Leziunile ligamentelor încrucişate anterior ale genunchiului

Descriere generală

Articulaţia genunchiului este formată din 3 oase – femurul, tibia şi patela sau rotula. Patela are între 5–7 cm lăţime şi între 7–10 cm lungime. Este aşezată în faţa celorlalte oase din articulaţie şi alunecă deasupra femurului, la mişcarea genunchiului. Are rol protector asupra genunchiului şi acţionează ca o pârghie pentru muşchi.

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care conectează oasele între ele. Ele aduc stabilitate şi forţă articulaţiei. Există 4 ligamente care leagă femurul de tibie dintre care şi ligamentul încrucişat anterior- aşezat în centrul genunchiului, limitează rotaţia şi mişcarea anterioară a tibiei.

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este situat în centrul genunchiului, împreună cu ligamentul încrucişat posterior (LIP). Aceste ligamente sunt bine ancorate pe femur şi tibie, pentru a forma o structură încrucişată în genunchi, care împiedică deplasarea oaselor, înainte sau înapoi.

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este cel mai frecvent afectat ligament al genunchiului. În general, accidentările care se lasă cu leziuni ligamentare la genunchi sunt mai frecvente la persoanele care practică sport cu risc ridicat, cum ar fi baschet, fotbal şi schi.
Aproximativ 50 % dintre leziunile LIA apar în asociere cu afectarea meniscului, cartilajului articular sau alte ligamente. În plus, pacienţii pot avea leziuni şi pe suprafaţa cartilajului. Acestea pot fi observate pe o imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN).

Accidentările LIA sunt, de obicei, legate de sport. Cu toate acestea, entorsa, întinderea sau ruperea LIA-ului poate fi cauzată şi de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau răsucire a genunchiului.

Leziunea ligamentelor încrucişate poate să nu determine durere. Mai degrabă pacientul poate să audă doar un zgomot în articulaţie iar piciorul se îndoaie la tentativa de a sta în picioare, ca urmare a lipsei de stabilitate.

Cauzele producerii leziunilor ligamentelor încrucişate anterior

Se estimează că 70% dintre leziunile LIA apar prin mecanisme fără contact direct, în timp ce 30% apar ca rezultat al contactului direct cu un alt jucător sau obiect.

Mai multe studii au arătat că sportivii de sex feminin au o incidenţă mai mare a LIA decât sportivii de sex masculin. Acest lucru se datorează diferenţelor de condiţie fizică, forţă musculară şi de controlul neuromuscular.

Leziunile ligamentului apar atunci când articulaţia genunchiului este flectată şi rotată (şansele de accidentare sunt mai mari când aceste mişcări se asociază) sau în cazul unui contact dur: piciorul este fixat la sol şi o forţă bruscă loveşte din exterior genunchiul întins ori uşor flectat (lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect).

Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce presupune schimbări rapide de direcţie, opriri şi alergări repetate sau aterizări din săritură, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastică, arte marţiale.

Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau păşitul într-o groapă poate genera de asemenea lezarea ligamentului încrucişat anterior.
Rezistenţa ligamentului încrucişat anterior devine mai mică odată cu înaintarea în vârstă, lucru valabil pentru orice altă parte a corpului. Astfel, rupturile apar mai uşor la persoanele cu o vârstă mai mare de 40 ani.

Simptomele leziunilor ligamentelor încrucişate anterior

Imediat după accident, pacienţii prezintă de obicei dureri şi edem, iar genunchiul prezintă instabilitate. În termen de câteva ore după ruptura LIA, pacienţii prezintă umflarea genunchiului, pierderea mobilităţii, durere sau sensibilitate de-a lungul liniei articulare şi disconfort în timpul mersului.

Fără tratament, durerea şi inflamaţia pot dispărea de la sine, dar leziunea ligamentelor încrucişate poate să nu determine întotdeauna durere.
Pacientul poate să audă doar un zgomot în articulaţie iar piciorul se îndoaie la tentativa de a sta în picioare, ca urmare a lipsei de stabilitate.

Diagnosticul si investigaţiile radioimagistice

Când un pacient cu o leziune LIA se prezintă la medic, acesta îi va efectua o evaluare clinică şi i se poate recomanda o radiografie pentru a evidenţia şi o posibilă fractură. Medicul poate cere, de asemenea, o imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN) pentru a evalua LIA şi pentru a verifica celelate ligamente ale genunchiului, meniscurile sau cartilajul articular.

În plus faţă de efectuarea de teste speciale pentru identificarea leziunilor de menisc şi altor ligamente de la genunchi, medicul va efectua de multe ori testul Lachman pentru a vedea dacă LIA este intact.

Dacă LIA este rupt, tibia are o mişcare către anterior faţă de femur mai mare decât la genunchiul sănătos.

Un alt test pentru a verifica prejudiciul LIA este testul de pivot shift. În acest test, dacă LIA este rupt, tibia se va duce înainte genunchiului când acesta este în poziţie complet dreaptă şi apoi se va deplasa înapoi în poziţia corectă în raport cu femurul când genunchiul este îndoit la 30 de grade.

Tratamentul leziunilor ligamentelor încrucişate anterior

Tratament nonchirurgical

În tratamentul nonchirurgical, kinetoterapia progresivă poate aduce genunchiul într-o stare aproape de normalitate. Este importantă şi educarea pacientului cu privire la modul de a preveni instabilitatea. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de genunchi. Cu toate acestea, mulţi oameni care aleg să nu aibă o intervenţie chirurgicală ar putea avea leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetitive.

Tratamentul chirurgical este de obicei recomandat în leziunile combinate (leziuni LIA, în combinaţie cu alte leziuni la genunchi). Tratamentul nonchirurgical al leziuni LIA izolate, poate fi de succes sau poate fi indicat la pacienţii:
• cu leziuni parţiale şi nici un simptom de instabilitate;
• cu leziuni complete şi nici un simptom de instabilitate la genunchi în timpul activităţilor sportive de intensitate mică şi care sunt dispuşi să renunţe la sporturile de intensitate mare;
• care fac muncă manuală uşoară sau trăiesc un stil de viaţă sedentar;
• ale căror cartilaje de creştere sunt deschise (copiii).

Tratament chirurgical

Leziunile LIA nu sunt de obicei reparate folosind sutură, pentru că LIA-urile reparate au fost, în general, intervenţii eşuate în timp. Prin urmare, ruptura de LIA se înlocuieşte cu o grefă substituită din tendon. Grefele utilizate în mod obişnuit, pentru a înlocui LIA includ:
• autogrefa tendonului patelar (autogrefele vin de la pacient)
• autogrefa de tendon cvadriceps
• allogrefa (luată de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului, gracilis sau tendonul tibial posterior.

Pacienţii cu reconstrucţie chirurgicală a LIA au o rată de succes pe termen lung de 82- 95%.
Instabilităţi recurente şi insuficienţa grefei sunt observate la aproximativ 8 %  dintre pacienţi.

Scopul reconstrucţiei LIA prin intervenţii chirurgicale este de a preveni instabilitatea şi de a restabili funcţia ligamentului rupt, creând astfel un genunchi stabil. Acest lucru permite pacientului să revină la activităţile sportive anterioare accidentării. Există anumiţi factori pe care pacientul trebuie să îi ia în considerare atunci când se decide pentru sau împotriva intervenţiei chirurgicale de LIA.

Autogrefa de tendon patelar. Treimea medie a tendonului patelar al pacientului, împreună cu un fragment de os din tibie şi rotula, este utilizat în autogrefa de tendon patelar. Uneori sunt denumite de unii chirurgi ca „standardul de aur” pentru reconstrucţie LIA şi este adesea recomandat pentru sportivii de performanţă şi pacienţii a căror locuri de muncă nu necesită o suprasolicitare a genunchiului.

În studiile care au comparat rezultatele tendonului patelar şi tendoanele „labei de gâscă” autogrefa cu tendon semitendinos şi gracilis, rata de eşec pentru grefă a fost mai mică în grupul tendonului patelar (1,9% comparativ cu 4,9%).
În plus, cele mai multe studii arată rezultate egale sau mai bune în ceea ce priveşte testele postoperatorii pentru laxitate a genunchiului (Lachman, sertar anterior şi teste instrumentare), atunci când este folosită grefa tendon patelar în comparaţie cu altele. Cu toate acestea, autogrefele de tendon patelar au o incidenţă mai mare de dureri postoperatorii (durere în spatele rotulei), disconfort şi alte probleme.

Capcanele autogrefei de tendon patelar sunt:
• durere postoperatorie în spatele rotulei;
• dureri de genunchi generalizate;
• risc uşor crescut de rigiditate a genunchiului postoperator;
• risc scăzut de fractură de rotulă.

Autogrefa din tendonul semitendinos şi gracilis.Tendonul semitendinos, care se află pe partea interioară a genunchiului, este utilizat în crearea autogrefei de tendon hamstring pentru reconstrucţie de LIA. Unii chirurgi utilizează un tendon suplimentar, gracilis, care este ataşat mai jos de genunchi în aceeaşi zonă.

Cei care susţin autogrefa Hamstring spun că sunt mai puţine probleme de recoltare a grefei, comparativ cu autogrefa de tendon patelar, şi anume:
• mai puţine probleme legate de dureri de genunchi anterioare sau dureri generalizate de genunchi postoperator;
• mai puţine probleme de rigiditate a genunchiului postoperator;
• incizii mai mici;
• recuperare mai rapidă.

Funcţia grefei poate fi limitată de puterea şi tipul de fixare în tunelele osoase, deoarece grefa tendonul semitendinos şi gracilis nu are prize osoase. Dar rămâne totuşi metoda cea mai des utilizată pentru reconstrucţia LIA

Evolutia si recuperarea leziunilor ligamentelor încrucişate anterior

Pacienţii adulţi ce practică sport sau au locuri de muncă care necesită multă forţă sau muncă manuală grea sunt candidaţi pentru intervenţie chirurgicală. Activităţile de zi cu zi, şi nu vârsta, ar trebui să fie luate în considerare pentru stabilirea oportunităţii intervenţiei chirurgicale.
La copiii mici sau adolescenţi care au leziuni LIA, o intervenţie chirurgicală de reconstrucţie LIA poate fi un risc în dezvoltarea fizică a acestora. Medicul poate amâna operaţia până când copilul este mai aproape de maturitatea scheletulus sau poate modifica tehnica de chirurgie LIA pentru a reduce riscul afectării cartilajului de creştere.
Un pacient cu o ruptură LIA şi instabilitate semnificativă a genunchiului, prezintă un risc mai mare de a produce leziuni secundare şi de aceea trebuie luată în considerare o reconstrucţie a LIA.

Ce se întâmplă după operaţie?
Postoperator se începe recuperarea din prima zi şi se permite sprijinul pe membrul operat doar blocat în extensie completă (cu orteză).
Recuperarea se va concentra în primul rând pe reluarea motricităţii articulaţiei şi muşchilor adiacenţi. După aceea va urma un program de tonifiere musculară menit să protejeze noul ligament. Această fortificare va creşte progresiv stresul la care este supus ligamentul. Etapa finală a recuperării este dedicată reluării funcţionalităţii genunchiului la nivelul de dinaintea rupturii ligamentului, mai ales în cazul sportivilor de performanţă.
Recuperarea funcţională durează între 2 şi 6 luni, cu reintegrare socială rapidă, dar cu reluarea activităţii sportive la nivelul anterior traumatismului la 7-8 luni.