Anovulatie cronica – cauze, simptome si tratament

Descriere anovulatie

Ovulatia reprezinta un proces complex, incepand cu maturarea folicului ovarian si terminand cu ruperea foliculului si expulzia ovulului matur in afara ovarului. Acest proces este controlat de axa hipotalamo-hipofizo-gonadala si este rezultatul unui complicat joc hormonal, a carui dereglare, indiferent la ce nivel, se soldeaza cu lipsa ovulatiei (cicluri anovulatorii).

Prin urmare, anovulatia este mai degraba un semn si nu o boala, fiind rezultatul final al mai multor tipuri de afectiuni. Ea se traduce prin cicluri menstruale neregulate sau absente si infertilitate.

Ca sa intelegem anovulatia, va trebui intai sa intelegem ce se intampla in timpul unui ciclu normal ovulator. Ovarele nu pot functiona normal fara a fi stimulate de glanda numita hipofiza, situata la baza craniului, sub emisferele cerebrale. Functionarea acesteia din urma este, la randul ei, dependenta de stimularea functionala de catre o alta structura, numita hipotalamus, aflata in imediata vecinatate.

Hipofiza sintetizeaza si secreta doi hormoni numiti FSH (hormon foliculo-stimulator) si LH (hormon luteinizant), care controleaza functia ovarului, inducand sinteza hormonala la nivel ovarian (in principal estrogeni, progesteron, testosteron, dar si alti hormoni) si maturarea foliculilor ovarieni. O dereglare cat de mica a acestui sistem sensibil poate duce la absenta ovulatiei. Dereglarea poate fi la nivelul componentei neuroendocrine (hipofiza sau hipotalamus) sau la nivelul ovarelor.

In prima parte a ciclului menstrual ovulator, sub influenta hormonilor hipofizari, creste si se matureaza foliculul ovarian si se sintetizeaza hormoni la nivelul ovarului, in principal estrogeni. Estrogenii vor produce o ingrosare a endometrului (mucoasa care captuseste uterul pe interior, cu rolul de a crea conditii propice de implantare a unui eventual ovul fecundat).

Cresterea nivelului estrogenilor produce, prin feed-back pozitiv, o stimulare a sintezei de LH hipofizar, care creste brusc la jumatatea ciclului si declanseaza ovulatia, adica ruperea folicului si expulzia ovulului matur in trompa uterina.

Dupa ovulatie, ceea ce ramane din folicul dupa expulzie se transforma in corp galben (sau luteal), care va secreta progesteron. Progesteronul va stabiliza si pregati endometrul pentru implantarea oului fecundat, in eventualitatea unei sarcini.

Daca nu se produce fecundarea si implantarea oului, secretia de hormoni ovarieni scade si spre sfarsitul ciclului menstrual, endometrul ingrosat, lipsit de suport hormonal, se va descuama si se va elimina din uter sub forma sangerarii menstruale. Urmeaza apoi un nou ciclu, cu aceleasi fluctuatii hormonale, intr-un joc precis,  a carui dereglare poate duce la absenta ovulatiei.

Variatii:
Aproape toate femeile pot avea cicluri  anovulatorii  la un moment dat pe parcursul perioadei lor reproductive. Prevalenta anovulatiei cronice in populatia generala variaza in functie de studii, de la 6 la 15% dintre femeile de varsta fertila.
Anovulatia este fiziologica la pubertate – in primii doi ani dupa aparitia menstruatiei, din cauza imaturitatii axului hipotalamo-hipofizo-gonadal, si in perioada de perimenopauza, din cauza diminuarii numarului de foliculi ovarieni si a dereglarii mecanismelor de control.

Cauzele anovulatiei

Mai multe afectiuni endocrine pot conduce la anovulatie cronica. Ea poate fi de cauza centrala (hipotalamo hipofizara) sau ovariana. Mai jos sunt enumerate cele mai importante cauze de anovulatie cronica:

1) Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) – reprezinta cea mai frecventa afectiune endocrinologica la femeile de varsta reproductiva, cu o prevalenta de 6,5%. SOPC se caracterizeaza prin ciclu menstrual neregulat (sau in unele cazuri amenoree, adica absenta menstruatiei), care este consecinta anovulatiei cronice, secretie in exces de hormoni androgeni (in principal testostreon, dar nu numai), care poate produce semne de virilizare cum ar fi acnee, seboree, hirsutism (pilozitate in exces in anumite zone), caderea parului

2) Alte afectiuni endocrinologice

• sindrom Cushing – secretie in exces de cortizol si hormoni androgeni suprarenalieni
• insuficienta corticosuprarenala – secretie deficitara de cortizol si hormoni androgeni suprarenalieni
• hiperplazie adrenala congenitala cu debut tardiv – hipersecretie de androgeni ca urmare a unor deficite enzimatice la nivel suprarenalian
• hipotiroidie (productie deficitara de hormoni tiroidieni) – reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni asociate cu anovulatia – produce menoragie (sangerare menstruala abundenta) sau metroragii (sangerari intermenstruale).
• hipertiroidie (productie in exces de hormoni tiroidieni)

3) Tumori ovariene care secreta in exces hormoni androgeni sau estrogeni (tumori Bremer, teratoame chistice, chistadenoame mucoase, tumori Krukenberg, tumori cu celule granuloase-tecale).

4) Hiperprolactinemia – secretie in exces a hormonului hipofizar numit prolactina, indus frecvent de tratamentul cu anumite medicamente (estrogeni, contraceptive orale combinate, anumite antidepresive, antipsihotice si altele) sau ca urmare a prezentei unui nodul hipofizar secretant de prolactina sau a altor afectiuni endocrinologice (sindromul ovarelor polichistice, hipotiroidie severa, tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare).

Hiperprolactinemia produce sindromul numit amenoree-galactoree, caracterizat prin absenta menstrelor (ca urmare a interferarii cu secretia gonadotropilor hipofizari LH si FSH, ceea ce duce la anovulatie si infertilitate) si secretie lactata de la nivelul sanilor.
Cresterea nivelului prolactinei duce la scaderea nivelului de FSH si LH, ceea ce produce o insuficienta ovariana secundara, prin lipsa de stimulare a ovarelor de catre hipofiza, cu scaderea nivelului estrogenilor si complicatii legate de impregnarea estrogenica inadecvata.

5) Amenoreea indusa de exercitiile fizice – la atlete si sportive de performanta – apare ca urmare a dereglarii controlului hipotalamic (prin mecanisme incomplet intelese, in care se pare ca sunt implicate tesutul adipos si nivelul hormonului sau numit leptina, dar si nivelul hormonilor de stres) si conduce la manifestari similare celor din deficienta de estrogeni, inclusiv atrofie vaginala si mamara, scaderea masei osoase si chiar osteoporoza in absenta tratamentului.

6) Tulburarile de comportament alimentar – anorexia nervoasa si bulimia
Anorexia nervoasa reprezinta o afectiune psihiatrica, caracterizata prin incapacitatea pacientei de a mentine o greutate corporala de cel putin 85% din greutatea ei ideala, asociata cu frica intensa de a lua in greutate, o imagine distorsionata a propriului corp si amenoree (absenta menstruatiei). Si in acest caz este vorba de o tulburare la nivel hipotalamic care duce la anovulatie cronica. Mecanismul este similar celui din amenoreea indusa de exercitiile fizice sustinute.

7) Insuficienta ovariana prematura – apare atunci cand se epuizeaza populatia de foliculi ovarieni (si implicit ovule) si femeia intra la menopauza inaintea varstei de 41 de ani.

Scaderea numarului de ovocite duce la anovulatie initial, cu dereglarea ciclului menstrual, ulterior si la scaderea nivelului de estrogeni si aparitia manifestarilor clinice asociate traditional cu menopauza.
Nivelul hormonilor hipofizari (FSH si LH) este mult crescut, semn ca ovarul este cauza anovulatiei.

Anovulatia de cauza hipotalamica- cu alterarea nivelului de GnRH (hormon de eliberare a gonadotropilor hipofizari) si alterarea in consecinta a nivelului de FSH si LH sau doar modificarea ritmului normal de secretie al acestor gonadotropi – poate fi produsa de tumori, traumatisme sau iradiere.

8) Tumori ale regiunii hipotalamice, cum ar fi craniofaringiomul – cauza de pubertate intarziata, anovulatie si amenoree, dar si cefalee, afectarea vederii prin compresie pe chiasma optica, diabet insipid.

9) Histiocitoza X

10) Traumatisme craniene (afectarea hipotalamusului si hipofunctie hipofizara secundara, sectionarea tijei hipotalamo-hipofizare si hiperprolactinemie ulterioara)

11) Iradierea externa a zonei hipotalamo-hipofizare (hipotalamusul este radiosensibil, spre deosebire de hipofiza, care este relativ radiorezistenta) – spre exemplu iradiere externa a capului si gatului in cancerul nazofaringian.

Anovulatia cronica de cauza hipofizara poate avea la origine:

• Afectarea iatrogenica a hipofizei – in timpul interventiilor neurochirurgicale
• Empty sella – cauzata de o herniere a diafragmei selare si a spatiului subarahnoidian in interiorul fosei pituitare. Alte modificari endocrine secundare compresiei hipofizei (insuficienta hipofizara – adica deficit de secretie a hormonilor hipofizari) sunt rare si apar doar la o compresie de peste 90% a glandei hipofizare. Acest sindrom poate fi congenital sau poate rezulta in urma interventiilor chirurgicale, iradierii sau infarctarii spontane a unui adenom hipofizar. Diagnosticul este imagistic, prin RMN, de multe ori fiind o descoperire incidentala, in cazul unor investigatii pentru alte acuze.
• Sindromul Sheehan – panhipopituitarism prin necroza hipofizara postpartum, ca urmare a unei hemoragii semnificative in timpul nasterii sau in perioada imediat urmatoare– se prezinta initial ca absenta a lactatiei, urmata de amenoree, diminuarea pilozitatii puboaxilare, insuficienta adrenala si tiroidiana secundare.
• Apoplexia pituitara – afectiune severa, cu risc vital, produsa de infarct acut masiv in tumora hipofizara preexistenta, cu hemoragie si edem local care comprima structurile adiacente, producand afectare neurologica. Se manifesta prin cefalee intensa retroorbitala, greata si varsaturi, oftalmoplegie (limitarea miscarilor oculare), afectarea campului vizual, insuficienta hipofizara. Necesita administrare rapida de cortizol si decompresie chirurgicala.
• Adenoamele hipofizare – aproximativ 10% din tumorile intracraniene sunt adenoame hipofizare, unele dintre ele nesecretante, unele cu secretie hormonala, cel mai adesea de prolactina, GH (hormon de crestere) sau ACTH (hormon adrenocorticotrop).

Simptome de anovulatie

In mod obisnuit, ciclul menstrual (masurat de la prima zi de sangerare a menstruatiei actuale si pana la prima zi de sangerare a urmatoarei menstruatii) are un numar constant de zile la aceeasi femeie. El poate varia de la persoana la persoana, fiind cuprins in mod normal intre 21 si 35 zile, cu o perioada de sangerare de 3-10 zile. Anovulatia cronica duce la dereglarea ciclului menstrual, care poate fi scurtat (tahimenoree) sau dimpotriva prelungit (oligomenoree), sau poate duce la disparitia menstrelor (amenoree secundara).

Simptomele de anovulatie variaza in functie de cauza anovulatiei.
Atunci cand cauza este sindromul ovarului polichistic, dereglarea ciclului menstrual apare de obicei de la pubertate si se insoteste de semne de virilizare: hirsutism (pilozitate in exces in anumite zone), acnee, seboree (ingrasarea tenului si a scalpului), acantosis nigricans (colorarea tegumentelor in cafeniu la nivelul axilelor, coatelor, cefei), dar posibil si semne mai severe, ca de exemplu diminuarea in volum a sanilor, ingrosarea vocii, dezvoltarea musculaturii, redistributia tesutului adipos de tip masculin, alopecie androgenica (caderea parului cu tipar masculin), hipertrofia clitorisului.

Atunci cand cauza anovulatiei este hiperprolactinemia, dereglarea ciclurilor menstruale se poate insoti de galactoree (secretie lactata spontana sau doar la exprimarea mamelonului), mastodinii (durere la nivelul sanilor), cefalee, afectarea vederii (ultimele doua in cazul nodulilor hipofizari mari).

In cazul hipertiroidiei, anovulatia se poate insoti de gusa (marirea in volum a tiroidei), agitatie, oboseala, tremor al extremitatilor, intoleranta la caldura, transpiratii accentuate, puls crescut, palpitatii, tranzit intestinal accelerat, scadere ponderala, uneori afectare oculara (marirea fantei palpebrale, protruzia globilor oculari).

In cazul hipotiroidiei, dereglarea menstrelor se insoteste de flux menstrual abundent – menoragie – sau sangerari intermenstruale – metroragie (acestea pot fi semnificative cantitativ si pot conduce la anemie, uneori severa), crestere usoara ponderala, tegumente uscate, constipatie, intoleranta la frig, somnolenta, tulburari de atentie si concentrare, scaderea pulsului, lentoare, oboseala.

In cazul insuficientei ovariene premature apar tulburari neuro-vegetative similare cu cele perimenopauzale: bufeuri, insomnii, labilitate emotionala, depresie etc.

In cazul anorexiei nervoase, lipsa menstruatiei se insoteste de scadere ponderala marcata si incapacitatea de a mentine o greutate corporala de cel putin 85 % din greutatea ideala, imagine corporala distorsionata (persoana afectata se considera “prea grasa” in ciuda evidentei), diminuarea pilozitatii corporale (cu aspect de tip lanugo- puf), tegumente uscate.

Atunci cand cauza anovulatiei este sindromul Cushing, din cauza excesului de hormoni suprarenalieni, pot apare semne si simptome ca: crestere in greutate, redistributia adipozitatii cu dispozitie centripeta (trunchi, abdomen, fata), vergeturi, acnee, hirsutism, modificarea fizionomiei (facies in luna plina), fragilitate vasculara, echimoze la traumatisme minime, hipertensiune arteriala etc

Atunci cand tumorile regiunii hipotalamo-hipofizare sunt mari (de regula peste 1 cm diametru), produc simptome asociate modificarii anatomice locale si compresiei pe structurile invecinate: cefalee, modificarea campului vizual, oftalmoplegie (diminuarea mobilitatii globilor oculari). Tumorile mari pot afecta prin compresie functia celorlalte celule hipofizare si pot conduce la insuficienta hipofizara (deficit hormonal pe celelalte linii hipofizare) sau la diabet insipid.
Pe de alta parte produc semne asociate hiperprolactinemiei (galactoree, mastodinii) prin compresia tijei hipotalamo-hipofizare. Indiferent de volumul lor, daca tumorile sunt secretante, produc semne si simptome asociate hipersecretiei hormonale (spre exemplu semne si simptome de hipercorticism in hipersecretia de ACTH, acromegalie in cazul hipersecretiei de hormon de crestere).

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analizele de laborator in cazul dereglarii sau absentei menstruatiei incep obligatoriu, la femeia de varsta reproductiva, cu testul de sarcina – determinare cantitativa de beta-HCG.

Pentru aprecierea axului hipofizo-gonadal se fac determinari hormonale in anumite momente ale ciclului menstrual. La inceputul ciclului menstrual, in faza foliculara, in zilele 3 sau 4 de la venirea menstrei, se dozeaza:
• FSH
• LH
• Estradiol
• Prolactina
• In anumite cazuri, cand se suspecteaza o hiperandrogenemie, se pot face dozarile hormonilor androgeni: testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), 17-OH progesteron.

La mijlocul fazei luteale a ciclului menstrual, cu 7 zile inainte de venirea menstrei (daca ciclurile menstruale sunt relativ regulate) – se face dozarea progesteronului seric, pentru a pune in evidenta, retrospectiv, prezenta ovulatiei.

Alte teste utile in diagnostic diferential:
• testare screening pentru tiroida: TSH, freeT4, anticorpi antitiroidieni (ATPO, antitireoglobulina)
• glicemie
• cortizol seric si teste functionale de supresie sau stimulare a suprarenalei, in functie de suspiciunea clinica
• ionograma
• profil metabolic complet si hemoleucograma

Investigatii imagistice:
• Ecografie transvaginala, pentru a evalua ovarele si endometrul – se face de preferat dupa oprirea sangerarii menstruale
• Ecografie abdominala sau tomografie computerizata abdominala pentru glandele suprarenale
• Rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru evaluarea hipofizei si a regiunii hipotalamo-hipofizare
• DXA – osteodensitometrie prin absorptiometrie duala cu raze X – la nivelul coloanei lombare si soldurilor pentru evaluarea densitatii minerale osoase in afectiunile cu hipoestrogenism

Alte teste posibil utile:
• testare genetica (cariotip)
• biposie de endometru (atunci cand se suspecteaza hiperplazie endometriala)

Diagnosticul de anovulatie

In cazul dereglarilor de ciclu menstrual sau a absentei menstruatiei, investigatiile initiale cuprind testul de sarcina, analizele hormonale pentru hipofiza si ovar, in faza foliculara si luteala, teste tiroidiene si o ecografie utero-ovariana. In functie de indiciile obtinute la examenul clinic se pot cere investigatii suplimentare.

Un nivel crescut la gonadotropilor (FSH si LH) in faza foliculara si un nivel scazut al estrogenului, asociate eventual cu un endometru subtire si ovare fara foliculi evolutivi, orienteaza diagnosticul catre insuficienta ovariana primara. Aparitia insuficientei ovariene inaintea varstei de 30 de ani impune si efectuarea unor teste genetice (cariotip – pentru excluderea prezentei unui cromozom Y, din cauza riscului de aparitie a unei tumori maligne a gonadei ce contine cromozom Y). Alte cauze posibile sunt infectiile si autoimunitatea ce pot distruge tesutul ovarian.

Un nivel crescut al LH fata de FSH (de cel putin 2 ori mai mare), asociat cu nivel crescut al testosteronului seric si un aspect ecografic micropolichistic al ovarelor pledeaza pentru SOPC.

Un nivel crescut al DHEAS si 17OH progesteron ridica suspiciunea de hiperplazie adrenala congenitala, care are un aspect clinic similar cu SOPC.

Un nivel crescut al prolactinei, peste 250 ng/ml, indica cel mai adesea prolactinom. Un nivel >100ng/ml este posibil tumoral, dar poate fi produs si de alte tipuri de tumori nesecretante, care comprima tija hipotalamo-hipofizara. In aceste cazuri se impune investigatia imagistica (RMN). Un nivel al PRL sub 100ng/ml poate indica un microprolactinom (adenom hipofizar secretant de PRL cu dimensiuni sub 1 cm), dar poate fi vorba si de o hiperprolactinemie nontumorala, de diverse alte cauze (medicatie, SOPC etc).

Modificarile TSH si fT4 indica disfunctie tiroidiana.

In cazul celorlalte afectiuni endocrinologice asociate cu anovulatie, medicul cere analize specifice in functie de suspiciunea clinica.

Tratamentul pentru anovulatie

In cazul menometroragiilor acute secundare anovulatiei cronice, tratamentul consta in doze crescute de contraceptiv oral (2-3 cp zilnic, pentru 7 zile, in scopul stabilizarii endometrului), urmat de 3 luni de administrare de contraceptiv. Se poate asocia un antiinflamator nonsteroidian, care va diminua fluxul sangerarii prin inhibitia prostaciclinei. In cazul in care nu se obtine un raspuns terapeutic si sangerarea nu se opreste, poate fi nevoie de chiuretaj hemostatic. In cazuri rare, cu anemie severa si sangerare nonresponsiva la celelalte manevre terapeutice, se indica histerectomie.

In cazul amenoreei sau modificarilor in durata ciclului menstrual (scurtat – tahimenoree sau prelungit –oligomenoree), tratamentul va fi specific afectiunii care a produs anovulatia.

In cazul diagnosticului de sindrom de ovar polichistic, inducerea menstruatiei se face de obicei prin administrare de progestativ. Aparitia sangerarii de deprivare dupa o cura scurta de progestativ (5-10 zile) indica un nivel normal al estrogenilor si o ingrosare corespunzatoare a endometrului.
Mentinerea unor cicluri menstruale regulate se face prin administrare de contraceptiv oral combinat sau doar de progestativ, secvential 10 zile lunar.

In cazul SOPC poate fi nevoie si de medicatie adjuvanta, antiandrogenica, in functie de modificarile asociate (acnee, hirsutism, alopecie etc). Tratamentul infertilitatii asociate anovulatiei cronice in SOPC necesita administrarea de preparate inductoare ale ovulatiei: metformin, clomifen citrat, gonadotropi injectabili. In cazuri selectate poate fi necesara interventie chirurgicala (rezectie cuneiforma sau decorticare ovariana) in scopul restabilirii fertilitatii.

Atunci cand cauza anovulatiei o reprezinta modificarea functiei tiroidei (hipo sau hipertiroidie), corectarea distiroidiei este de obicei suficienta pentru inducerea ovulatiei si reglarea ciclului menstrual.
In cazul unui nivel scazut al gonadotropilor se impune diagnosticul de hipogonadism hipogonadotrop si este necesara cautarea unei eventuale cauze care a produs scaderea FSH si LH: tumora a regiunii hipotalamo-hipofizare, traumatism, iradiere, supresie hipotalamica indusa de tulburarile de comportament alimentar sau de exercitiile fizice, etc.

Hiperprolactinemia se trateaza cu agonisti dopaminergici. Hipogonadismul hipogonadotrop se trateaza prin administrare de preparate estro-progestative (preparate specifice pentru substitutia de menopauza sau contraceptive). Inducerea ovulatiei in hipogonadismul hipogonadotrop (atunci cand femeia doreste sarcina) se face prin administrarea de gonadotropi exogeni injectabili.

Anovulatia prin hiperprolactinemie, in contextul existentei unui prolactinom, se trateaza cu agonisti dopaminergici . Hiperprolactinemia functionala, indusa de anumite medicamente, se remite la retragerea medicatiei inductoare. In cazul hiperprolactinemiei prin tumora hipofizara, tratamentul va fi orientat in functie de tipul tumorii si poate necesita interventie chirurgicala sau iradiere a zonei hipotalamo-hipofizare.

Descoperirea unei tumori ovariene sau suprarenale secretante impune interventie chirurgicala si, in functie de caz, terapie adjuvanta.
Atunci cand gonadotropii FSH si LH sunt crescuti, punem diagnosticul de hipogonadism hipergonadotrop, cauza fiind insuficienta ovariana si lipsa semnalului inhibitor al ovarului asupra hipofizei. De obicei apar semne si simptome de hipoestrogenism, ca de exemplu uscaciune vaginala, bufeuri, labilitate emotionala. In functie de varsta pacientei poate fi necesara terapie de substitutie hormonala estroprogestativa.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Complicatiile anovulatiei depind de factorul etiologic care a produs anovulatia.

In cazul sindromului ovarelor polichistice, complicatiile pe termen lung sunt legate mai ales de modificarile metabolice asociate sindromului (obezitate, insulino-rezistenta) si includ risc crescut de aparitie a diabetului zaharat, dislipidemiei, bolilor cardiovasculare, hipertensiunii. Lipsa ovulatiei prezinta risc crescut de aparitie a hiperplaziei endometriale si a cancerului endometrial.

Una din consecintele anovulatiei, indiferent de cauza, este infertilitatea sau subfertilitatea. In caz de sarcina, femeile cu SOPC au un risc mai mare de diabet gestational, preeclampsie, nastere prematura.

Tratamentul cu anticonceptionale orale (pentru SOPC, insuficienta ovariana prematura, amenoreea din anorexie sau bulimie etc) este grevat de complicatii, dintre care unele redutabile, cum ar fi tromboembolismul venos.

Hipogonadismul, indiferent de cauza, netratat, poate duce la aparitia osteoporozei de la varsta tanara, pe langa simptomatologia ce deriva din hipoestrogenism, care afecteaza calitatea vietii.

Anorexia nervosa este o afectiune psihiatrica severa, care poate pune in pericol viata pacientei, prin tulburari electrolitice sau aritmie. Fara tratament poate produce inclusiv demineralizare osoasa, cu risc crescut de fractura.

Menometroragiile acute secundare anovulatiei pot conduce la anemie, uneori severa, care poate impune ca masura terapeutica chiuretajul hemostatic sau chiar histerectomia.

Complicatiile si evolutia in cazul celorlalte afectiuni endocrinologice care asociaza anovulatie vor fi prezentate la capitolele respective.

Profilaxie : Prezentarea la medic imediat dupa aparitia dereglarilor menstruale pentru un diagnostic corect si rapid si initierea tratamentului adecvat poate preintampina aparitia complicatiilor mai sus descrise.

Recomandari Medicale

Adresabilitate catre specialist:
Dereglarea ciclului menstrual sau absenta menstrelor impune consultatie initiala la medicul endocrinolog sau ginecolog.

In functie de etiologia anovulatiei, diagnosticul sau conduita terapeutica poate necesita consulturi interdisciplinare:
• dermatologie (pentru acnee, alopecie, seboree in cazul SOPC)
• psihologie/psihiatrie pentru tulburarile de comportament alimentar (anorexie, bulimie)
• diabet-nutritie pentru complicatiile metabolice in SOPC si pentru tulburarile de comportament alimentar
• chirurgie sau neurochirurgie in cazul tumorilor hipotalamo-hipofizare sau suprarenale
• specialisti in reproducere in cazul infertilitatii.

Medicatia in anovulatie

Medicatia se va adresa factorului etiologic, acolo unde este cazul si va fi adaptata fiecarui pacient in parte.

Inductoarele de ovulatie:

• Clomifen citrat: actioneaza ca antiestrogenic. Se administreaza in cazul anovulatiei de cauza hipotalamica si in SOPC. Administrarea se face de obicei 5 zile ( din ziua a 5-a pana in ziua a 9-a a ciclului menstrual, numarand de la prima zi a menstruatiei). Se incepe cu o doza mai mica si se poate creste la urmatoarele cicluri daca nu se obtine ovulatia. Ovulatia apare de obicei in zilele 6-10 dupa ultima zi de administrare.
• Alfa-folitropina: este hormon foliculo-stimulant uman recombinant, care se administreaza injectabil, in scopul stimularii cresterii foliculare, la femeile care nu au raspuns la clomifen citrat si la cele cu hipogonadism hipogonadotrop. Doza si ritmul de administrare se stabilesc de catre specialistul in fertilitate, care va urmari indeaproape pacienta, cu analize de sange si ecografie, pentru a monitoriza cresterea foliculului.
• Beta -folitropina: tot FSH recombinant, aceleasi indicatii ca si alfa-folitropina
• Urofolitropina: tot o forma de FSH, cu indicatiile de mai sus
• Gonadotropina corionica: declanseaza ovulatia (eliberarea ovulului din foliculul maturat), dupa stimularea cu FSH
• Alfa-lutropina: LH uman recombinant, cu indicatie in stimularea ovulatiei dupa stimularea cu FSH
• Menotropine: combinatie de FSH si LH obtinute prin purificare
• Metformin: medicament utilizat initial in diabetul zaharat de tip II, stimuleaza ovulatia in sindromul ovarelor polichistice, prin mecanisme complexe, incomplet elucidate, care implica scaderea insulinorezistentei, cu reducerea nivelului de testosteron seric total si liber si de LH.

Contraceptivele orale combinate, estroprogestative:
Tratamentul cu estroprogestative in anovulatia cronica duce la cicluri menstruale ritmice, dar nu restabilesc ovulatia, ci dimpotriva, duc la anovulatie chiar si la femeile care au cicluri menstruale ovulatorii, acesta fiind chiar mecanismul prin care asigura contraceptia. Rolul contraceptivelor in tratamentul anovulatiei cronice este complex.

In SOPC, supreseaza sinteza hormonilor ovarieni, printr-un mecanism de feed-back negativ la nivel hipotalamo-hipofizar.

Oprirea sau reducerea steroidogenezei ovariene duce la scaderea nivelului hormonilor androgeni, cu efecte benefice multiple (ameliorarea acneei, a hirsutismului, a alopeciei). Tratamentul indelungat cu anticonceptionale orale duce la disparitia sau diminuarea semnificativa a chisturilor ovariene.

Din nefericire, intrucat SOPC este o afectiune cronica, microchisturile ovariene si manifestarile clinice reapar de obicei la oprirea tratamentului. Pentru tratamentul SOPC se prefera de obicei un contraceptiv cu o doza usor mai mare de estrogeni (0,03mg sau 0,035 mg etinilestradiol), pentru o supresie cat mai eficienta a steroidogenezei ovariene si un progestativ cu efecte benefice estetice (spre exmplu ciproteronul, care este un antiandrogenic, drospirenona sau desogestrelul).

In insuficienta ovariana, fie primara, fie secundara, contraceptivele restabilesc impregnarea estrogenica normala si menstruatia regulata, fiind preferate combinatiile cu doza mai mica de estrogeni .

Exista combinatii de estrogeni cu progestative create special pentru substitutia hormonala la menopauza si insuficienta ovariena, care nu au efect contraceptiv, ci substitutiv. Pentru tratamentul substitutiv al insuficientei ovariene se poate opta si pentru asociere de estrogen transdermic (gel, plasturi) cu progestativ oral/intravaginal in a doua parte a ciclului.

Antiandrogenice

Tratamentul sindromului de virilizare din cadrul SOPC poate include medicamente cu efect antiandrogenic, care sunt de obicei asociate cu un contraceptiv oral, atat pentru potentarea efectelor, cat si pentru mentinerea unor menstre regulate, care nu ar fi posibila doar cu administrare de antiandrogenice:

• Finasterida: blocheaza conversia testosteronului in metabolitul sau mai activ dihidrotestosteron, care produce efectele la nivelul pielii si foliculului pilos – eficient in alopecia androgenica si hirsutism.
• Spironolactona: antagonist aldosteronic care inhiba atat productia ovariana, cat si cea suprarenala de hormoni androgeni; scade activitatea enzimei 17 alfa hidroxilaza, scazand nivelele plasmatice de testosteron si androstendion; antagonist competitiv la nivelul receptorului de dihidrotestosteron din foliculul pilos.
• Ciproteronul: antiandrogen, cu efect progestativ; eficienta crescuta antiandrogenica, se asociaza cu estrogen/contraceptiv oral
• Ketoconazol: antifungic care inhiba mai multe enzime, printre care si enzime cheie in sinteza sexosteroizilor (cum ar f 17-alfa-hidroxilaza/17,20 liaza), scazand astfel nivelul androgenilor.

Progestativele
In amenoree secundara – 5-10 zile pentru inducerea menstrei – eficient doar daca exista un nivel normal de estrogeni; tratamentul anovulatiei cronice si insuficientei luteale in SOPC; in asociere cu estrogeni in insuficienta ovariana primara sau secundara – administrare 10-12 zile/luna, in a doua parte a ciclului ( spre exemplu zilele 15-24 sau 16-25 de la venirea menstrei).

• Progesteron: progestativ natural, mai putin activ fata de progestativele de sinteza; administrare orala sau intravaginala
• Didrogesteron: progestativ de sinteza, activ pe cale orala
• Nomegestrol: progestativ de sinteza, derivat de 19-nor-progesteron, activ pe cale orala
• Linestrenol: progestativ de sinteza, activ pe cale orala

Agonistii dopaminergici:
Indicate in anovulatia cronica prin hiperprolactinemie.

• Bromocriptina: agonist dopaminergic care inhiba secretia de prolactina de origine fiziologica sau patologica, functionala sau de origine tumorala; administrare orala zilnica
• Cabergolina: agonist dopaminic derivat de ergot, cu actiune similara bromocriptinei, mai bine tolerata, cu administrare mai rara, de obicei la 3 zile