Nodulul tiroidian

Descriere generala

Nodulul tiroidian reprezinta o crestere anormala la nivelul tiroidei. Este o patologie foarte frecventa, afectand pana la 50% din populatie. Este mai frecvent la femei si la persoanele in varsta, dar poate sa apara la orice varsta, atat la femei cat si la barbati.

Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni, adica nu sunt cancer (pana la 95%); rar pot reprezenta un cancer tiroidian (aproximativ 5%). Nodulii benigni pot fi solizi, chistici (adica plini cu lichid) sau micsti (cu continut solid si lichidian).

Cauzele aparitiei lor nu sunt cunoscute cu exactitate, nu par sa fie transmisi genetic in familii. Este posibil ca hormonii estrogeni sa joace un rol in dezvoltarea lor, avand in vedere ca sunt de 4 ori mai frecventi la femei fata de barbati (dar aceasta legatura nu a fost inca demonstrata cu certitudine).

Un factor de risc bine cunoscut pentru aparitia nodulilor este  iradierea la nivelul gatului (de exemplu tratament pentru leucemie) mai ales in copilarie sau expunerea la iod radioactiv (de exemplu dupa accidentul de la Cernobil a crescut dramatic numarul de cancere tiroidiene la copii expusi). Ar putea fi implicati si unii factori de mediu lipsa de iod, lipsa de seleniu.

Nodulul tiroidian: simptome

Adesea nodulii tiroidieni sunt descoperiti intamplator la palpare sau in cursul unei ecografii. Uneori nodulii sunt mari si pot produce simptome prin compresia pe organele din vecinatate (pot aparea sufocare,  probleme la inghitire sau modificarea vocii).

Exista semna clinice care ridica suspiciunea de cancer tiroidian, acestea fiind urmatoarele:
– nodul care creste brusc in dimensiuni
– nodul dur la palpare, aderent la tesuturile din jur

– modificari de voce (raguseala)
– dificultati la inghitit

De asemenea pacientii de sex masculin, cei care au avut cancere de tiroida in familie, cei care au fost iradiati in copilarie au un risc mai mare de cancer.
Uneori pacientul poate prezenta durere acuta la nivelul gatului si aparitia unui nodul. Aceasta prezentare sugereaza hemoragie la nivelul unui nodul.

Majoritatea nodulilor tiroidieni nu modifica functia tiroidei (hormonii tiroidieni pe care ii dozam din sange sunt in limite normale) dar unii noduli pot fi functionali adica sa produca hormon in exces. Cantitatea de hormon produsa este dependenta de volumul nodulului astfel incat un nodul poate produce hipertiroidism si simptome clinice atunci cand dimensiunea sa depaseste 3 cm. In general se considera ca nodulii functionali (care induc hipertiroidism) nu sunt cancerosi. In cazul acestor noduli pe langa prezenta unei umflaturi la nivelul gatului, pacientul poate prezenta si palpitatii, puls rapid si uneori neregulat, insomnie, nervozitate, transpiratii excesive, intoleranta la caldura, scadere in greutate, mai multe scaune pe zi.

Investigatii radioimagistice si de laborator

In cazul depistarii unui nodul tiroidian sunt necesare urmatoarele teste de sange: TSH, FT4, FT3 (pentru a avalua daca functia tiroidiana este normala sau exista un hipertiroidism sau un hipotiroidism), ATPO (marker de autoimunitate tiroidiana), calcitonina (un marker pentru carcinomul medular tiroidian).

Ca investigatii imagistice se efectueaza o ecografie tiroidiana. Aceasta poate stabili daca mai exista si alti noduli, caracteristicile nodulilor permitand urmarirea evolutiei acestora. De asemenea poate evidentia noduli suspecti (acesti sunt hipoecogeni, adica mai negri decat restul tiroidei, vascularizati, au contur neregulat, au microcalcificari)  si prezenta adenopatiilor laterocervicale (adica ganglioni  mariti situati in vecinatatea tiroidei). Ecografia este utila si pentru ghidarea punctiei cu ac subtire.

In ultimul timp a devenit disponibila si sonoelastografia pentru evaluarea nodulilor tiroidieni (aceasta este tot o ecografie in cadrul careia se masoara si elasticitatea nodulului- daca nodulul este dur atunci are risc mai mare sa fie cancer). Sonoelestografia aduce informatii suplimentare dar nu poate stabili  cu certitudine daca un nodul este cancer sau nu.
Pentru orice nodul mai mare de 1 cm si uneori si pentru nodulii sub 1 cm care au caracteristici ecografice suspecte si de asemenea pentru nodulii care in timpul urmaririi cresc in dimensiuni se recomanda efectuarea unei punctii tiroidiene cu ac subtire. Aceasta investigatie permite stabilirea naturii nodulului (daca nodulul este cancer sau nu).

Este o investigatie simpla, care nu implica riscuri deosebite pentru pacient, in schimb poate aduce informatii esentiale pentru diagnostic. Este o investigatie utilizata de peste 40 de ani. Se foloseste un ac subtire (acelasi cu cel cu care se recolteaza sange) iar complicatiile sunt asemanatoare celor de la recoltarea de sange (se poate forma un hematom local, risc de infectie daca nu sunt respectate regulile de asepsie, durere locala care in general este usoara, functie de reactivitatea fiecaruia). Nu s-au raportat pana acum cazuri de metastaze dupa punctia tiroidiana cu ac subtire (adica daca nodulul este cancer din cauza punctiei sa plece celule canceroase in alte organe) si daca nodulul nu este cancer el nu va deveni cancer in urma punctiei.

Dupa efectuarea punctiei pot exista 4 situatii:
– nodulul este benign (adica nu este cancer),
– nodulul este malign,
– nodulul este o leziune de tip folicular (in cazul acestora riscul de cancer este de 10-15%, dar nu se poate stabili pe baza punctiei daca leziunea este benigna sau maligna. Aceasta deoarece celulele arata la fel in ambele tipuri de leziuni; singura diferenta este ca in cea maligna exista o invazie a capsulei si a vaselor de sange care nu se poate evidentia decat daca este scos tot nodulul), nu au fost extrase suficiente celule pentru stabilirea unui diagnostic.

In cazul ultimelor doua variante, medicul endocrinolog va recomanda in functie de datele clinice particulare ale cazului cea mai buna abordare (interventie chirurgicala sau urmarire ecografica si eventual repetarea punctiei la 6-12 luni).
Recent a devenit disponibila pentru nodulii tiroidieni si testarea moleculara. Din celulele recoltate la punctia cu ac subtire se extrage ADN si sunt depistate mutatii BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ. Prezenta acestor mutatii stabileste diagnosticul de cancer si semnaleaza in general cancere mai agresive.

Scintigrama tiroidiana cu I131 sau Technetiu 123 este o investigatie mai putin utilizata in prezent, ea da informatii in legatura cu statusul functional al nodulilor (nodulii calzi – care capteaza trasorul sunt benigni, nodulii reci- cei care nu capteaza trasorul necesita investigatii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului). Se foloseste mai ales in cazul in care analizele hormonale evidentiaza un hipertiroidism (prea mult hormon tiroidian in circulatie).

Diagnostic

Diagnosticul se realizeaza in urma investigatiilor specifice. Principalele probleme pe care le ridica prezenta unui nodul tiroidian sunt legate de natura sa maligna/benigna si de statusul functional tiroidian (daca nodulul produce prea mult hormon tiroidian).

Nodulul tiroidian: tratament

Daca in urma investigatiilor s-a stabilit ca nodulul nu este cancer si nu produce hormon in exces si daca el nu produce simptome locale de compresie (sa deranjeze la inghitit, respirat) atunci el poate fi urmarit periodic (in general la interval de un an) cu ecografie si analize hormonale fara a necesita vreun tratament.

Pentru nodulii functionali alternativele terapeutice sunt interventia chirurgicala (de obicei se scoate jumatate de tiroida, adica lobul tiroidian care contine nodulul) sau administrarea de iod radioactiv (acesta se ia sub forma unei pastile) care va „arde” nodulul (acesta se va reduce in dimensiuni si nu va mai produce hormon tiroidian).

O parte dintre pacienti vor dezvolta in timp in urma administrarii de iod radioactiv hipotiroidism care va necesita tratament cu hormon tiroidian. Daca nu se poate folosi niciuna dintre aceste modalitati de tratament pacientul poate primi tratament pe durata nedeterminata cu medicamente care blocheaza tiroida (antitiroidiene de sinteza) pentru tratarea hipertiroidismului si evitarea aparitiei complicatiilor legate de hipertiroidism.

Daca in urma investigatiilor s-a stabilit ca este vorba despre un cancer tiroidian se va efectua tiroidectomie totala (se scoate toata tiroida) insotita eventual si de indepartarea ganglionilor de langa tiroida care sunt mariti si apoi se administreaza iod radioactiv.

Pentru nodulii benigni nefunctionali dar care produc simptome locale de compresie  se poate incerca tratament medicamentos care consta in administrarea de hormoni tiroidieni (levothyroxina) ceea ce poate duce la o parte din pacienti la scaderea dimensiunilor nodulului. De obicei, acest efect nu persista si la intreruperea tratamentului nodulul va creste din nou revenind la dimensiunile de dinainte de tratament.
Acesti noduli pot fi si ei operati, putandu-se opta in cazul lor pentru scoaterea unei portiuni din tiroida (nu este necesara extirparea intregii tiroide)

Nodulul tiroidian: evolutie, complicatii

Nodulul tiroidian poate creste treptat timp de cativa ani, ulterior se stabilizeaza si nu mai creste. Foarte rar se poate observa reducerea spontana semnificativa a  dimensiunilor lui. Dar este posibil ca simptomele pacientului sa varieze in timp posibil datorita modificarilor de vascularizatie si nu din cauza unor modificari obiective ale dimensiunilor noduliului.

Cresterea nodulilor tiroidieni este lenta (chiar si a cancerelor tiroidiene) pe parcursul mai multor ani. Nodulii sunt de la bun inceput fie cancerosi fie necancerosi; in general s-a observat ca nodulii benigni nu se transforma in timp in cancer; este adevarat ca nodulii cancerosi care nu sunt extirpati pot in timp sa se transforme in tipuri mai agresive de cancer.

Daca nodulul este functional si produce hipertiroidism pot sa apara complicatii cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca), osteoporoza si fracturi.

Prognosticul cancerului tiroidian diferentiat este in general foarte bun (cu o supravietuire de pana la 95% la 20 ani), doar anumite tipuri de cancer (de exemplu carcinomul anaplazic tiroidian sau carcinomul medular- care apar rar) sunt mai agresive si au prognostic mai rezervat.

Recomandari Medicale

Nodulul tiroidian este diagnosticat, tratat si urmarit de medicul endocrinolog.

Uneori poate fi necesar si consult cardiologic (daca apar complicatii cardiace in cadrul hipertiroidismului – insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala).

Daca este necesara interventie chirurgicala aceasta este efectuata de un chirurg generalist cu specializare pe patologia endocrina.
Administrarea de iod radioactiv se face in cadrul sectiilor de medicina nucleara.

Medicatia care poate fi utilizata in caz de hipertiroidism este medicatia antitiroidiana (carbimazol, metimazol, propiltiouracil) iar pentru controlul dimensiunilor nodulului tratamen cu hormon tiroidian, levotiroxina.