uneori necesare restrictii daca pacientul asociaza diaree cronica si malabsorbtie, situatie in care dieta fara gluten ar putea avea efecte benefice,  sau alergii alimentare cu evitarea expunerii la alergenul incriminat.
Activitatea fizica nu este restrictionata decat in masura in care afectarea functiei pulmonare este importanta si determina scaderea tolerantei la efort.

Nu exista tratament specific pentru deficitul de IgA. Tratamentul de substitutie nu este practic deoarece IgA nu persista foarte mult in circulatie si se gasesc in cantitate mica in preparatele existente pe piata.

Prima linie de tratament este reprezentata de antibiotice pentru eventualele infectii sinopulmonare sau gastrointestinale, de obicei cu aceleasi preparate ca in infectiile comunitare, dar in cure de mai lunga durata.

Vaccinarea antipneumococica ar putea fi utila, desi nu toti pacientii pot produce anticorpi pentru un raspuns imun eficient.

Administrarea de imunogloguline intravenos sau subcutanat nu este utila pentru pacientii cu deficit selectiv de IgA. In situatii bine selectate, daca se asociaza si deficit de IgG la pacientii cu infectii recurente sinopulmonare severe, se poate administra o cura de imunoglobuline in asteptarea unui raspuns clinic pozitiv. Pacientii cunoscuti ca au anticorpi anti-IgA au risc de reactie anafilactica la administrare.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Complicatiile deficitului de IgA pot fi uneori severe: reactii anafilactice severe secundar transfuziei de sange, infectii sinopulmonare repetate, brosiectazii, otita medie severa cu pierderea auzului, diaree cronica, sindrom de malabsorbtie si deficit de crestere secundar malabsorbtiei si infectiilor cronice.

Prognosticul deficitului selectiv de IgA este in general bun. In cazul copiilor sub 4 ani este posibil ca aceasta anomalie sa se remita complet dupa varsta de 5 ani, pentru unii dintre ei existand risc de progresie spre imunodeficienta comuna variabila. Adultii sunt in general asimptomatici, un mic procent avand risc de infectii recurente.

Profilaxie
Nu se cunosc masuri de profilaxie primara a bolii. Daca boala apare secundar administrarii unui medicament administrarea acestuia trebuie intrerupta.
Se pot aplica insa cateva masuri de preventie secundara, adica prevenirea posibilelor infectii respiratorii si digestive. In cazul in care calitatea apei potabile nu este garantata, ar putea fi utila fierberea acesteia pentru a scadea riscul infectiilor parazitare (giardioza sau criptosporidioza). Administrarea profilactica de antibiotice este controversata din cauza riscului de infectii cu bacterii sau fungi rezistenti.

Masurile de preventie tertiara, adica de preventie a complicatiilor, constau din tratamentul prompt al infectiilor, modificari ale dietei pentru sindromul de malabsorbtie,  administrarea de celule spalate / produse de sange sarac in IgA in caz de transfuzie, precum si screeningul pentru anticorpi anti-IgA in caz de reactie anafilactica la transfuzie.

Recomandari Medicale

Este recomandabil ca imunograma (nivelul imunoglobulinelor de tip A, G M) sa fie determinata in cadrul analizelor uzuale la copii si ulterior, daca din istoricul pacientului se remarca o recurenta crescuta a infectiilor. De asemenea, pacientii trebuie sa se adreseze medicului atunci cand au o problema medicala, mai ales daca este serioasa sau se repeta relativ frecvent, si sa nu aleaga varianta aparent mai simpla de a o ignora sau de a se autotrata.