Insuficienta ovariana primara

Descriere

Insuficienta ovariana primara (menopauza) semnifica incetarea activitatii ovarului. Ovarele contin foliculi ovarieni – acestia produc ovule si hormoni sexuali (estrogen, progesteron). Inaintarea in varsta duce la distrugerea treptata a foliculilor ovarieni.

Atunci cand nu mai exista foliculi ovarieni apare menopauza.

Instalarea menopauzei este precedata de o perioada de perimenopauza care poate dura intre 1 si 4 ani. Initial apare un deficit de progesteron cu tulburari de ciclu menstrual (cate o luna in care nu vine ciclul, variabiliate mai mare de 7 zile a perioadei dintre menstre), deoarece numarul de foliculi ovarieni este scazut si multe cicluri sunt anovulatorii (adica foliculii au o calitate scazuta si nu pot produce ovule).

Ulterior, cand numarul de foliculi ovarieni este foarte mic, apare si deficit de estrogen cu perioade mai mari de 60 de zile intre menstre, bufeuri, uscaciunea mucoasei vaginale, pierdere de masa osoasa. Dupa o perioada de amenoree (lipsa de menstre) de 6-12 luni la o femeie peste 45 de ani se considera ca s-a instalat menopauza.

Varsta medie de instalare a menopauzei la rasa alba, este de aproximativ 50 de ani (cu limite intre 42 si 60 de ani). Ea poate fi influentata de varsta la care mama a intrat la menopauza. Varsta de instalare a menopauzei nu depinde de varsta la care a aparut prima menstra, de numarul de nasteri, de greutate sau inaltime. S-a observat insa ca fumatul se asociaza cu instalarea menopauzei cu 1-2 ani mai devreme.

Atunci cand menopauza apare inainte de 40 de ani este denumita insuficienta ovariana precoce sau prematura. Cauzele exacte ale insuficientei ovariene premature nu sunt pe deplin cunoscute. Poate fi vorba de un proces autoimun (propriul sistem imunitar ataca ovarele si foliculii ovarieni sunt distrusi intr-un ritm mai accelerat) sau anomalii genetice (in special la nivelul cromozomului X, de exemplu sindromul de cromozom X fragil sau sindromul Turner), care se asociaza cu scaderea accelerata a numarului de foliculi ovarieni. Este posibil ca aceste femei sa mai prezinte activitate ovariana intermitenta si chiar sa obtina o sarcina.

Uneori insuficienta ovariana poate sa apara dupa interventii medicale: operatii chirurgicale ginecologice (histerectomie adica indepartarea uterului sau anexectomie adica indepartarea ovarului si a trompei), dupa radioterapie in zona abdominala si pelviana sau chimioterapie (folosite in tratamentul cancerului). In unele dintre aceste cazuri insuficienta ovariana poate fi temporara.

Simptome de insuficienta ovariana primara

In momentul incetarii functionarii ovarelor se instaleaza infertilitatea si apar semne si simptome specifice deficitului de estrogen si progesteron.
Cele mai frecvente simptome sunt cele legate de dereglarea ciclului menstrual: menstre la intervale mai scurte sau mai lungi decat pana atunci, sangerari neregulate, menstre reduse cantitativ sau dimpotriva foarte abundente si prelungite si in cele din urma lipsa menstrei.
Un alt simptom proeminent pentru perioada de perimenopauza si postmenopauza este reprezentat de bufeuri. Acestea sunt percepute ca valuri de caldura in special la nivelul partii superioare a corpului, insotite de inrosire, transpiratii abundente, palpitatii, ameteli, disconfort general si sunt urmate de frisoane. Dureaza in general cateva minute (1-5 minute) si au frecventa variabila (de la cateva episoade pe an la 20 de episoade pe zi).
Pot sa apara si in timpul noptii si sa afecteze calitatea somnului inducand oboseala, iritabilitate, tulburari de concentrare, memorie si depresie. Sunt mai intense si mai dese in conditii de temperaturi ridicate, consum de alcool, cofeina, condimente picante, la efort fizic sau la emotii.

De obicei apar din perioada de perimenopauza, ating frecventa si intensitatea maxima in primii 2 ani dupa menopauza, ulterior scad treptat in intensitate si frecventa iar la majoritatea pacientelor dispar. Pana la 10% dintre femei pot prezenta bufeuri si la peste 10 ani de la instalarea menopauzei.

Menopauza indusa chirurgical (prin scoaterea ovarelor), este insotita de bufeuri mai intense si pe o perioada mai lunga deoarece nivelul de estrogen scade brusc, fata de menopauza naturala, in care cantitatea de estrogen din sange scade treptat. La ora actuala se considera ca mecanismul de aparitie al bufeurilor este legat de actiunea estrogenilor la nivelul centrilor hipotalamici ai termoreglarii (acestia au rolul de a mentine constanta temperatura corpului). Scaderea estrogenilor creeaza falsa impresie ca temperatura corpului este prea mare si acest lucru va duce la declansarea unor mecanisme prin care temperatura corpului sa fie scazuta (respectiv o dilatatie a vaselor de la nivelul fetei, gatului, pieptului).

Scaderea cantitatii de estrogen duce la atrofie la nivelul tractului genitourinar. Aceasta inseamna practic reducerea volumului uterului si ovarelor, tonus muscular scazut la nivelul musculaturii pelviene (cu risc de aparitie, la femeile mai in varsta, a prolapsului uterin, de vezica urinara sau de rect – adica uterul/rectul/vezica urinara aluneca in vagin), atrofia mucoasei vaginale (cu uscaciune a vaginului, durere la contact sexual, infectii urinare mai frecvente). Partea pozitiva a scaderii estrogenului o constituie reducerea dimensiunilor fibroamelor uterine si ameliorarea endometriozei.

Efectele la nivelul sistemului nervos central includ: iritabilitate, labilitate emotionala, tulburari de concentrare si memorie, anxietate, depresie. De asemenea exista studii care sugereaza o legatura intre lipsa de estrogen si aparitia bolii Alzheimer (riscul de aparitie al acestei boli este mai mare la femeile care au intrat mai devreme la menopauza).

Estrogenul are efect protector in ceea ce priveste bolile cardiovasculare (adica infarct miocardic, accident vascular cerebral). Dupa menopauza creste riscul de aparitie a unor evenimente cardiovasculare.

Alte modificari care apar in aceasta perioada sunt pierderea elasticitatii pielii si aparitia de riduri (prin scaderea cantitatii de colagen), vindecare intarziata a ranilor, scaderea densitatii minerale osoase (cu risc de aparitie a osteoporozei si fracturilor), caderea dintilor, crestere in greutate, dureri de san, dureri de cap.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Trebuie intotdeauna exclusa o sarcina deoarece, chiar si in perioada de perimenopauza, femeia poate ramane insarcinata.

In functie de varsta pacientei pot fi necesare diverse investigatii de laborator. La o pacienta tanara trebuie facut diagnosticul diferential cu alte afectiuni care pot duce la tulburari de ciclu, aceasta putand implica dozare de hormoni tiroidieni, prolactina, testosteron.
Analiza care stabileste diagnosticul de insuficienta ovariana primara este FSH.

Incetarea activitatii ovariene se asociaza cu nivel crescut de FSH (valori peste 40 UI/l in 2 ocazii diferite) si scazut de estrogen si inhibina B.
Femeile aflate in postmenopauza trebuie sa efectueze anual mamografie bilaterala, chiar daca nu prezinta simptome. Dupa menopauza, apare o scadere a densitatii sanului (tesutul fibroglandular care este dependent de estrogen, se reduce si este inlocuit de tesut gras ceea ce face evaluarea mamografica mai usoara).

De asemenea, in functie de factorii de risc ai pacientei, se indica efectuarea  densitometriei osoase cu raze X (DEXA) la nivelul coloanei lombare si a soldului pentru a verifica daca pacienta are osteopenie/osteoporoza.

Diagnosticul de insuficienta ovariana primara

Diagnosticul va fi stabilit pe baza istoricului medical al pacientei, simptomatologiei si rezultatelor obtinute la analizele de laborator.

Tratamentul pentru insuficienta ovariana primara

Avand in vedere ca menopauza la peste 45 de ani reprezinta o etapa normala in viata unei femei si tulburarile specifice (bufeuri, labilitate emotionala) se atenueaza la majoritatea femeilor in cativa ani, este posibil sa nu fie nevoie de niciun tratament.

In cazul in care simptomele de menopauza sunt foarte deranjante, se poate apela insa la terapie medicamentoasa.

Avantajele terapiei de substitutie estro-progestative in perioada de perimenopauza si menopauza sunt urmatoarele:

• amelioreaza bufeurile,
• protejeaza osul de pierderea de masa osoasa,
• previne tulburarile de ciclu menstrual,
• previne aparitia atrofiei la nivelul organelor genitale,
• amelioreaza calitatea vietii,
• protejeaza de cresterea in greutate indusa de menopauza,
• poate sa amelioreze simptomele de depresie si tulburarile de memorie legate de menopauza,
• protejeaza de evenimente cardiovasculare si cancer de colon.

La ora actuala este larg raspandit, atat in randul medicilor cat si al pacientelor, un curent de opinie impotriva utilizarii acestui tip de tratament. Aceste  temeri sunt in mare parte nejustificate, riscurile terapiei de substitutie fiind destul de mici, daca medicul face o selectie atenta a pacientelor, care au beneficii mai mari comparativ cu riscurile pentru acest tip de tratament.

Reactiile adverse cele mai grave care pot sa apara sunt: formarea de cheaguri de sange la nivelul circulatiei (cu tromboflebita, embolie pulmonara accident vascular cerebral sau infarct miocardic) si stimularea unui cancer de san. Acest lucru este valabil doar pentru terapia cu estrogen si progesteron. In cazul pacientelor care au primit doar estrogen, nu s-a observat un risc suplimentar de cancer de san.

Terapia de substitutie nu duce la aparitia cancerului de san, ci, daca exista deja celule canceroase, poate stimula cresterea acestora. Din 1000 de paciente care iau tratament de substitutie comparativ cu 1000 de paciente care nu iau acest tip de tratament, dupa 5 ani de tratament, doar una in plus va fi diagnosticata cu cancer de san.

Pentru bufeuri cel mai eficient tratament este reprezentat de terapia de substitutie estro-progestativa. Dar, in cazul in care exista contraindicatii pentru acest tip de tratament sau pacienta il refuza, se pot administra medicamente utilizate pentru anxietate si depresie, in doze mai mici, care s-a vazut ca pot ameliora si bufeurile (clorhidat de paroxetina ,venlafaxina, gabapentina, clorhidrat de clonidina).

De asemenea se poate apela la medicamente din plante (salvie, fitoestrogeni, black cohos – cimcifuga racemosa, trifoi rosu, etc). Dar trebuie retinut faptul ca aceste terapii nu au fost studiate stiintific, iar efectele benefice sunt variabile (este posibil ca ameliorarea simptomelor sa apara prin evolutia naturala si nu ca urmare a terapiei); de asemenea, nu se stie cu exactitate ce reactii adverse pot sa aiba aceste produse.

La femeile tinere (cu insuficienta ovariana instalata inainte de 40 de ani), nu au fost studiate riscurile terapiei de substitutie si nu putem extrapola datele obtinute in studii cu femei mult mai in varsta. Este de asteptat ca beneficiile sa fie mult mai importante si riscurile mai mici, pentru aceasta categorie de varsta, astfel incat in cazul unei insuficiente ovariene premature, este indicata terapia de substitutie cu estrogen/estrogen-progesteron pana cand pacienta ajunge la varsta normala de menopauza. Ulterior se va stabili, in functie de caz, utilitatea continuarii acestei terapii.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Menopauza reprezinta o etapa naturala si normala in viata unei femei. In secolele anterioare, instalarea menopauzei marca pentru o femeie sfarsitul vietii, dar la ora actuala, speranta de viata dupa menopauza ajunge la 30-40 ani. Practic menopauza marcheaza doar jumatatea vietii.

Scaderea estrogenilor din postmenopauza duce la o egalizare a riscului cardiovascular la femei si barbati (adica atata vreme cat femeile au estrogeni sunt protejate de infarct miocardic, accident vascular; la menopauza ele pierd acest “avantaj”).

O alta consecinta a nivelului redus de estrogeni, este pierderea accelerata de masa osoasa. In primii 5 ani dupa menopauza se poate pierde pana la 20% din masa osoasa, acest lucru explica de ce osteoporoza apare mai frecvent la femei comparativ cu barbatii. Ulterior ritmul de pierdere a masei osoase scade.

Profilaxie

Pentru prevenirea acestor complicatii este foarte important un stil de viata sanatos. Sunt importante:
– evitarea fumatului,
– mentinerea unei greutati normale,
– exercitiu fizic regulat (pentru cresterea tonusului muscular si intarirea oaselor),
– dieta echilibrata, cu evitarea grasimilor, dulciurilor concentrate, alcoolului, cafelei, si bogata in lactate degresate.

La femeia postmenopauza se considera necesara administrarea de vitamina D si calciu pentru prevenirea pierderii de masa osoasa (necesarul zilnic: 1000 UI D3, 1200 mg de calciu).

Recomandari Medicale

Menopauza poate constitui o perioada de transformari dificile in viata unei femei si medicul o poate ajuta sa treaca mai usor peste dificultatile acestei perioade.
Este bine ca pacienta sa fie indrumata catre un medic specialist, cu experienta in tratarea patologiei legate de menopauza (ginecolog sau endocrinolog) pentru a primi informatii cat mai exacte si a putea decide in cunostiinta de cauza in legatura cu optiunile sale.

Medicatie

Terapia de substitutie (adica aducerea in organism a substantelor ce nu mai pot fi produse de ovar) consta fie in estrogen si progesteron (la femeile care au uter) sau doar in estrogen (la femeile care nu mai au uter).

Progesteronul se administreaza doar pentru a proteja de cancerul de endometru (mucoasa a uterului), de aceea nu se administreaza la femeile la care s-a facut histerectomie (s-a extirpat uterul). Progesteronul poate fi responsabil de unele reactii adverse precum senzatia de balonare, depresie, dureri de san. De asemenea, doar pentru tratamentul combinat cu estrogen si progesteron, s-a remarcat o crestere usoara a riscului de cancer de san.

Exista numeroase modalitati de administrare si produse disponibile (pe cale orala, plasturi, geluri, implanturi, intravaginal). Medicul va decide impreuna cu pacienta modalitatea optima de administrare.

Ca terapie non hormonala:
-pentru bufeuri: paroxetina, venlafaxina, gabapentin, clorhidrat de clonidina;
– pentru depresie: antidepresive;
– pentru osteoporoza: suplimente de calciu, vitamina D3, bifosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, acid zolendronic), ranelat de strontiru, teriparatida, denosumab.