Endometrita puerperala: tratament

Descriere endometrita puerperala

Endometrita puerperala defineste o forma limitata (localizata) a infectiei aparuta dupa nastere (in perioada de lehuzie – adica in primele 6 saptamani post partum).

Infectia este localizata la nivelul endometrului (mucoasa uterina) si este mai putin frecventa in nasterile naturale necomplicate si mai frecventa dupa operatii cezariene ce urmeaza unor travalii prelungite.

Cauze si factori de risc

Factori cauzali sunt germenii bacterieni ce colonizeaza sfera genitala (perineu, vagin, col uterin), tubul digestiv (sigmoid, rect, anus), aparatul urinar (uretra, vezica urinara, uretere, rinichi ), precum si germenii transmisi pe cale sexuala (Micoplasma, Chlamidia, Gonococ, Gardnerella). Din cauza acestui polimorfism bacterian identificarea germenului cauzal poate fi dificila.

Factorii de risc (favorizanti) duc la modificarea reactivitatii organanismului matern la infectii si au drept consecinta penetratia mai usoara a germenilor si modificarea manifestarilor clinice ce vor fi mai sterse, necorespunzatoare cu tabloul clinic infectios din afara sarcinii.

Acesti factori favorizanti trebuie bine cunoscuti pentru ca de aceasta depinde prevenirea (porofilaxia) infectiei.
Ei pot actiona:
– inainte de nastere (antepartum)
– in timpul nasterii (intrapartum )
– dupa nastere (postpartum imediat si perioada de lehuzie)

Statusul socio-economic al gravidei, bolile ce coexista cu sarcina (anemia, diabetul, infectiile urinare, infectiile genitale, starile infectioase) si alte boli preexistente sarcinii precum si ruperea membranelor amniotice inainte de declansarea travaliului, reprezinta factori de risc importanti ce actioneaza antepartum.

In timpul nasterii (intrapartum) travaliile lungi, epuizante pentru mama, cu rupturi de tesuturi, manevre obstetricale (aplicatii de forceps, extractii manuale de placenta), hemoragii repetate, toate acestea pot favoriza contaminarea bacteriana de la nivelul perineului vulvei, vaginului, colului si invazia cavitatii uterine.

Foarte importanta este calitatea asistentei la nastere (cu respectarea tuturor regulilor de asepsie si antisepsie).
In post partum (lehuzie) au rol favorizant: hemoragiile si retentia de cheaguri, retentia de fragmente placentare si membranare, retentia de lohii in cavitatea uterina.

Infectia endometriala poate avea origine :
– Exogena – in 33 % din cazuri, prin contagiune externa (nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie) si este de obicei cea mai grava.
– Autogena – sunt prezente in 77% din cazuri din cauza florei bacteriene existente in momentul nasterii in organismul matern.
In clinicile medicale cu renume, infectia exogena s-a redus aproape in totalitate.

Caile de diseminare ale infectiei sunt:
– prin contiguitate (din aproape in aproape)
– pe cale continua (sanguina si limfatica).

Simptomele de endometrita puerperala

Lehuza prezinta, de obicei, in ziua a 3-a, a 4-a dupa nastere:
– febra (38-39), frisoane
– modificare usoara /moderata  starii generale (cefalee, astenie)
– dureri in etajul abdominal inferior
– modificari ale lohiilor, ce devin urat mirositoare sau diminuarea lor prin retentie.

Investigatii imagistice si de laborator

– efectuarea hemoleucogramei complete ce arata cresterea  leucocitelor peste limita admisa ca normala in lehuzie;
– culturi urmate de antibiograma: lohioculturi, uroculturi, hemoculturi;
– examene bacteriologice din secretii vaginale;
– ecografia pelviabdominala poate arata: uter mare subinvoluat, retentie de lohii sau resturi placentare.

In functie de simptomatologie, se mai pot efectua explorari pulmonare si cardiovasculare.

Diagnosticul de endometrita puerperala

Se elaboreaza pe baza simptomatologiei aparute la o lehuza, cu anumiti factori de risc prezenti la examenul clinic general: febra, puls accelerat, modificarea starii generale si la examenul clinic local: uter mare (subinvoluat), moale, necontractil, dureros la presiune cu lohii modificate caramizii, fetide.

Examinarea ecografica poate aduce in plus existenta resturilor placentare, a retentiei de lohii insotite sau nu de o eventuala dehiscenta a plagii uterine, in caz de operatie cezariana.

Tratamentul pentru endometrita puerperala

Tratamentul principal consta in administrarea de antibiotice, initial cu spectrul larg (cefalosporine sau peniciline cu spectru larg, singure sau asociate cu aminoglicozide si metronidazolum, in functie de gravitatea tabloului clinic), apoi in  functie de rezultatele obtinute la culturile recoltate se poate modifica tratamentul.

Tratamentele adjuvante, deloc de neglijat constau in:
– administrarea de ocitocice
– antiinflamatoare,antipiretice
– punga cu gheata
– regim igieno dietetic
– tratament local

In cazul existentei resturilor placentare, se va face controlul instrumental al cavitatii uterine la 2-3 zile de afebrilitate .

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Sub tratament evolutia este favorabila in cateva zile.

In absenta tratamentului, infectia progreseaza si germenii invadeaza musculatura uterina (miometrul), determinand endomiometrita greu de diagnosticat clinic. Se admite ca persistenta simptomatologiei sau agravarea ei sub tratament ridica suspiciunea propagarii infectiei la muschiul uterin.

Cand infectia depaseste uterulul, apar complicatii dintre cele mai grave: abcese tubo-ovariene, flegmoane pelvine, flebite, pelviperitonite, peritonite, septicemia, soc septic.

Profilaxie

Profilaxia infectiilor puerperale incepe devreme in sarcina si se mentine pana la sfarsitul lehuziei.

In timpul sarcinii, medicul obstetrician va depista toate aspectele nefavorabile sarcinii si va incadra gravida in grupa de risc crescut. Respectarea de catre gravida, a tuturor masurilor ce se adreseaza asanarii infectiilor, combaterea si tratarea anemiei, carentelor vitaminice sunt absolut necesare.

Nasterea va avea loc in spital, cu respectarea normelor de asepsie si antisepsie, asistenta la nastere fiind cat mai putin traumatizanta.
Lehuza va fi urmarita riguros, cu observarea starii generale, situatiei locale a uterului, lohiilor, suturilor efectuate.

Recomandari medicale:

Orice gravida trebuie sa stie ca poate sa evite factorii cauzali ai infectiei in post partum daca se prezinta la controlul medical timpuriu in sarcina si respecta indicatiile medicului curant .
In momentul aparitiei contractiilor uterine si /sau a pierderii de lichid amniotic, se va prezenta la maternitatea cea mai apropiata , pentru ca nasterea trebuie sa se desfasoare in conditii de siguranta, sub stricta supraveghere a personalului medical specializat.