Nevralgia cervico-brahială: tratament

Nevralgia cervico-brahială reprezintă un sindrom complex, caracterizat prin dureri cervicale iradiate pe membrul superior, interesând o rădăcină nervoasă cervicală.

Doctorul Patrascu Domnita Georgiana, medic specialist Reumatologie, Recuperare, Medicina fizica si Balneologie de la Clinica Gral Medical ne explica simptomele, diagnosticul si tratamentul nevralgiei cervico-brahiale (NCB).

Cauzele nevralgiei cervico-brahiale (NCB)

1. Compresia radiculară (a rădăcinii nervoase cervicale) în canalul spinal, prin hernierea discului intervertebral sau prezenţa unui osteofit orientat spre posterior.

2. Compresia nervului prin intermediul unor procese degenerative cervicale (fără hernierea discului): osteofitele antero-posterioare vertebrale, hipertrofia articulaţiilor interapofizare.

Nevralgia cervico-brahială: simptome şi evoluţie

Debutul nevralgiei poate fi acut (prin hernie discală cervicală), în care discul a migrat în canalul spinal, sau un debut lent (în care discul nu a migrat) şi apare după expunerea la frig, atunci când coloana este menţinută în poziţii monotone/ fixe prelungite, sau după microtraumatisme.

Durerea este localizată latero-cervical, spre membrul superior afectat, sau pe linia mediană şi comportă mai multe aspecte:

• poate avea o intensitate constantă, fiind permanentă, cu iradiere în umăr, membrul superior, cot, până în degete, conform dermatomului respective (traiectul terminaţiilor nervoase)
• poate fi inconstantă ca intensitate, evoluând uneori în pusee paroxistice de mare intensitate
• poate fi accentuată nocturne

Sindromul radicular explică iradierea durerii pe traiectul nervului şi evoluează în trei stadii:
1. stadiul iritativ, caracterizat prin cervicalgii
2. stadiul compresiv: dureri însoţite de parestezii şi abolirea sau diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. Paresteziile urmează topografia dermatomalӑ, astfel putând fi identificat în multe cazuri, discul intervertebral cervical afectat.
3. stadiul paretic: sunt prezente toate simptomele de mai sus, asociind deficit motor (senzaţie de slăbiciune/ oboseală musculară prin scăderea forţei musculare, hipotrofie şi hipotonie la nivelul grupelor musculare inervate de rădăcina nervoasă afectată). Deficitul motor poate fi localizat la mâna, antebraţ, foarte rar la braţ.

Examenul clinic poate evidenţia modificări de statică a coloanei cervicale (scolioză, anumite posturi antalgice precum înclinarea capului spre umărul dureros, proiecţia anterioară a capului) şi modificări în dinamică (limitarea mobilităţii coloanei cervicale).

Sindromul musculo-ligamentar se referă la contractura musculară antalgică, apariţia ei fiind în cadrul unui mecanism reflex, de apărare la durere şi se localizează latero-cervical, superior de omoplat (pe muşchiul trapez) şi paravertebral toracal superior.
NCB se poate asocia mai rar cu mielopatie, situaţie în care apar semne neurologice ce se pot extinde şi la nivelul membrelor inferioare. O altă posibilă asociere este cu tulburările vasculare, datorate compresiei arterei vertebrale, ce se manifestă prin fenomene de ischemie cerebrală acută, la mişcări bruşte de rotaţie/extensie a coloanei cervicale.

Evoluţia NCB se poate întinde pe durata a 5-6 luni, după primele 4 săptămâni (faza acută), simptomele fiind parţial atenuate, trecând în stadiul subacut în următoarele 2-3 luni. Deşi evoluţia este trenantă, pot surveni şi scurte perioade de remisiune spontană a durerilor.

Diagnosticul nevralgiei cervico-brahiale (NCB)

Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologie (cervicalgia iradiată, paresteziile, deficitul motor, testul de elongaţie radiculară pozitiv) şi pe investigaţiile imagistice (radiografii, rezonanţă magneticǎ nucleară, tomografia computerizată, mielografia).
Examenul radiologic evidenţiază modificări de tip degenerativ, ce pot fi implicate în pensarea/stenozarea unuia sau a mai multor spaţii intervertebrale cervicale. RMN-ul şi CT-ul oferă informaţii precise asupra sediului afectării disco-radiculare, rădăcinii nervoase cervicale şi măduvei spinării de la acel nivel.
Analizele de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenţial al nevralgiei cervico-brahiale, în anumite situaţii când acesta este mai dificil de efectuat.

Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiunile care mimează durerea iradiată pe membrul superior: sindromul umăr-mână, periartrita scapulo-humerală, sindromul de tunel carpian, epicondilita, neoplasmul de sân, leuconevraxita, spondilodiscita, tumori intramedulare, metastaze, sindromul de coastă cervicală, sd. Pancoast-Tobias (cu afectarea rădăcinii C8-T1).

Nevralgia cervico-brahială: tratament

Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale se bazează pe terapii medicale de lungă duratǎ sau intervenţie neurochirurgicalǎ, indicaţia fiind în funcţie de stadiul bolii.

1 – În faza acută (primele 3-4 săptămâni), obiectivele tratamentului sunt: combaterea durerii, inflamaţiei şi contracturii musculare. Se recomandă imobilizarea coloanei cervicale în orteză (minerva), pentru a atenua durerea şi a evita mişcările care pot agrava hernia discala.

Orteza trebuie să fie aplicată corect şi purtată 24 de ore din 24, atât în faza acută, cât şi în cea subacută, fiind permisă scoaterea ei doar pentru igiena personală. De asemenea membrul superior poate fi susţinut într-o eşarfă, pentru a evita tensionarea sructurilor afectate.

Terapia medicamentoasă pentru nevralgia cervico-brahială se bazează pe administrarea de antialgice, antiinflamatoare steroidiene/nonsteroidiene, miorelaxante, vasodilatatoare, neurotrope (complex de vitamine din grupul B, antioxidanţi), sedative generale.
Terapia fizicalǎ în această fază are ca obiective principale obţinerea relaxării musculare şi blocarea conductibilităţii nervoase, acestea putând fi realizate prin intermediul masajului cu cuburi de gheaţă. Electroterapia se va folosi cu precauţie în această fază.

2 – În faza subacută (la apx. 2-3 luni de la debut), obiectivele tratamentului sunt pe lângă continuarea măsurilor de combatere a durerii, contracturii musculare şi inflamaţiei, recuperarea deficitului motor şi a tulburărilor de statică şi dinamică cervicală.

Complementar tratamentului medicamentos, terapia fizicala are un rol important în această fază.

Masajul este de doua tipuri: sedativ decontracturant la nivel cervico-brahial şi paravertebral toracal sau trofic/tonizant în formele fruste de deficit motor al membrului superior.

Electroterapia constă în aplicaţia de curenţi de joasă frecvenţă (diadinamici, TENS, Trabert, galvanic), medie frecvenţă (interferenţiali), înaltă frecvenţă (diatermia, ultrasunetul). O serie de proceduri fizicale durează în medie 10 zile, cu o frecvenţǎ zilnică, efectele favorabile asupra durerii şi inflamaţiei locale, fiind vizibile după primele 4-5 şedinţe, ca atare este importantă continuitatea în tratament.

Hidrotermoterapia generală constă în efectuarea de băi calde la apx. 37 ̊ C, timp de 20 de minute, pentru a induce relaxarea generală şi a combate contracturile musculare locale.

Kinetoterapia are ca obiective:
1. corectarea tulburărilor de statică a coloanei cervicale
2. reechilibrarea tonusului grupelor musculare flexoare şi extensoare paravertebrale cervicale.
3. refacerea mobilităţii coloanei cervicale
Pe lângă mobilizările pasive ale coloanei cervicale (cu pacientul în decubit dorsal, mişcările fiind executate lent în rotaţie, înclinare laterală, flexie-extensie), un rol important în relaxarea musculaturii paravertebrale cervicale îl au şi tracţiunile cervicale continue/discontinue în ax, efectuate manual de către kinetoterapeut.
Tracţiunile se pot  realiza şi mecanic, cu pacientul în poziţie orizontală/ şezând, folosind aparate speciale de tracţiune sau montajul de scripeţi.

3 – În faza cronică pentru nevralgia cervico-brahiala, obiectivele tratamentului sunt aceleaşi cu cele din faza subacută, punând mai mare accent pe reabilitarea dinamicii coloanei cervicale şi a echilibrului muscular loco-regional. Sunt indicate toate terapiile menţionate mai sus, un rol important având masajul decontracturant (paravertebral cervico-toracal şi la nivelul centurii scapulare), tracţiunile cervicale în ax, exerciţiile terapeutice din cadrul programului de kinetoterapie şi manipulările vertebrale (mobilizări pasive), efectuate de către kinetoterapeuţi.

Tratamentul fizical-kinetic este contraindicat în anumite situaţii, de aceea este foarte important a se face diagnosticul diferenţial al cervicalgiilor, terapia fizicala fiind de evitat în toate cazurile de mai jos:

•  cervicalgiile determinate de traumatismele directe evidente
•  la pacienţii cu poliartrită reumatoidă, la care se suspicionează drept cauzǎ a cervicalgiilor o fractură a apofizei odontoide/subluxaţie atlanto-axoidianǎ, la care se impune imobilizarea imediată în orteză cervicală
•  cervicalgiile de cauză infecţioasă (meningită, osteomielită TBC)
•  cervicalgiile de cauză neoplazică (în tumorile maligne)

Tratamentul neurochirurgical pentru nevralgia cervico-brahiala este rezervat cazurilor neresponsive la terapiile medicale menţionate anterior, la care simptomatologia persistă, semnele de gravitate fiind paresteziile şi deficitul motor de la nivelul membrului superior.

Prognosticul este mult mai bun la tineri, doar 15-20% din ei având indicaţie chirurgicală, în timp ce vârstnicii neresponsivi după apx. o luna de tratament conservator, au fost trataţi în serviciul de neurochirurgie în proporţie de 30-35%. Recuperarea postoperatorie este de asemenea foarte importantǎ la acesti pacienţi.

Kinetoprofilaxia secundară a coloanei cervicale:

1.  se va evita expunerea la frig.
2.  controlul/conştientizarea posturii coloanei cervicale şi corectarea acesteia, indiferent de poziţia în care se află pacientul (ortostatism, şezând, decubit).
3.  respectarea posturilor corecte ale coloanei cervicale în timpul somnului
4.  se va evita folosirea pernelor înalte; se va utiliza perna ortopedică sau ruloul simplu, plasat în şanţul dintre coloana cervicală şi occiput.
5.  se va evita ridicarea de greutăţi mai mari de 4-5 kg într-o singură mâna; repartizarea în mod egal a greutăţilor în ambele mâini.
6.  se vor evita posturile monotone prelungite, impuse de activitatea profesională (lucrul la birou/computer); la un interval de apx. 2 ore trebuie întreruptă activitatea şi se fac mobilizări ale coloanei cervicale în toate sensurile
7.  repetarea constantă a programului de exerciţii învăţate la şedinţele de kinetoterapie, pentru a menţine un tonus muscular optim la nivelul coloanei cervicale
8.  efectuarea periodică a curelor balneare, avantajul acestora fiind factorii naturali de mediu specifici staţiunilor balneare: hidrotermoterapia generală cu apele terapeutice, nămolurile sapropelice, climatul, existenţa unui regim de cruţare psihică şi de relaxare generală nervoasă şi musculară. Exemple de staţiuni balneare cu profil reumatic: Felix, Herculane, Călimăneşti, Amara,Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord, Vatra Dornei.