Hipertiroidism: simptome, tratament

La hipertiroidism, poate exista si exces de hormoni tiroidieni prin aport din exterior (de exemplu pacienti care iau tratament cu hormoni tiroidieni fara sa fie necesar sau doze mai mari decat ar avea nevoie)- tireotoxicoza iatrogena.

Cauzele cele mai frecvente de hipertiroidism (pana la 95% din cazuri) sunt boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata si adenomul toxic tiroidian. Exista cauze mai rare: adenom hipofizar secretant de TSH (un nodul la nivelul hipofizei care secreta TSH si creste astfel productia de hormoni tiroidieni), hipertiroidism gestational (o forma de hipertiroidism care apare in primul trimestru de sarcina si are evolutie autolimitanta), tumori trofoblastice (mola hidatiforma, coriocarcinomul- boli care apar in cadrul unei sarcini), hipertiroidism indus de iod, carcinom tiroidian hiperfunctional.

Este important sa se stabileasca cauza exacta a hipertiroidismului deoarece evolutia bolii si tratamentul pot fi diferite.
Boala Basedow-Graves este o boala tiroidiana autoimuna (organismul produce anticorpi care stimuleaza tiroida sa sintetizeze hormoni in exces).
In general exista o predispozitie genetica pentru aceasta afectiune care combinata cu factori de mediu (de exemplu tratamentul cu interleukina1 alfa, interleukina 2, interferon alfa si gama, fumatul, stresul) poate duce la declansarea bolii. Boala  Basedow-Graves se poate asocia cu alte boli autoimune (adica organismul ataca si alte organe): boala celiaca, diabet zaharat, alopecie, anemie pernicioasa, vitiligo, angioedem, miastenia gravis, purpura  trombocitopenica idiopatica, lupus sistemic, hepatita autoimuna, etc.

Gusa polinodulara hipertiroidizata este practic ultimul stadiu al unei gusi polinodulare vechi. Nodulii pot in timp sa devina autonomi (adica nu mai raspund la comenzile organismului si produc mai mult hormon decat este necesar). Aparitia hipertiroidismului in contextul unei gusi polinodulare vechi poate sa fie spontana (fara  vreun factor declansator, doar prin cresterea treptata in dimensiuni a nodulilor) sau poate fi indusa de administrarea unor doze mari de iod (de exemplu substante de contrast pentru tomografia computerizata, amiodarona – un medicament utilizat pentru tulburarile de ritm cardiac, suplimente alimentare din alge de mare).

Adenomul toxic tiroidian reprezinta un nodul tiroidian care apare ca urmare a unor mutatii la nivelul unei celule tiroidiene, din cauza acestor mutatii celula respectiva se multiplica necontrolat. Acest nodul creste treptat si cand ajunge la dimensiuni de 2,5-3 cm poate sa produca suficient hormon tiroidian incat sa provoace hipertiroidism.

Hipertiroidism: simptome

Pacientii pot prezenta numeroase semne si simptome deoarece hormonii tiroidieni au efecte la nivelul intregului organism.

– scadere in greutate, pe fondul unui apetit pastrat, chiar marit, (rar, in aproximativ 10% din cazuri este posibil ca pacientul cu hipertiroidism sa prezinte crestere in greutate),
– scaune dese,
– tremor,
– transpiratii excesive,
– mancarime la nivelul intregului corp,
– palpitatii (inima bate mai repede, chiar in repaus, si uneori neregulat),
– umflatura la nivelul gatului (tiroida marita),
– nervozitate, insomnie,
– stare de oboseala nejustificata,
– inrosire a fetei constanta sau la emotii, schimbare de temperatura,
intoleranta la caldura sau o toleranta mai mare la frig (pacientul se
imbraca mai subtire, nu se mai inveleste noaptea, etc.)
– exoftalmie unilaterala sau bilaterala (ochii sunt mai proeminenti). Daca exista afectare oculara pacientul poate prezenta hiperlacrimatie, senzatia de nisip in ochi, sa il deranjeze lumina, sa vada dublu, sa aiba pleoapele/conjunctiva oculara rosii, sa aiba pleoapele umflate, sa prezinte scaderea acuitatii vizuale.
– tulburari de ciclu menstrual (fie intarzieri ale menstrei sau menstre care vin mai devreme decat pana atunci, modificarea cantitatii de sange pierduta la menstra), infertilitate, marirea sanilor (la barbati).

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analizele care confirma diagnosticul de hipertiroidism sunt in primul rand dozarile hormonale: TSH (care va fi mai mic decat normalul), FT4 si FT3 (care sunt mai mari decat valorile normale de referinta).
Pe langa acestea, pentru a se stabili cauza excesului de hormoni tiroidieni medicul poate recomanda dozarea de anticorpi antitiroidieni (anticorpi antitireoperoxidaza – ATPO, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi anti receptor de TSH -TRAB).

Este importanta pentru evaluarea hipertiroidismului ecografia tiroidiana care are aspect specific:

– in boala Basedow-Graves tiroida este marita, cu vascularizatie crescuta pe toata suprafata ei si cu o structura neomogena, patata.
– in gusa polinodulara tiroida va fi marita cu numerosi noduli,
– in adenomul toxic se evidentiaza un nodul peste 2 cm, cu vascularizatie crescuta, iar restul tiroidei este normal (de dimensiuni normale sau chiar reduse, structura omogena, vascularizatia normala).

O alta investigatie care poate fi utila o reprezinta scintigrafia tiroidiana. Aceasta consta in administrarea unei doze mici de substanta radioactiva (iod sau technetiu) care va fi captata preferential de tiroida; ulterior se va face o poza a regiunii cervicale si se va evidentia modul in care capteaza tiroida si nodulii. Nodulii care capteaza substanta se numesc noduli calzi, cei care nu capteaza si apar pe scintigrafie ca pete albe sunt noduli reci.
– in boala Basedow-Graves captarea este crescuta la nivelul intregii tiroide;
– in gusa polinodulara hipertiroidizata unii noduli pot fi calzi, altii reci;
– in adenomul toxic tiroidian imaginea obtinuta la scintigrafie este tipica, cu nodulul intens captant si restul tiroidei nefunctional (practic se vede doar nodulul pe scintigrafie).

Punctia tiroidiana cu ac subtire este utila doar in cazul gusii polinodulare cu noduli suspecti (care au crescut brusc, sunt necaptanti pe scintigrafie, au caracteristici ecografice care sugereaza un cancer – structura hipoecogena, microcalcificari, vascularizatie prezenta, margini neregulate). Pentru boala Basedow-Graves si adenomul toxic tiroidian nu este necesara efectuarea acestei investigatii.

Diagnosticul de Hipertiroidism

Diagnosticul se stabileste pe baza clinicii si a investigatiilor de laborator si imagistice prezentate anterior.

Hipertiroidism: tratament

Exista 3 modalitati de tratament in cazul hipertiroidismului:

– Folosirea de medicamente antitiroidiene prezinta dezavantajul ca nu rezolva  hipertiroidismul decat pe durata utilizarii (in cazul bolii Basedow-Graves este posibil ca in pana la 30% din cazuri boala sa se vindece dupa tratament si sa nu mai reapara la intreruperea medicatiei antitiroidiene; in schimb in gusa polinodulara hipertiroidizata si in adenomul toxic tiroidian intreruperea medicatiei va duce invariabil la reaparitia hipertiroidismului).
Medicamentele utilizate sunt metimazolul, carbimazolul si propiltiouracilul. Dintre reactiile adverse la aceasta medicatie cele mai grave sunt scaderea numarului de globule albe cu risc de infectii si afectarea hepatica severa (in cazul propiltiouracilului). In momentul de fata propiltiouracil se recomanda doar in primul trimestru de sarcina sau daca pacientul nu a tolerat alt medicament antitiroidian.

– Administrarea de iod radioactiv este o modalitate simpla si relativ lipsita de complicatii de a trata hipertiroidismul. Consta practic in administrarea unei pastile de iod radioactiv, acesta va fi captat de tiroida si va distruge tesutul tiroidian. In general dupa aceasta in decurs de cativa ani se va instala la majoritatea pacientilor o stare de hipotiroidism. Nu poate fi utilizat la copii si la femeile insarcinate sau care alapteaza. De asemenea poate duce la agravarea oftalmopatiei.

– Interventia chirurgicala (tiroidectomia totala sau subtotala) comporta relativ putine riscuri daca este efectuata de un chirurg cu experienta in domeniu. Riscurile asociate acestei interventii sunt cele legate de anestezia generala,  risc de hipocalcemie tranzitorie sau permanenta (prin lezarea glandelor paratiroide, situate langa tiroida), risc de raguseala tranzitorie sau permanenta (prin lezarea nervului laringeu recurent, care trece pe langa tiroida). Este indicata la pacientii care nu prezinta remisie dupa utilizarea indelungata de medicatie antitiroidiana sau la cei care prezinta reactii adverse la aceasta si nu pot lua iod radioactiv, la pacientii cu tiroide foarte mari si la cei cu noduli tiroidieni suspecti.

– Pentru adenomul toxic tiroidian o alta modalitate de tratament este injectarea percutanata cu etanol (care consta in introducerea de etanol cu ajutorul unei seringi la nivelul nodulului ceea ce va duce la “arderea” lui) dar aceasta nu se practica curent in Romania.

Hipertiroidism: Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Complicatiile asociate cu hipertiroidismul netratat sunt in special cardiologice: se poate instala fibrilatie atriala (ritm cardiac neregulat –  cu risc de formare de cheaguri de sange si necesitatea terapiei cu anticoagulant) si insuficienta cardiaca. Mai ales la femeile postmenopauza este posibil ca hipertiroidismul netratat sa duca la osteoporoza si fracturi.

Boala Basedow-Graves prezinta in 30% din cazuri si afectare oculara – inflamatie a musculaturii din spatele globului ocular. Uneori aceasta poate fi severa, cu iesirea ochiului din orbita, vedere dubla, scaderea acuitatii vizuale. In aceste cazuri se poate administra corticoterapie care scade inflamatia, se poate efectua radioterapie la nivelul orbitei sau se poate practica chirurgie de decompresie orbitara (se sparge peretele orbitei pentru a scadea presiunea exercitata asupra globului ocular).

Pacientii cu hipertiroidism sau gusi polinodulare vechi este bine sa evite, daca este posibil, incarcarea cu iod (de exemplu substante de contrast pentru tomografia computerizata, amiodarona – un medicament utilizat pentru tulburarile de ritm cardiac, suplimente alimentare din alge de mare).

Recomandari Medicale, Medicatie

Hipertiroidismul este tratat de medicul endocrinolog. In anumite cazuri este necesar si consult cardiologic si consult oftalmologic. Daca se opteaza pentru cura chirurgicala a hipertiroidismului va fi necesara adresarea catre un medic chirurg generalist cu experienta in domeniul chirurgiei endocrine.

Principala clasa de medicamente utilizata pentru tratamentul hipertiroidismului este clasa antitiroidiene de sinteza (metimazol, carbimazol, propiltiouracil).
Pentru controlul simptomelor cardiace este posibil sa se utilizeze medicatie betablocanta (propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, etc) sau digitalice.
Pentru oftalmopatie poate fi necesara corticoterapie (prednison, metilprednisolon).