Gusa Polinodulara

Descriere generala

Tiroida normala are o structura omogena dar foarte frecvent la nivelul ei se pot forma noduli. Unele studii au aratat ca incidenta nodulilor poate ajunge pana la 60% din populatie, mai ales la persoanele in varsta. Incidenta gusii este foarte dependenta de aportul de iod, iar in Romania exista inca zone cu deficit de iod si gusa endemica (adica incidenta gusii depaseste 10% in cadrul populatiei din zona respectiva).

Introducerea iodarii unversale a sarii a dus la corectarea deficitului de iod, dar populatia care a fost expusa in copilarie si tinerete carentei de iod prezinta in continuare un risc mai mare de aparitie a gusii polinodulare .

Factorii implicati in aparitia si dezvoltarea gusii polinodulare inca nu sunt pe deplin elucidati. Se considera ca factorul primar este reprezentat de mutatii genetice (mostenite sau dobandite). Factorii secundari sunt reprezentati de cresterea TSHului – indusa de lipsa de iod din alimentatie, agenti gusogeni naturali cum ar fi conopida, varza, brocoli, napii, soia, algele marine, lipsa de fier, lipsa de seleniu, malnutritia protein-calorica, stresul, fumatul, anumite medicamente.
Sexul feminin prezinta o predispozitie mai mare catre aparitia gusii polinodulare (raport femei: barbati =10:1).

Simptomatologie

Pacientii se prezinta de obicei la medic dupa descoperirea unei umflaturi la nivelul gatului. Uneori cresterea de volum a tiroidei se poate asocia cu simptome de compresie la nivel cervical (dificultati la inghitire, tuse, respiratie dificila, sindrom Claude Bernard Horner -caderea pleoapei, pupila mica, conjunctiva rosie, scaderea transpiratiei pe partea fetei afectata). Rareori, poate fi afectat nervul laringeu recurent care trece posterior de tiroida si poate apare modificarea vocii (raguseala); aceasta apare de obicei in cancerele de tiroida.

Uneori gusa polinodulara poate fi descoperita intamplator de catre medicul generalist sau ORList, la un examen clinic care include palparea tiroidei.
Uneori pacientul se poate prezenta cu semne de insuficienta cardiaca (oboseala la efort minim, umflarea picioarelor) sau tulburari de ritm (puls accelerat sau neregulat) in cazul gusii polinodulare toxice.
Uneori pacientul poate prezenta durere acuta la nivelul gatului si aparitia unui nodul. Aceasta prezentare sugereaza hemoragie la nivelul unui nodul.

In unele cazuri, gusa poate creste in jos, in spatele sternului si nu este vizibila sau palpabila. De asemenea, este posibil ca o gusa care initial s-a dezvoltat la nivelul gatului sa „dispara” la un moment dat, prin cadere in mediastinul superior, gusa plonjanta retrosternala. In cazul unei cresteri bruste de volum a acestui tip de gusa se poate produce obstructie traheala acuta (pacientul nu mai poate respira).

Investigatii radioimagistice si de laborator:

In cazul depistarii unei gusi polinodulare sunt necesare urmatoarele teste de sange: TSH, FT4, FT3 (pentru a avalua daca functia tiroidiana este normala sau exista un hipertiroidism sau un hipotiroidism), ATPO (uneori gusa polinodulara apare in cadrul unei tiroidite cronice autoimune), calcitonina (un marker pentru carcinomul medular tiroidian).

Ca investigatii imagistice se efectueaza o ecografie tiroidiana. Aceasta poate stabili dimensiunile gusii si nodulilor si va permite urmarirea evolutiei acestora. De asemenea poate distinge noduli suspecti (hipoecogeni, cu margini neregulate, microcalcificari si vascularizatie crescuta intranodulara)  si poate evidentia prezenta adenopatiilor laterocervicale. Ecografia este utila si pentru ghidarea punctiei cu ac subtire.

Scintigrama tiroidiana cu I131 sau Technetiu 123 este o investigatie mai putin utilizata in prezent, dar ea este importanta in cazul gusii polinodulare toxice dand informatii in special in legatura cu statusul functional al nodulilor (noduli calzi – care capteaza trasorul si sunt benigni, sau noduli reci- care nu capteaza trasorul) si poate de asemenea permite evaluarea unei gusi cu extensie intratoracica.
In cazul gusii insotita de sufocare, este utila tomografia computerizata care evidentiaza dimensiunile gusii si amplasarea ei si eventual teste functionale respiratorii.

Pentru nodulii cu aspect ecografic suspect si pentru cei care in timpul urmaririi cresc in dimensiuni, se recomanda efectuarea unei punctii tiroidiene cu ac subtire. Aceasta investigatie permite stabilirea naturii nodulului (daca nodulul este cancer sau nu).

Diagnostic

Se stabileste in urma examenului clinic si a investigatiilor mentionate.

Conduita terapeutica

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de hormoni tiroidieni (levothyroxina) ceea ce poate duce la o parte din pacienti la scaderea dimensiunilor gusii si nodulilor. De obicei la intreruperea tratamentului, gusa si nodulii vor creste din nou revenind la dimensiunile de dinainte de tratament.

Tratamentele uzuale pentru gusa polinodulara cu simptome sunt interventia chirurgicala (de obicei se efectueaza tiroidectomie subtotala, adica se lasa cateva resturi de tiroida) sau administrarea de iod radioactiv.
Daca nu prezinta simptome, gusa polinodulara poate fi doar monitorizata la 6-12 luni cu ecografie tiroidiana si analize de sange (TSH, FT4).

Evolutie, Complicatii:

Deseori, gusa creste treptat timp de cativa ani. Ulterior, se stabilizeaza si nu mai creste. Foarte rar se poate observa reducerea spontana semnificativa a  dimensiunilor gusii. Dar este posibil ca simptomele pacientului sa varieze in timp posibil datorita modificarilor de vascularizatie si nu din cauza unor modificari obiective ale dimensiunilor nodulilor.

In general, majoritatea pacientilor cu gusa polinodulara veche vor dezvolta hipertiroidism (adica nodulii din tiroida vor face prea mult hormon tiroidian). Aportul crescut de iod (de exemplu din anumite medicamente- amiodarona; substantele de contrast iodate folosite pentru tomografia computerizata, suplimente cu iod sau alge marine- spirulina, lamifaren) poate declansa hipertiroidismul in cazul gusii polinodulare. In cazul dezvoltarii unui hipertiroidism, pot sa apara complicatii cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca), osteoporoza si fracturi.

Riscul de cancer tiroidian la pacientii cu gusa polinodulara este identic cu cel de la pacientii cu nodul unic (inainte se considera ca nodulul tiroidian unic are risc mai mare sa fie cancer iar prezenta mai multor noduli ar insemna un risc mai mic de cancer tiroidian dar in prezent aceasta teorie nu mai este valabila). In cazul depistarii in urma punctiei tiroidiene cu ac subtire a unui nodul canceros se va efectua tiroidectomie totala si se va adminstra ulterior iod radioactiv.

Recomandari Medicale

Pacientul cu gusa polinodulara este diagnosticat, tratat si urmarit de medicul endocrinolog. Uneori pot fi necesar si consulturi cardiologice (daca apar complicatii cardiace in cadrul hipertiroidismului – insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala).

Daca este necesara interventie chirurgicala aceasta este efectuata de un chirurg generalist cu specializare pe patologia endocrina.
Administrarea de iod radioactiv se face in cadrul sectiilor de medicina nucleara.
Medicatia care poate fi utilizata este hormonul tiroidian T4, levothyroxina.