Fibromialgie: simptome, tratament

Fibromialgie – Descriere generala

O fibromialgie este o suferinta non-inflamatorie care consta in durere cronica, difuz raspandita in tot corpul, asociata cu reducerea pragului durerii si prezenta unor puncte specifice, dureroase la presiune si o  multitudine de alte simptome: oboseala, disfunctie cognitiva, tulburari de somn, anxietate, depresie, etc.

Spre deosebire de alte boli reumatice, durerea din fibromialgie nu este localizata strict la nivelul articulatiilor si nu este insotita de tumefactii articulare decat daca apare la un pacient cu o boala reumatica inflamatorie concomitenta (ex. poliartrita reumatoida).

Desi fibromialgia nu este o boala noua, ea a fost foarte mult timp considerata un reumatism psihogenic, avand la baza probleme psihice netratate. Abia in 1976, Hench introduce termenul de fibromialgie, plecand de la termenul de fibrozita folosit de Gowers in 1904 pentru a descrie suferinta pacientilor care resimteau durere la atingerea usoara in anumite puncte, in absenta unei inflamatii locale. Ulterior este descrisa localizarea anatomica a acestor puncte dureroase care vor deveni criterii de clasificare a bolii.

Fibromialgia are trasaturi comune cu o serie de alte suferinte, cu care se asociaza, precum: sindromul oboselii cronice, sindromul intestinului iritabil, dismenoreea, migrena, facand parte dintr-un grup de boli caracterizate prin sensibilizare centrala.
Procesul de sensibilizare centrala presupune o alterare a mecanismelor de procesare a durerii la nivelul sistemului nervos central. Aceasta duce la o crestere a sensibilitatii la durere care clinic se traduce prin aparitia hiperalgeziei (durere disproportionat de mare fata de stimulul dureros declansator) si alodiniei (durere declansata de un stimul care nu e nociv si nu provoaca in mod normal durere –ex. atingerea).

Punctele dureroase din fibromialgie sunt de fapt o manifestare a alodiniei – pacientul descrie durere la presiunea aplicata de medic in anumite zone ale corpului. Atat hiperalgezia cat si alodinia au la baza 2 mecanisme – senibilizarea periferica si centrala.

Sensibilizarea periferica presupune o crestere a sensibilitatii receptorilor periferici (ex. din piele) la durere – asa cum se intampla spre exemplu cand ne ardem pielea.

Sensibilizarea centrala presupune o crestere a sensibilitatii si excitabilitatii neuronilor de la nivelul sistemului nervos central. Aceasta se poate datora eliberarii crescute de substante stimulante precum substanta P, glutamat, aspartat (care duce la cresterea nivelului de calciu din interiorul celulei nervoase) si de asemenea scaderii cantitatii de substante cu rol inhibitor al durerii cum sunt GABA (acid gaba-aminobutiric) sau serotonina.

Modificarile functionale de la nivelul creierului pacientului cu fibromialgie au fost studiate in ultimul timp folosind tehnici de neuroimagistica moderna, precum rezonanta magnetica (RMN) si tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), evidentiind multiple anomalii ale cailor descendente de conducere a durerii (cele care merg de la creier spre periferie), precum si reducerea fluxului de sange si a activitatii neuronale in anumite zone ale creierului implicate in procesarea durerii.

De asemenea, exista o legatura intre durerea cronica si tulburarile de somn. Studiile de electroencefalografie efectuate in timpul somnului, au arata ca la pacientii cu fibromialgie, calitatea proasta a somnului ( somnul non-REM –fara vise, interupt de unde alpha) se asociaza cu durere persistenta, intepeneala accentuate dimineata.

S-a constatat ca pacientii cu fibromialgie au o disfunctie a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale. Cele trei structuri (hipotalamusul, glanda hipofiza si glandele suprarenale), prin hormonii pe care ii sintetizeaza, sunt implicate in controlul raspunsului organimsului la stres. La pacientii cu fibromialgie exista un raspuns scazut al axei la stres, tradus prin nivel scazut de cortizol si de hormon de crestere.

Cauzele si factorii de risc

Cauzele nu sunt complet cunoscute. S-a observat ca foarte multi pacienti cu fibromialgie relateaza debutul simptomelor dupa un eveniment traumatic fizic sau stres psihic. De asemenea exista o tendinta de agregare familiala a bolii, mai ales pe linie materna. Au fost incriminati si anumiti agenti infectiosi ca factori declansatori dar legatura intre acestia si boala nu a putut fi demonstrata.

Factorii de risc sunt sexul feminin, varsta (apare cel mai frecvent intre 20-55 ani, dar prevalenta creste cu inaintarea in varsta), istoricul familial, stresul psihosocial, bolile inflamatorii coexistente – poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, etc., prezenta unor tulburari psihice concomitente, traumatismele fizice.

Fibromialgie: simptome

Principala manifestare a bolii este durerea. Boala debuteaza lent, initial putand fi prezenta doar o durere localizata (coloana cervicala, lombara), care ulterior sa devina difuza. Aceasta durere difuza afecteaza ambele parti ale corpului – atat partea superioara, cat si cea inferioara, cuprinzand si scheletul axial.

Durerea nu urmeaza o distributie tipica pe un anumit teritoriu nervos dar poate fi insotita de tulburari de sensibilitate (furnicaturi, amorteli, senzatie de caldura sau raceala locala). Pacientul atribuie durerea oaselor sau muschilor, remarcand o agravare la stres, efort fizic, lipsa de somn, modificari climatice.

Simptomele pot fi accentuate dimineata, insotite de redoare, intepeneala matinala si dupa repaus prelungit, care poate fi si de peste 1 ora, asemanator cu bolile inflamatorii articulare. Oboseala poate sa domine tabloul, cu somn neodihnitor. In general simptomele sunt variabile ca intensitate, insa au tendinta sa se accentueze, ducand pana la impotenta functionala marcata, afectand viata sociala normala. In timp pacientul poate asocia tulburari de dispozitie, anxietate si depresie.

In functie de intenstitatea acestor trei simptome – durere, anxietate si depresie, un studiu din 2003 efectuat de Giesecke si colaboratorii, a impartit pacientii cu fibromialgie in 3 categorii:
1) cei cu nivelul cel mai scazut de sensibilitate la presiune, cu prag mai inalt al durerii, anxietate si depresie moderate
2) cei cu sensibilitate crescuta si nivel crescut de anxietate, depresie
3) cei cu sensibilitate crescuta la durere dar cu control bun al durerii si nivel scazut de anxietate si depresie

Alte manifestari clinice asociate sunt variate si intereseaza multiple organe si sisteme din corp:
– sistemul digestiv: greata, aciditate gastrica accentuata, tulburari de tranzit intestinal – diaree, constipatie, durere cronica abdominala, balonare, varsaturi
– sistemul genito-urinar: dureri pelvine cronice, cistita (inflamatia peretelui vezicii urinare), urinari frecvente, dureroase, in absenta altor cauze, durere in perioada menstruatiilor
– sistemul cardio-respirator si vascular periferic: dureri toracice non-cardiace, puls rapid, tulburari ale respiratiei in timpul somnului, sindrom Raynaud
– ochiul – tulburari de vedere, uscaciune oculara
– neuropishic – migrena, dureri de cap cronice, tulburari ale somnului, dificultati de concentrare si tulburari de memorie, depresie, anxietate, sindromul picioarelor nelinistite, etc.
– tegumentul – piele uscata, mancarime, eruptii cutanate trecatoare.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Nu exista teste de laborator sau radiologice specifice. Analizele se efectueaza pentru a exclude alte boli care pot debuta in mod similar: Hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva, probe hepatice si renale, enzime musculare CK, LDH, electroliti serici– potasiu, sodiu, calciu, magneziu, hormoni – in special cei tiroidieni, factorul reumatoid si anticorpii antinucleari doar daca sunt semne si simptome sugestive pentru poliartrita sau lupus, dozare de vitamina D.

Pentru un diagnostic corect, trebuie excluse bolile inflamatorii reumatice precum poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, polimialgia, polimiozita,etc., bolile endocrine, infectiile, neoplaziile.

In fibromialgie toate analizele mentionate mai sus sunt in general in limite normale. Trebuie avuta foarte mare grija la testarea inutila a factorului reumatoid si a anticorpilor antinucleari, in absenta unor manifestari clinice sugestive, stiut fiind faptul ca ambele teste pot fi pozitive la un numar semnificativ de oameni sanatosi.

Diagnosticul de fibromialgie

Pentru diagnosticul fibromialgiei, medicul reumatolog se bazeaza pe criteriile ACR din 1990 de clasificare a bolii (criterii concepute in principal pentru studiile clinice, pentru a selecta populatii omogene de pacienti).

In timp ele au intrat in practica clinica insa exista anumite limite recunoscute ale acestor criterii, in principal legate de variabilitatea manifestarilor bolii atat de la pacient la pacient, cat si la acelasi pacient, de la zi la zi. Conform acestor criterii, pacientul cu fibromialgie trebuie sa prezinte durere cu durata de peste 3 luni, pe ambele parti ale corpului dreapta si stanga, superior si inferior de talie, cuprinzand si scheletul axial (coloana cervicala, toracala, lombara).

De asemenea trebuie sa prezinte durere la cel putin 11 din cele 18 puncte dureroase, palpate de medic. Aceste puncte sunt distribuite simetric pe ambele parti ale corpului la nivelul: occiputului, cervical inferior, trapez, supraspinos, coasta 2 anterior, lateral de cot, fesier, sold lateral, genunchi medial.
Exista si aici controverse legate de presiunea variabila pe care medicii o aplica atunci cand examineaza pacientul, de faptul ca durerea pacientilor cu fibromialgie nu este limitata doar la aceste arii testate si de asemenea faptul ca exista oameni care desi nu sufera de fibromialgie pot resimti durere la presiunea acestor regiuni. O alta problema a vechilor criterii ACR este ca nu includ simptome importante ale bolii precum – oboseala, tulburarile de somn sau depresia.

Noile criterii de diagnostic propuse pastreaza durerea difuza cu durata de peste 3 luni insa au inlocuit punctele dureroase cu o lista de simptome ce trebuie confirmate de pacient si gradate de medic, incluzand indexul durerii difuze (WPI- Widespread Pain Index ) si Scala severitatii simptomelor ( SSS- Symptom Severity Scale). In WPI – pacientul este pus sa indice zonele dureroase, maxim 19, in ultima saptamana, fiecare zona primind 1 punct. In SSS – 4 categorii – oboseala, somn neodihnitor, tulburari cognitive si simptomele somatice (cardiovasculare, digestive, urinare, etc.) primesc puncte de la 1 la 3 (0- niciun simptom, 1- usor, intermitent, 2- moderat, persistent, 3- sever), adunand un maxim de 12 puncte. Pentru diagnostic WPI trebuie sa fie peste 7 si SSS peste 5 sau WPI intre 3-6 cu SSS peste 9.

Tratamentul pentru fibromialgie

Nu exista tratament care sa vindece boala. Scopul tratamentului este reducerea simptomelor si imbunatatirea starii de sanatate. O abordare corecta presupune folosirea metodelor non-farmacologice si farmacologice in functie de intensitatea durerii si a simptomelor asociate.

Metodele non-farmacologice includ: exercitiu gradat, hidrokinetoterapie, tehnici de relaxare, fizioterapie, masaj, psihoterapie si terapie cognitiv-comportamentala.

Pacientul trebuie sa fie informat ca este posibil ca initial, la inceperea exercitiilor, durerea sa se accentueze. Activitatea nu trebuie insa intrerupta. Sunt studii care au arata ca pacientii cu fibromialgie care fac miscare (gimnastica aerobica, gimnastica in apa – in bazine cu apa calda, stretching, inot, mers pe jos sau pe bicicleta), au o evolutie mai buna.

Un rol important in tratamentul fibromialgiei ii revine pacientului insusi. El trebuie sa adopte un stil de viata nou, incercand sa evite stresul, sa aloce suficient timp odihnei si somnului, sa continue sau sa inceapa un program regulat de exercitii fizice (impreuna cu fiziokinetoterapeutul sa conceapa un plan de exercitii ce pot fi efectuate acasa), sa mentina o alimentatie sanatoasa.

Terapiile alternative par lipsite de riscuri si pot fi considerate ca tratament adjuvant in controlul durerii si al nivelului de stres: accupunctura, yoga si tai-chi. Tai-Chi poate fi o solutie pentru pacientii care nu pot face exercitii fizice mai intense.

Tratamentul farmacologic variaza in functie de manifestarile clinice.

Pentru controlul durerii, se folosesc analgezice – acetaminofen (paracetamol), cu sau fara tramadol, antiinflamatoare non-steroidiene (ex. Naproxen, Ibuprofen, etc.). Nu sunt recomandate folosirea glucocorticoizilor si a opioidelor puternice. De asemenea nu exista studii care sa sustina beneficiile folosirii pe termen lung a antiinflamatoarelor non-steroidiene.

Pentru durere dar si pentru oboseala se pot folosi antidepresivele – inhibitorii recaptarii de serotonina si noradrenalina – Duloxetina, Milnacipran, antidepresivele triciclice – amitriptilina, inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina- Fluoxetina – pentru imbunatatirea somnului. Efectul antidepresivelor triciclice in fibromialgie este independent de actiunea antidepresiva, dozele folosite fiind mai mici (ex. Amitriptilina 25mg pe zi).

Din pacate reactiile adverse digestive si neuropsihiatrice reduc mult utilizarea acestor medicamente. Inhibitorii duali ai recaptarii de serotonina si noradrenalina au se pare o eficienta similara cu antidepresivele triciclice, fara reactiile adverse ale acestora. Cele mai frecvente reactii adverse sunt greata si durerea de cap. Duloxetina se administreaza oral, initial cate 30mg pe zi, dupa 1 saptamana doza putand creste pana la 60mg/zi. Milnacipran se administreaza tot sub forma orala cate 25mg/zi initial, apoi 25mg de 2 ori pe zi si ulterior doza de intretinere este de 50mg de 2 ori pe zi. Ambele medicamente au fost aprobate in SUA pentru tratamentul fibromialgiei.

Anticonvulsivante – Gabapentin, Pregabalin sunt folosite pentru controlul anumitor tipuri de durere, inclusiv cea din fibromialgie – pregabalin fiind primul medicament aprobat in SUA pentru tratamentul fibromialgiei. Eficienta acestor medicamente se datoreaza efectului asupra subunitatilor alfa2 delta a canalelor de calciu voltaj-dependente de la nivelul neuronilor. Consecinta este reducerea patrunderii calciului in celula nervoasa si secundar scaderea eliberarii de substante neurotransmitatoare precum glutamat si substanta P.

Alte medicamente aflate pe lista EULAR ( European League Against Rheumatism) de tratament al fibromialgiei sunt: Pramipexol – agonist al dopaminei ( actioneaza ca si dopamina la nivelul creierului) fiind un medicament folosit in principal in neurologie pentru tratamentul bolii Parkinson, Tropisetron – antagonist al receptorului de serotonina, ruda cu Ondansetron, folosit in principal ca antiemetic (pentru a trata greata si varsaturile dupa chimioterapie) dar avand si efect analgezic.

Fibromialgia: Evolutie, Complicatii

In general fibromialgia este o boala cronica, cu durata lunga, fara tratament curativ. Studiile au aratat ca tratamentul poate imbunatati semnificativ simptomele si secundar calitatea vietii acestor pacienti.

Factorii care prezic o evolutie mai severa sunt prezenta unui eveniment traumatic declansator fizic sau psihic, dizabilitatea severa, tratamentul primit in unitati speciale (spre deosebire de pacientii integrati in comunitate care au o evolutie mai buna), numarul mare de doctori care au consultat pacientul pana la stabilirea diagnosticului (presupune o intarziere in stabilirea diagnosticului si a tratamentului corect).

Desi simptomele de fibromialgie variaza ca intensitate si severitate, alterarea functiei fizice, cat si impactul emotional al bolii scad calitatea vietii la aproape toti pacientii. Aproape jumatate din pacientii cu fibromialgie intampina dificultati in a-si efectua activitatile zilnice – necesita un timp mai lung pentru a se mobiliza dimineata, le este dificil sa efectueze activitati care presupun ridicarea de greutati sau miscari sustinute, repetitive, sa mearga pe jos distante mai mari.

Unii pacienti ajung sa scape din mana obiecte usoare si sa se teama de miscare. Aproape o treime sunt nevoiti sa renunte sau sa schimbe locul de munca. Lipsa sprijinului familial, al prietenilor si apropiatilor are un impact negativ asupra evolutiei bolii.

Fibomialgie: recomandari Medicale

Fibromialgia este asa cum spuneam o boala cronica, in care remisia spontanta apare foarte rar. De aceea un rol extrem de important in evolutia bolii, il are educarea pacientului. El trebuie sa inteleaga ca desi boala este de lunga durata, poate avea o calitate buna a vietii adoptand o atitudine pozitiva si dezvoltand impreuna cu specialistii metode de a face fata suferintei.

Nu exista un tratament unic pentru toti pacientii cu fibromialgie. Abordarea corecta este cea multidisciplinara implicand o echipa de specialisti. O atitudine negativa a pacientului si speranta falsa a acestuia ca un anumit medicament va rezolva toate simptomele bolii, intuneca prognosticul bolii.

Reumatolog, Psihiatru, Psiholog, Medic de Recuperare medicala si Fiziokinetoterapie

– Analgezice: Paracetamol, Tramadol, Antiinflamatoare nonsteroidiene: Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Aceclofenac, etc.
– Antidepresive: Amitriptilina, Fluoxetina, Duloxetina, Milnacipran
– Anticonvulsivante: Pregabalina
– Antiparkinsoniene: Pramipexol