Insuficienta aortica

Descriere generala

Valva aortica se afla in calea de iesire a sangelui din ventriculul stang(VS), intre acesta si radacina aortei. Are trei cuspe care sunt inserate la baza aortei, in sinusurile Valsalva, unde isi au originea arterele coronare (stanga si dreapta).
Ele sunt denumite in functie de originea arterelor coronare; cuspa coronara stanga (corespunde sinusului Valsalva unde isi are originea artera coronara stanga); cuspa coronara dreapta (corespunde sinususlui unde isi are originea coronara dreapta) si cuspa noncoronariana (corespunde sinusului Valsalva in care nu exista artere coronare).

Valva aortica permite sangelui oxigenat din VS (in sistola) sa se duca prin aorta in intreg corpul omenesc.

Inchiderea incompleta a valvei aortice si intoarcerea sangelui (in diastola) din aorta in VS, se numeste insuficienta sau regurgitare aortica.

Cauzele insuficientei aortice

Insuficienta aortica este cauzata fie prin afectarea directa a valvei aortice, fie prin afectarea radacinii aortei (locul unde sunt inserate cuspele).

Afectiunile valvei aortice:
– afectare reumatismala (infectia cu streptococ beta hemolitic in copilarie)
– afectarea degenerativa a valvei aortice (cu inaintarea in varsta marginea libera a cuspelor se ingroasa si apar depuneri de calciu care impiedica inchiderea completa a valvei)
– endocadita infectioasa (infectia valvei aortice): produce IA prin perforarea foitelor sau prin interpunerea vegetatiei intre cuspe, impidicand astfel inchiderea lor completa.
– bolile autoimune: spondilita anchilozanta; poliartrita reumatoida; arterita Takayasu, lupus.
– bicuspidia aortica (valva are doar doua cuspe in loc de trei); exista si cazuri rare de unicuspidie (o singura cuspa) sau cvadricuspidie (patru cuspe) – sunt afectiuni congenitale (din nastere).
– prolapsul de valva aortica
– stenoza subaortica (prezenta unei membrane sub valva aortica) prin jetul de sange cu viteza mare, distruge in timp valva aortica producand IA.
– defectul septal interventricular aflat in vecinatatea valvei aortice poate sa duca in timp la insuficienta aortica
– afectiuni ale radacinii aortice.
– anevrismul de aorta ascendenta care intereseaza si radacina aortei (inelul aortei se dilata si cuspele se indeparteaza) indiferent de cauza (sindrom Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, anevrismul din bicuspidia aortica sau din alte boli de tesut conjuctiv)
– disectia de aorta ascendenta care intereseaza si radacina aortei (apare in traumatisme toracice sau la pacientii cu anevrisme aortice)
– dilatarea de aorta ascendenta cauzata de inaintare in varsta sau de hipertensiunea arteriala
– aortita sifilitica (afectarea aortei in cadrul infectiei cu sifilis)

Insuficienta aortica produce o crestere a volumului de sange din VS (in diastola, la volumul normal se adauga si sangele regurgitat din aorta) ducand in timp la suprasolicitatea si marirea acestuia in volum. Dupa aceea apare disfunctia ventriculului stang, cu scaderea fractiei de ejectie (functiei de pompa) si cresterea presiunii sangelui in circulatia pulmonara.

Regurgitare aortica este clasificata (in functie de gravitate) ca fiind usoara, moderata si severa. In functie de modul de aparitie poate fi acuta (regurgitarea apare brusc si este severa- apare in endocardita sau in disectia de aorta) sau cronica (exista o regurgitare usoara sau moderata care se agraveaza treptat in timp).

Simptome de insuficienta aortica

Insuficienta aortica usoara si moderata sunt de regula bine tolerate. Simptomele apar in insuficienta aortica severa, imediat sau la scurt timp de la aparitia ei in forma acuta, iar in IA cronica, simptomele apar si se agraveaza in timp.

Acuzele cele mai frecvente sunt oboseala si dispneea la efort, dispneea paroxistica nocturna, dispneea cu ortopnee (pacientul respira greu in pozitia culcat) iar in formele severe mai apare si durere toracica cauzata de scaderea fluxului de sange in arterele coronare (din cauza scaderii presiunii in aorta).

Palpitatiile apar deseori la pacientii cu insuficienta aortica, din cauza dilatarii VS. In formele severe si prelungite de IA, apar edeme gambiere (acumulare de lichid la gambe), marirea ficatului si a abdomenului (tot prin acumulare de lichid).

Investigatii radioimagistice si de laborator

– electrocardiograma: este de cele mai multe ori normala; e utila in depistarea tulburarilor de ritm si maririi VS.
– radiografia toracica: utila pentru evidentierea stazei pulmonare si cardiomegaliei (maririi inimii)
– ecografia cardiaca transtoracica sau transesofagiana: este foarte utila in depistarea IA, stabilirea cauzei, severitatii si a impactului pe care il are asupra ventricului stang si circulatiei pulmonare. Vizualizeaza atat anatomia valvei cat si radacina aortei.
– RMN (rezonanta magnetica nucleara): masoara precis volumul regurgitant, este costisitoare si nu intotdeauna disponibila.
– aortografia: se foloseste rar, la pacientii la care se efectueaza coronarografie.

Diagnosticul de insuficienta aortica

Diagnosticul insuficientei aortice se face prin ecografie cardiaca, in special la pacientii la care se depisteaza suflu diastolic la examenul clinic, dar de cele mai multe ori intamplator la efectuarea ecografiei cardiace pentru alte motive.

Conduita terapeutica (tratament)

Tratamentul medicamentos este util pentru corectarea factorilor care agraveaza IA ( hipertensiune arteriala) si pentru ameliorarea simptomelor. El nu impiedica progresia bolii. Pacientii hipertensivi si cei simptomatici trebuie sa reduca consumul de sare.

Tratamentul chirurgical presupune inlocuirea valvei aortice cu o proteza (biologica sau mecanica).
Insuficienta aortica usoara si moderata nu necesita tratament chirurgical pentru ca impactul ei asupra inimii este mic. Acest tratament este destinat pacientilor cu insuficienta aortica severa.

Momentul operator la acesti pacienti se stabileste in functie de prezenta sau absenta simptomelor si tinand cont de functia de pompa (fractia de ejectie) si dimensiunile VS. Prezenta simptomelor (oboseala, respiratie grea la efort, dureri toracice), cresterea dimensiunilor ventriculului stang si disfunctia lui (scaderea fractiei de ejectie – FE), sunt indicatori ca trebuie intervenit chirugical.

Pacientii asimptomatici, cu functie sistolica VS normala sunt urmariti periodic (la sase luni) si se intervine cand apar simptomele sau in lipsa lor, in momentul in care VS se mareste si functia de pompa a inimii scade (parametri urmariti ecografic: cresterea in dimensiuni a VS – diametrul lui in sistola peste 55 mm si in diastola peste 70 mm si scaderea fractiei de ejectie sub 55 %).
Agravarea simptomelor (aparitia lor in repaus); marirea VS si scaderea fractiei de ejectie, cresc riscul de deces intraoperator si supravietuirea postoperator. Cu toate acestea, protezarea valvulara la acesti pacienti este, pe termen mediu si lung, superioara tratamentului medicamentos in ceea ce priveste supravietuirea si calitatea vietii.

Pacientii simptomatici cu IA severa, care nu beneficiaza de tratament chirugical (nu doresc sa se opereze, au alte boli grave, risc perioperator mare) sunt tratati simptomatic cu medicamente (diuretice -furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona; digitala- digoxin; inhibitori ai enzimei de conversie – enalapril, perindopril, ramipril; blocanti de receptori ai angiotensinei – telmisartan; valsartan; irbesartan; candesartan); blocanti de canale de calciu (amlodipina; lecarnidipina).

Evolutie, Complicatii

Netratata, insuficienta aortica severa duce deseori la marirea VS si scaderea functiei de pompa, cu aparitia insuficientei cardiace, boala grava cu  mortaliltate mare pe termen mediu si lung.

Recomandari Medicale

Pacientii cu insuficienta aortica trebuie urmariti periodic in serviciul de cardiologie iar cei care necesita protezare  valvulara, in serviciul de chirurgie cardiaca