Fractura: simptome, tratament

Descriere generala

Clasic, fractura se defineşte ca o discontinuitate a osului, produsă în urma unui traumatism, care acţionează asupra unui os fragilizat printr-o suferinţă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteita etc.), în cazul traumatismelor produse de energie mică, sau a unui traumatism de intensitate mare care poate produce fracturi la tineri sau adulţi pe un os sănătos.

Deci putem vorbi de fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.

Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antrenează întreg organismul. Fractura este o boală generalizată cu dereglări post-traumatice generale.

Tipuri de fracturi

Fracturile se pot clasifica astfel:

În funcţie de felul în care acţionează forţa determinantă:

1. Fractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa, reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin grave ale părţilor moi.

2. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. În fracturile indirecte, traumatismele pot acţiona prin unul din următoarele 4 mecanisme:

• a. flexiune, când forţa se exercită asupra unei curburi osoase care depăşind elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură;
• b. tracţiunea, în urma contracţiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserţie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tracţiune ligamentoasă;
• c. compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălţime;
• d. torsiunea, când forţa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidală.

În funcţie de gradul de discountinuitate a osului:

1. Fracturi incomplete, care se observă mai ales la copii şi se prezintă sub urmatoarele forme:

• a. deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. În aceste condiţii se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o uşoara îngroşare fusiformă sau în inel;
• b. ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii când datorită elasticităţii şi grosimii periostului se produce un traiect de fractură care interesează numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasică fractura “en bois vert” (în lemn verde);
• c. înfundarea, se observă mai ales la oasele late ale craniului;
• d. fisurile, se întâlnesc mai ales la adulţi şi mai rar la copii, integritatea formală a osului este păstrată şi numai radiografiile din incidenţe diferite, pot să arate traiectul de fractură.

2. Fracturile complete pot să aibă traiectul de fractură cu sediul variabil, în caz de fractură directă şi dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, în vârf de clarinet şi în farină de fluture.

Fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte, fractura este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de eschile. Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă. Aceasta deplasare se poate face:

• a. prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern, faţă de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;
• b. prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele faţă de celelalte, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;
• c. prin unghiularea unui fragment faţă de celălalt. De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală cu decalaj.

În funcţie de integritatea pielii, fracturile pot să fie:

1. Fracturi închise, când segmentele osoase sunt acoperite cel puţin de piele.
2. Fracturi deschise, în care pielea a fost lezată şi osul ajunge în contact cu exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apăre un proces septic de osteită sau chiar osteomielita care întârzie vindecarea sau poate da naştere unor complicaţii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

Leziunile părţilor moi în fractură

În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părţilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuţite ale oaselor fracturate.

Pot fi lezaţi muşchii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muşchilor şi a tendoanelor duce la tulburări de mişcare. Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua naştere chiar necroze şi cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv.
Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectiva. Lezarea pielii creează o fractură deschisă.

Simptomatologia fracturilor

Fractura, împreună cu leziunile ce se produc în părţile moi, inclusiv hematomul local sau difuz – la distanţă – constituie focarul de fractură. Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate tulburările care dau tabloul clinic al fracturii.
Deosebim în acest tablou semne generale şi locale. Bolnavul traumatizat cu fractură are stare generală mult mai puţin alterată, de obicei indispoziţie generală, frisoane şi temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39°C). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar în scurt timp fără să fie necesar un tratament special.

Tulburarea stării generale este urmarea resorbţiei din focarul de fractură. Semne locale pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.

• Durerea este un semn constant şi valoros. Ea poate să apară şi după un traumatism care nu a produs fractura, se datorează excitării proprietăţilor existenţi în focarul de fractură. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea poate fi un element socogen important care să declanşeze prin ea însăşi şocul traumatic.
• Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturii oaselor superficiale şi mai târziu, atunci când fractura se găseşte într-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafaţă se face mai greu).
• Hematomul este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi însă extrem de voluminos declanşând un şoc hemoragic.

Semnele clinice ale fracturilor

• Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa de continuitate normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori aspecte tipice pe baza cărora se pune cu usurinţă diagnostic de fractură. Prezenţa unei fracturi determinată de traumatism sau de luxaţie articulară, poate provoca de asemenea o deformare locală, astfel încât este indicat să se efectueze un examen atent pentru a face distincţie între aceste afecţiuni şi fractură.
• Scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate fi evidentă. Trebuie să ştim că există scurtare şi în cazul unei luxaţii, ceea ce impune un examen atent pentru evidenţierea sigură a acestui simptom.
• Impotenţa functională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase. Uneori, impotenţa functională este determinată numai de durere, după cum în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai puţin evidentă. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru că un accidentat cu fractură angrenată, (fractura care are şansele să se evidenţieze repede şi corect), să nu mai fie lăsat să facă mişcări care pot dezangrena fragmentele osoase, în consecinţă să înrăutăţească starea fracturii punând sub semnul întrebării şansele de însănătoşire.
• Semnele de certitudine (siguranţă) au valoare mai mare pentru diagnostic însă ele trebuie căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea.
• Mobilitatea anormală se manifestă atunci când executând manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm mobilitatea anormală a acestora şi avem certitudinea de fractură a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe această cale trebuie să fie extrem de blânde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasă. Semnul acestora este uneori greu de pus în evidenţă (în cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor învelite de mase mari musculare) şi de cele mai multe ori neindicat.
• Crepitaţia osoasă se percepe odată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie confundată cu crepitaţia fină a cheagurilor hematomului.
• Întreruperea continuităţii osoase apreciată prin palpare, constituie un semn preţios.
• Netransmiterea mişcării de-a lungul unui os este un semn de fractură complexă. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidenţă o fractură, cu condiţia unei bune execuţii tehnice. El trebuie făcut sistematic, mai înainte de orice tentativă de reducere şi pentru a putea fi completă în aprecierea impotenţei deplasărilor, el trebuie să fie efectuat în cel puţin două incidenţe.
• Flictenele provin prin decalarea epidermei de plasmă sau sânge care provine din focarul de fractură. Constituie un semn aproape constant, însă tardiv.
• Temperatura locală este ridicată din cauza responsabilităţii crescute a tegumentelor din jurul focarului de fractură locală.
• Edemul local se explică tot printr-o vasodilataţie locală ca şi prin tulburări locale care apar fie reflex, fie sunt determinate de modificări patologice locale şi compresiune pe vasele de intoarcere.

Fractura: diagnostic

Diagnosticul se pune pe examene radiografice în diverse incidenţe sau, în cazuri particulare în care radiografia nu susţine un diagnostic de certitudine, se indică un examen computer tomograf CT.

Evoluţia posibilă a fracturii

Fracturile evoluează în mod normal spre vindecare, printr-un proces de reparaţie osoasă, proces ce se desfăşoară în trei etape:

• 1. etapa hiperemică sau hemoragică, cu apariţia unui hematom în focarul de fractură, ce se coagulează, determinând o inflamaţie aseptică cu vasodilataţie, edem şi transsudat.
• 2. etapa calusului fibros, care se realizează prin invadarea hematomului de către celule conjunctive tinere, nediferenţiate, care se multiplică şi se transformă in osteoblaste şi condroblaste. Calusul fibros consolidează relativ fragmentele, proces la care participă periostul profund şi celulele măduvei osoase şi ale ţesutului conjunctiv muscular din jurul focarului de fractură. Concomitent se dezvoltă şi o vascularizaţie nutritivă a calusului.
• 3. etapa calusului osos primitiv apare din săptamâna a treia de evoluţie, prin mineralizarea calusului fibros şi osificarea encondrală a zonelor cartilaginoase. Calusul primitiv are o trabeculaţie dezordonată. El suferă un proces de remodelare şi apoziţie osoasă, ce duce la formarea de ţesut osos lamelar.

Fractura: complicații

În evoluţia fracturilor pot apărea complicaţii imediate şi complicatii tardive.

1. Cele imediate sunt:

• a. leziuni vasculare, compresiuni sau rupturi ale vaselor mari (humerale, femurale, poplitee etc.)
• b. leziuni nervoase, în ordinea frecvenţei  de apariţie se întâlnesc:
  • i. leziuni ale nervului radial la nivelul şanţului diafizar humeral;
  • ii. leziuni ale nervului median în plica cotului;
  • iii. leziuni ale nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului peroneului.
• c. fractura deschisă este complicaţia cea mai des întâlnită. Ea constă într-o soluţie de discontinuitate a tegumentului, ce permite comunicarea focarului de fractură cu mediul extern. Plaga se poate produce prin acţiunea agentului vulnerant din afară înâuntru când este de la început infectată, sau dinăuntru înafară de către un fragment osos când este neinfectată la început. Procesul de vindecare este perturbat şi întârziat de către infecţie.

2. Complicaţiile tardive ale fracturilor:

• a. Calusul vicios – este rezultat al tratamentului incorect (reducere sau imobilizare necorespunzătoare, cu dislocarea fragmentelor în aparatul gipsat).
• b. Calusul întârziat – apare din aceleaşi cauze ca şi calusul vicios. Şi infecţia locală joacă un rol important în întârzierea consolidării osoase.
• c. Pseudartroza – apare în urma neconsolidării focarului de fractură şi poate fi fibrosinovială, fibroasă sau flotantă. Este definitivă, rezolvarea ei fiind exclusiv chirurgicală.
• d. Osteoporoza posttraumatică (sindromul Sudeck – Leriche). Apare în urma tulburărilor vasomotorii posttraumatice sau datorită imobilizării prelungite. Se manifestă clinic prin durere, edem şi cianoză. Radiologic se observă demineralizare osoasă.
• e. Osteoame periarticulare posttraumatice – apar în regiunea periarticulară şi se datorează osificării hematomului periarticular.

Fractura: tratament

Scopul tratamentului fracturii osoase este de a restabili continuitatea acestuia cât mai aproape de perfecţiune şi totodată să asigure o recuperare funcţională a membrului cât mai aproape de normal.

Acest obiectiv se obţine prin trei acte medicale fundamentale: reducerea dislocării fragmentelor osoase fracturate, contenţia reducerii până la consolidarea calusului fracturar şi reeducarea membrului pentru recâştigarea funcţionalităţii.

Modalităţile de tratament ale fracturilor se clasifică astfel:

1. tratament conservator al fracturilor prin imobilizare (gips, orteză), tracţiune (repaus la pat) etc. Recuperarea funcţională începe abia după abolirea imobilizării;

2. tratament chirurgical al fracturilor, cu recuperare şi integrare socioprofesională mult mai rapidă decât cel conservator, pentru că recuperarea funcţională începe imediat a doua zi postoperator;

Cel mai corect mod de tratament al fracturilor trebuie discutat cu medicul curant.

Fractura: cand trebuie anuntat de urgenta medicul

In momentul in care o persoana suspecteaza prezenta unei fracturi, trebuie sa mearga intr-un serviu de ortopedie sau de urgenta. Fractura trebuie abordata cat mai rapid, iar pentru aceasta este nevoie de un diagnsotic de precizie. Exista simptome ale unei posibile fracturi care ar trebuie sa alerteze orice persoana care a suferit un accident sau un traumatism. Aceste simptome sunt:

• durerea puternica;
• prezența edemului si a vanatailor mari
• imposibilitatea de a folosi corect membrul respectiv.

Persoanele in varsta au un risc crescut de a face fractura de sold, situatie extrem de periculoasa pentru ca presupune o recuperare indelungata, dar si riscul de a avea nevoie de ajutor pentru deplasare pentru tot restul vietii. Femeile sunt mai expuse riscului de fractura de sold, din cauza osteoporozei. Pentru areduce riscul de fractura, persoanele in varsta ar putea avea nevoie de suplimente cu vitamina D, dar si de corectia medicatiilor care au drept efecte adverse amețeala și somnolența.

Surse: www.nhs.uk

www.cdc.gov

Articol actualizat in 2022.