Diabetul insipid: simptome, analize si tratamente

Descriere generala

Diabetul insipid este o afectiune caracterizata prin sete intensa si urinare frecventa si in cantitate mare (volumul urinar depaseste 3 litri de urina pe 24 de ore). Aceasta afectiune nu are nici o legatura cu diabetul zaharat (care consta in concentratie crescuta a “zaharului” din sange), cu toate ca pot avea simptome comune (setea exagerata si urinarea excesiva).

In cazul diabetului insipid este vorba de o problema cu un hormon numit vasopresina sau ADH (hormon antidiuretic) care, dupa cum o sugereaza si numele, are rolul de a limita cantitatea de urina. Acest hormon este produs de neuronii din hipotalamus, fiind apoi depozitat la nivelul glandei hipofize (atat hipotalamusul, cat si hipofiza sunt situate la baza creierului). Vasopresina actioneaza la nivelul rinichiului, producand reabsorbtia apei si scaderea cantitatii de urina.

Tipuri de diabet insipid si cauze

Exista mai multe tipuri de diabet insipid

– Diabetul insipid central (DIC) – problema este la nivelul hipotalamusului sau hipofizei; in acest caz este afectata producerea, depozitarea sau eliberarea de vasopresina. Diabetului insipid central poate fi primar (transmis genetic sau idiopatic – adica fara o cauza aparenta) si secundar/dobandit (dupa interventii chirurgicale pe creier, traumatisme craniene, tumori craniene, meningite, boli inflamatorii ca sarcoidoza, histiocitoza, anevrismele cerebrale).

– Diabetul insipid nefrogen (DIN) – este produsa si eliberata suficienta vasopresina din creier, dar exista anomalii la nivelul rinichiului, vasopresina nemaiputand actiona eficient.Si aceasta forma de diabet insipid poate fi primara (transmisa genetic) sau secundara (provocata de boala polichistica renala, litiaza renala, insuficienta renala, amiloidoza, nivel prea mare de calciu in sange, nivel scazut de potasiu in sange, anumite medicamente – litiu, tetraciclina, manitol, glucoza).

– Diabetul insipid dipsogen (DID) –reprezinta o poliurie secundara unui aport excesiv de apa. In acest tip de diabet insipid este afectat mecanismul setei. Setea este declansata in mod normal de cresterea concentratiei sangelui, dar in cazul acestei afectiuni este prezenta o sete exagerata, necorelata cu necesitatile organismului, care duce la un aport de lichide prea mare, cu diluarea sangelui, obtinandu-se practic o intoxicatie cu apa. Poate aparea in cazul unei leziuni la nivelul hipotalamusului (traumatisme, meningita TBC, sarcoidoza, tumori), asociat unei tulburari psihiatrice (pana la 20% din pacientii cu schizofrenie rezistenta la tratament pot prezenta aceasta forma de diabet insipid), dupa anumite medicamente sau fara o cauza aparenta.

– Diabetul insipid gestational – apare in sarcina. Cauza principala este reprezentata de distrugerea vasopresinei de catre placenta (apare deci un deficit de vasopresina), insa uneori poate fi vorba de o afectare a mecanismului setei.

Simptome de diabetul insipid

Simptomul principal al acestei afectiuni este reprezentat de urinare frecventa, atat pe parcursul zilei, cat si al noptii. Uneori poate sa apara chiar enurezis nocturn (pierdere necontrolata de urina pe prioada noptii). Urina este in cantitate mare si diluata (cantitatea de urina pe 24 de ore poate varia intre 3 si 15 litri, in functie de gravitatea diabetului insipid). Aceasta pierdere mare de lichide duce la cresterea setei si ingestia de cantitati mari de apa.

Copii mici pot prezenta in afara de udarea excesiva a scutecelor si semne de deshidratare (avand in vedere ca nu au acces liber la lichide) de tip neliniste, plans exagerat, febra, scadere in greutate si intarziere de crestere.

Diagnosticul de diabetul insipid

Medicul va face un istoric amanuntit al pacientului (exista cazuri de diabet insipid familiale, de asemenea este important istoricul de interventii chirurgicale, traumatisme craniene, alte boli). Daca simptomele si istoricul sugereaza un diabet insipid vor fi efectuate analize suplimentare.

Investigatiile recomandate in cazul unei suspiciuni clinice de diabet insipid au drept scop:

-confirmarea diagnosticului de diabet insipid si excluderea alor afectiuni (de exemplu diabetul zaharat poate avea o prezentare asemanatoare cu sete exagerata si urinare excesiva)

– stabilirea tipului de diabet insipid (central, nefrogen, dipsogen), deoarece tratamentul este specific fiecarui tip;

– stabilirea cauzei diabetului insipid (exista cauze care pot/trebuie sa fie tratate de exemplu o tumora craniana)

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analize de sange si urina: se vor masura concentratia de calciu, potasiu, glicemia, ureea, creatinina, osmolalitatea plasmei, osmolalitatea urinara.

Deoarece pana acum nu existau teste foarte sensibile pentru masurarea concentratiei de vasopresina din sange, a fost dezvoltat un test care masoara indirect nivelul de vasopresina, prin evaluarea capacitatii de a concentra urina in timpul deprivarii de apa.

Testul setei (testul de deprivare de apa): in seara dinainte de test pacientul poate bea oricate lichide doreste. In dimineata testului la ora 8 a.m. pacientul va fi cantarit si se va recolta o proba de sange si o proba de urina (pentru a masura osmolaritatea sangelui si urinei – adica cat de concentrate sunt). Dupa aceea pacientul nu mai are voie sa consume niciun fel de lichid. La intervale de 2 ore pacientul va fi cantarit, se va masura volumul de urina excretat in cele 2 ore si se va masura concentratia sangelui si a urinei.

Testul dureaza de obicei 8 ore, dar poate fi oprit daca setea este intolerabila sau daca pacientul pierde peste 5% din greutatea corporala. Poate fi continuat cu testul la desmopresina (un medicament cu structura asemanatoare vasopresinei).

Dupa intreruperea testului setei, se administreaza o injectie de desmopresina si se vor face masuratori repetate ale concentratiei sangelui si urinei. In diabetul insipid central, concentratia sangelui creste si urina este diluata, in ciuda deprivarii de apa; dupa administrarea de desmopresina urina devine concentrata. In diabetul insipid nefrogen, concentratia sangelui creste, urina este diluata in ciuda deprivarii de apa si nu raspunde la desmopresina (urina este in continuare diluata si dupa injectia de desmopresina). In diabetul insipid dipsogen in timpul deprivarii de apa, urina devine concentrata fara a se inregistra o crestere a concentratiei sangelui.Daca testul setei nu este diagnostic, se poate incerca administrarea timp de 2-4 saptamani de desmopresina (10-20 mcg intranazal) cu monitorizarea nivelului de sodiu din sange la 2-3 zile.

Pacientii cu diabet insipid dipsogen vor prezenta o scadere progresiva a sodiului din sange, pe cand la cei cu diabet insipid nefrogen nu va fi afectat nivelul de sodiu si nu vor dispare simptomele. Pacientii cu diabet insipid central vor prezenta o amelioarare a simptomelor (sete, urinare excesiva) si valori normale ale sodiului.

Daca a fost stabilit diagnosticul de diabet insipid central, este important sa se efectueze o evaluare imagistica a hipotalamusului si hipofizei, de obicei prin IRM (imagistica prin rezonanta magnetica). Aceasta va permite identificarea unei eventuale tumori.

Chiar in cazul in care nu evidentiaza nimic anormal este bine ca examinarea IRM sa fie repetata peste 1-2 ani (exista tumori cu crestere lenta care pot fi prea mici pentru a fi depistate la examenul initial). Exista teste genetice pentru formele de diabet insipid transmise genetic.

Tratamentul pentru diabetul insipid

Tratamentul diabetului insipid depinde de tipul si de gravitatea diabetului insipid.

Diabetul insipid de origine centrala

Daca diabetul este secundar unei afectiuni hipofizare sau hipotalamice, trebuie tratata in primul rand aceasta afectiune.
Daca avem de a face cu o forma usoara (deficit partial de vasopresina) este suficient ca pacientul sa bea suficiente lichide pentru a evita deshidratarea.

In cazul unei forme severe (deficit marcat de vasopresina – cantitatea de urina poate ajunge la 10-15 litri pe 24 de ore), tratamentul consta in administrarea unui analog sintetic de vasopresina numit desmopresina. Aceasta poate fi administrata intranazal, pe cale orala, sublingual sau injectabil. Doza va fi ajustata, astfel incat sa amelioreze simptomatologia (sa reduca cantitatea de urina si setea).

Daca pacientul are diabet insipid de tip central, se recomanda sa inlocuiasca lichidele pe care le pierde; totusi, in timp ce ia desmopresina e bine sa bea apa sau alte lichide doar cand ii este sete, deoarece medicamentul previne excretia in exces a apei, astfel rinichii produc mai putina urina si sunt mai putin responsivi la modificarile cantitatii de lichide corporale. In cazurile usoare de diabet insipid de cauza centrala, cresterea aportului de apa poate fi singurul remediu necesar. Medicul poate sugera ingestia unei anumite cantitati de apa – de obicei mai mult de 2,5 litri pe zi – pentru a asigura o hidratare corecta.

Diabetul insipid nefrogen
Daca diabetul insipid nefrogen este secundar unor medicamente, acestea se pot opri/inlocui cu avizul medicului curant dar uneori diabetul insipid poate fi ireversibil (nu mai dispare in ciuda intreruperii medicatiei care l-a provocat).

Recomandarile medicale in acest tip de diabet insipid constau in:
– asigurarea unui aport suficient de lichide pentru a evita deshidratarea;
– dieta saraca in sare pentru a reduce cantitatea de urina pe care o produc rinichii;

– administrarea unui tip de diuretic numit hidroclorotiazida (25 mg pe zi);
– administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen 200 mg pe zi);
– se poate incerca si administrarea de desmopresina in doze foarte mari (poate avea efect mai ales in formele dobandite).

Diabetul insipid dipsogen
Desi este un lucru dificil, tratamentul ar trebui sa se adreseze cauzei. Se poate modifica medicatia la pacientii cu schizofrenie (clozapina poate reduce aportul excesiv de lichide la acesti pacienti).

Nu este recomandat tratamentul cu desmopresina in aceste cazuri, deoarece poate sa apara scaderea sodiului din sange cu efecte dramatice (edem cerebral, convulsii, coma).

Singura recomandare in aceste cazuri este reducerea cantitatii de lichide pe care o consuma pacientul.

Diabetul insipid gestational
La formele de diabet insipid gestational, care apar prin distrugerea vasopresinei de catre placenta, se poate administra desmopresina; aceasta nu traverseaza placenta si nu afecteaza fatul.

Daca mecanismul de aparitie al diabetului insipid este dereglarea mecanismului setei, atunci desmopresina este contraindicata, putand avea efecte nocive.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Principala complicatie a diabetului insipid o reprezinta deshidratarea. Avand in vedere pierderile mari de urina, daca din diverse motive pacientul nu bea suficiente lichide pentru a compensa aceste pierderi sau daca se suprapun si alti factori care accentueaza pierderile, (febra, diaree, varsaturi, efort fizic, mediu cu temperaturi mari) pot aparea foarte usor deshidratare si tulburari electrolitice (adica modificari ale concentratiei de calciu, sodiu, potasiu, magneziu din sange).

Simptomele ce pot sa apara in acest caz sunt: gura uscata, piele uscata, ochi infundati in orbite, maini si picioare reci, scaderea tensiunii arteriale (hipotensiune), puls marit, ameteli, dureri de cap, crampe musculare, slabiciune musculara, febra.

Profilaxie:
Este esentiala evitarea deshidratarii prin asigurarea unui aport de lichide care sa compenseze pierderile. Pacientul va fi atent sa aiba tot timpul la dispozitie lichide, iar in cazul unor pierderi mai mari (febra, diaree, exercitii fizice intense, climat cu temperaturi mari) isi va mari corespunzator aportul de lichide.

Ar fi util ca pacientul sa poarte o bratara sau un card care sa semnaleze faptul ca are aceasta boala, astfel incat, in cazul unei urgente medicale, personalul medical sa ii poata asigura tratament adecvat.

Recomandari medicale

In cazul aparitiei unei urinari excesive (peste 3 litri pe 24 de ore) insotita de sete exagerata este bine sa efectuati un control la medicul endocrinolog pentru a se stabili cauza. Un alt reper ar fi urinarea sanatoasa, care la adulti este de 4-7 ori in 24 de ore. In cazul copiilor, parintii trebuie sa meargă cu ei la medic daca micutii urineaza de mai mult de 10 ori in 24 de ore. Un alt simptom care trebuie semnalat medicului este nevoia imperioasa de a urina sau urinarea deasa, in cantitati mici.

Medicatia care poate fi utilizata in caz de diabet insipid este reprezentata de:

– desmopresina (un analog de vasopresina);
– hidroclorotiazida;
– ibuprofen.

Surse: www.nhs.uk, www.niddk.nih.gov

Articol actualizat in 2022.