Ginecomastia

Descriere

Ginecomastia reprezinta dezvoltarea excesiva a sanului la barbat. De obicei este bilaterala dar poate fi si unilaterala. Consta intr-o umflatura care apare in spatele mamelonului.

Ea poate sa fie fiziologica (adica normala) in cursul a trei perioade din viata:

-la scurt timp dupa nastere din cauza hormonilor mamei poate fi stimulata cresterea sanului atat la fetite cat si la baieti. De obicei dureaza cateva saptamani si poate fi insotita si de o secretie lactata. Dispare spontan, nu necesita tratament.

-la pubertate (peste 50% dintre baieti prezinta ginecomastie  in aceasta perioada). Poate interesa doar unul dintre sani sau ambii, poate fi simetrica sau asimetrica. In general dispare dupa aproximativ 3 ani de la aparitie, dar in pana la 20% dintre cazuri poate persista si dupa 20 de ani.

– la barbatii in varsta (peste 60 de ani) –  mecanismele implicate ar putea fi in acest caz, scaderea testosteronului odata cu inaintarea in varsta corelata cu o crestere a procentului de tesut gras (care transforma testosteronul, hormon masculin, in estrogen, hormon feminin) precum si medicatiile multiple care sunt administrate pentru alte afectiuni si care pot determina ginecomastie.

Cauze

Ginecomastia patologica  apare din cauza unui dezechilibru intre cantitatea de estrogen (hormon feminin) si cea de testosteron (hormon masculin) in favoarea estrogenului sau printr-o sensibilitate prea mare a tesutului mamar la o cantitate normala de estrogeni.

Productie crescuta de estrogeni

– tumori testiculare (care pot produce: estrogen; prea mult testosteron ce va fi tranformat in estrogen de organism; beta hCG, un hormon ce stimuleaza testiculele sa produca prea mult testosteron)

– tumori adrenale

Cresterea activitatii aromatazei (o enzima care transforma testosteronul in estrogen) in cadrul a diferite boli: obezitate, hipertiroidism (prea mult hormon tiroidian), malnutritie, boli hepatice cronice (ciroza), mutatii genetice familiale sau spontane.

Productie scazuta de testosteron – hipogonadism primar (sindrom Klinefelter, infectii testiculare virale, de exemplu oreion, sau bacteriene, traumatisme testiculare sau iradiere) sau secundar (in cadrul unor adenoame hipofizare)

Alte afectiuni care pot duce la ginecomastie prin mecanisme mai putin cunoscute sunt

-boala renala terminala
– leziuni la nivelul maduvei spinarii

– infectia cu HIV
– reluarea alimentatiei la persoane malnutrite

Medicamentele reprezinta o cauza importanta a ginecomastiei

– medicamente care contin estrogeni (de exemplu creme cu estrogeni folosite de partenere) sau medicamente din plante care contin fitoestrogeni,

– utilizarea recreationala de marijuana, heroina, metadona si amfetamine, administrarea de testosteron

– medicamente utilizate pentru tratarea afectiunilor cardiace si hipertensiunii de exemplu verapamil, nifedipina, diltiazem, captopril, enalapril, spironolactona, amiodarona, nitrati, digoxina,

– medicamente pentru tratarea adenomului de prostata,
– medicamente pentru depresie, anxietate,
– medicamente pentru stomac (cimetidina, omeprazol)

Ginecomastia: simptome

Evaluarea pacientului cu ginecomastie implica un istoric detaliat si examen fizic.

Uneori nu este vorba de ginecomastie (marirea sanului prin cresterea tesutului mamar) ci de o adipomastie (marire a sanului prin grasime). Adipomastia  nu are o semnificatie grava din punct de vedere medical si nu necesita investigatii sau tratament.

Trebuie verificate medicatiile pe care le-a primit pacientul, utilizarea de droguri, abuzul de alcool. Este important de stabilit de cat timp a aparut ginecomastia (cresterea rapida, de data recenta fiind mai ingrijoratoare decat o ginecomastie care este deja prezenta de peste 1 an).

Va fi intrebat pacientul despre simptome legate de boli hepatice, renale, hipertiroidism (palpitatii, transpiratii excesive, scadere in greutate) si insuficienta testiculara (scaderea libidoului,disfunctie erectila, infertilitate). In cadrul examenului fizic se va masura dimensiunea tesutului mamar, si se va stabili daca prezinta semne suspecte (nodul fix, dur, retractie mamelonara sau a pielii, secretie din san, adenopatii axilare- la subrat) care ar putea sugera un cancer mamar.

Durerea sau sensibilitatea la palpare nu apar de obicei in cancerul de san, aceste simptome arata ca ginecomastia este de data recenta (sub 6 luni). Este necesara si examinarea testiculelor (testicule mici bilateral indica insuficienta gonadica, asimetria testiculara sau un nodul la nivelul unui testicul pot sugera tumora testiculara).

Diagnostic

Pacientii cu ginecomastie fiziologica nu necesita investigatii suplimentare in afara examenului clinic si vor fi reevaluati la 6 luni.

In cazul in care ginecomastia este mare (peste 5 cm), este aparuta recent, a crescut rapid, este dureroasa sau este suspecta (nodul dur, fixat, sunt prezente si adenopatii axilare) se vor efectua investigatii suplimentare.

Daca in urma investigatiilor nu sunt detectate anomalii ginecomastia este numita idiopatica (adica fara o cauza clara).

Investigatii radioimagistice si de laborator

Evaluarea de laborator include pe langa analize uzuale pentru ficat, rinichi, dozari specifice hormonale (testosteron, estrogen, LH, DHEAS, beta HCG, prolactina, TSH, FT4).

Poate fi utila o ecografie de san pentru masurarea exacta a dimensiunii tesutului mamar.
Daca este cazul (adica la examenul clinic s-au evidentiat semne de cancer de san) se poate completa investigatia imagistica a sanului cu mamografie sau IRM mamar si eventual punctie biopsie.

In functie de rezultate pot fi necesare investigatii suplimentare:

– ecografie de testicul (daca nivelul de estrogen este mare si examenul clinic sugereaza un cancer de testicul),
– tomografie computerizata abdominala, pentru tumori de glande suprarenale.

Ginecomastia: tratament

Ginecomastia fiziologica nu necesita tratament.

Ginecomastia de la pubertate de obicei dispare spontan la majoritatea baietilor. Daca insa sanul este mai mare de 4 cm este posibil sa persiste si dupa incheierea pubertatii.

Daca se descopera o cauza a ginecomastiei aceasta va fi tratata in mod specific, aceasta putand duce la ameliorarea/disparitia ginecomastiei:

– tumorile testiculare sau de suprarenale vor fi operate,
– tireotoxicoza tratata specific,
– bolile renale si bolile hepatice tratate corespunzator.

Daca se stabileste ca ginecomastia este determinata de medicamente administrate pacientului, se va incerca, daca este posibil, intreruperea acestora  (in acest caz ar trebui sa apara ameliorare a ginecomastiei in termen de o luna de la intrerupere).

La pacientii cu ginecomastie idiopatica (adica nu s-a identificat o cauza) si la pacientii la care ginecomastia nu regreseaza complet dupa tratarea cauzei poate fi luat in considerare tratamentul medicamentos. Acesta este eficient pentru  ginecomastiile de data recenta deoarece daca a trecut o perioada mai mare de un an de la aparitia ginecomastiei aceasta nu va mai raspunde la tratamentul medicamentos. Singura solutie este in acest caz interventia chirurgicala.

Evolutie, complicatii

Ginecomastia nu determina complicatii pe termen lung. Dar ginecomastiile mari, peste 4 cm, de obicei nu dispar complet si vor necesita pentru rezolvare interventie chirurgicala.

Ginecomastia secundara de obicei regreseaza dupa tratarea cauzei.

Ginecomastia idiopatica pentru care nu este necesar tratament (este de dimensiuni mici si nu deranjeaza pacientul) va fi urmarita clinic, la intervale de 3 luni pana cand se stabilizeaza sau regreseaza, dupa care examinarea va fi anuala. Daca ginecomastia este mare, deranjanta pentru pacient poate fi administrat tratament medicamentos care ajuta la retragerea ei.

Ginecomastiile vechi (peste 1 an) nu mai raspund la tratamentul medicamentos si  singura solutie pentru rezolvarea lor este interventia chirurgicala.

Ginecomastia: recomandari medicale

In caz de aparitie a unei ginecomastii pacientul trebuie sa se adreseze medicului endocrinolog care va stabili cauza acesteia.
In cazul ginecomastiei idiopatice (adica pentru care nu s-a descoperit o cauza specifica), daca pacientul se prezinta in primele luni de la aparitia ginecomastiei se poate incerca un tratament medicamentos cu efect antiestrogenic.

Daca pacientul se prezinta mai tarziu de obicei exista deja modificari de fibroza si ginecomastia nu va mai raspunde la tratament.

Optiunile terapeutice includ:
– clomifen (se poate da pana la 6 luni, aproximativ 50% dintre pacienti raspund la acest tratament),
– tamoxifen (se poate da timp de 3 luni, aproximativ 80% dintre pacienti respund la tratament),
– danazol (are o rata de raspuns mai mica, de aproximativ 25%).