Pneumonia: simptome, tratament

Pneumonia: descriere generala, clasificare

Pneumonia este o infectie a plamanilor generata de microorganisme (virusuri, bacterii, fungi). Boala poate afecta persoane de orice vârstă, dar este mai grava la copiii mici si adultii de peste 65 ani, la cei cu imunitate scazuta si cu afectiuni preexistente pulmonare, cardiace, hepatice, diabet zaharat etc.

Apare mai frecvent în anotimpul rece, la fumatori si in cursul epidemiilor de gripa. Pneumonia face parte din infectiile de cai aeriene inferioare, alaturi de: sindromul gripal, traheobronsita acuta si exacerbari infectioase ale bronhopneumopatiei obstructive cronice.

In timpul respiratiei, aerul inhalat este transportat prin caile respiratorii superioare – nas, faringe si laringe, apoi prin caile respiratorii inferioare – trahee, bronhii, bronhiole si alveole. Alveolele reprezinta partea finala a aparatului respirator si seamana cu niste mici saculeti plini cu aer, care au pereti subtiri ce contin capilare (vase de sange foarte fine) si tesut interstitial (fibre elastice si de colagen). La acest nivel are loc schimbul gazos: oxigenul intra din alveole in sangele din capilare, iar bioxidul de carbon trece din sange in alveole si este eliminat prin expir in atmosfera.

Aerul pe care il respiram nu este steril, dar la nivelul cailor respiratorii se gasesc mecanisme necesare filtrarii microorganismelor din aerul inhalat. Prima filtrare are loc la nivelul nasului si nazofaringelui, ulterior la nivelul bronhiilor care sunt echipate cu cili (structuri fine paroase).

Daca apararea este slaba (imunitate scazuta), microbii inhalati trec de filtrele din caile respiratorii si ajung pana la nivel alveolar, unde incep sa se mutiplice si sa irite tesuturile pulmonare generand pneumonia. Alveolele vor fi inundate cu lichid de inflamatie si isi pierd capacitatea ventilatorie. De obicei alveolele sunt afectate din aproape in aproape cuprinzand fie o portiune mica a plamanului (un segment), fie mai extinsa (un lob) sau in cazuri mai grave poate cuprinde mai multi lobi din acelasi plaman sau din ambii plamani (plamanul drept fiind format din 3 lobi si cel stang din 2 lobi).

Tipuri de pneumonie:

– Locul de aparitie:
pneumonia comunitara – apare in comunitate (domiciliu, serviciu, crese, gradinite, etc.) cauzata de microorganisme comune cu evolutie in general favorabila.
pneumonia nozocomiala – apare in spital, in special in sectiile de terapie intensiva si are o evolutie severa din cauza germenilor de spital rezistenti la antibioticele uzuale.

– Forma clinico-radiologica:
pneumonia tipica cu simptome specifice si imagine radiologica de tip infiltrat lobar, de cauza bacteriana.
pneumonia atipica cu simptome usoare sau minime, cu imagine radiologica nespecifica de tip infiltrat interstitial, de cauza virala sau cu microorganisme atipice (chlamydii, mycoplasme, rickettsi, legionella).

– Statusul imunitar:
pneumonia la imunocompetenti – la persoane cu sistem imunitar bun, fara afectiuni severe, generata de germeni uzuali si cu evolutie favorabila
pneumonia la imunosupresati – persoane infectate HIV, transplant de organe, boli autoimune, tratament cronic imunosupresor; implica atat germeni patogeni cat si flora microbiana saprofita care se gaseste in mod normal in orofaringe si care devine agresiva pe fondul imunosupresiei, avand evolutie severa grefata de complicatii frecvente si deces.

– Morfopatologic:
pneumonia lobara – cu afectare strict alveolara.
bronhopneumonia – cu afectare atat a bronhiilor mici cat si a alveolelor aferente acestora
necroza pulmonara cu doua forme – pneumonia necrotizanta (cavitati pulmonare multiple dar de mici dimensiuni < 2 cm) si abcesul pulmonar (cavitate pulmonara mare cu diametru > 2 cm).

Cauze pneumoniei, factori de risc si cai de transmitere

Bacteriile: reprezinta cea mai frecventa cauza a pneumoniilor
– bacterii tipice: Streptococcus pneumoniae (pe primul loc in aparitia pneumoniilor), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A, anaerobi, bacili aerobi gram negativi (E. coli, Klebsiella, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa etc), M. tuberculosis
–  bacterii atipice: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Virusuri (ca 20%): rhinovirus, coronavirus,  gripal si paragripal, sincitial respirator, adenovirus, hantavirus, virus varicelo-zosterian.

Fungi (foarte rar): Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, afecteaza in special persoane imunodeprimate (transplant de organe, infectie HIV, neutropenie), dar si persoane sanatoase anterior care locuiesc in zone endemice (SUA in jurul marilor bazine- Missouri, Mississipi) si care dezvolta forme de pneumonie necrotizanta ce seamana clinico-radiologic cu tuberculoza si necesita tratament antifungic.

Factori de risc

• Varste extreme: copii mici si persoane peste 65 ani
• Fumatul, alcoolismul, consum de droguri in special administrate injectabil
• Malnutritie: prin boli existente sau la cazuri sociale cu lipsa accesului la hrana
• Boli pulmonare preexistente: mucoviscidoza, astmul bronsic, bronhopneumopatia obstructiva cronica, bronsiectazii, sechestratie pulmonara, chist bronhogenic congenital
• Alte boli cronice: diabet zaharat, boli cardiace, renale, hepatice etc.
• Sistem imunitar scazut: infectatie HIV, transplant de organe, chimioterapie pentru diverse cancere, tratament imunsupresor pentru boli autoimune (ex. lupus eritematos sistemic)
• Dificultatea de a tusi: accident vascular cerebral, sedare medicamentoasa sau prin consum exagerat de alcool, persoane imobilizate la pat
• Rezidenta in colectivitati: azile de batrani, camine spital sau alte institutii de ingrijire
• Infectie recenta de tract respirator superior incluzand si gripa

Cai de transmitere:

Aspiratia in bronhii a microorganismelor care colonizeaza orofaringele: favorizata de tulburari de deglutitie (inghitire), intubatie orotraheala, anestezie generala, accidente vasculare cerebrale, crize epileptice, intoxicatie alcoolica acuta.

– Pe cale aeriana: prin stranut sau tuse, se raspandesc secretii fine cu microbi de la persoanele bolnave care pot fii inhalate de personele din jur.

– Pe cale hematogena: infectii de cateter intravascular, administrare intravenoasa de droguri sau infectii severe cu alte sedii (ex endocardita- infectia in interiorul inimii), care se raspandesc prin sange la alte organe inclusiv la nivelul plamanilor.

– Inoculare directa (foarte rar): prin traumatism local de tip injunghiere sau propagarea infectiei de la focare adiacente.

Simptome de pneumonie

De obicei debutul este acut cu febra inalta peste 38 grade Celsius, frisoane, tuse productiva cu expectoratie colorata galben sau verde, uneori ruginie, cu dureri toracice care corespund zonei pulmonare afectate, dificultate respiratorie insotita de polipnee (frecventa respiratorie crescuta), direct proportionala cu extensia pneumoniei, tahicardie (puls rapid), stare generala alterata, cu inapetenta, fatigabilitate, uneori cu tulburari ale statusului mental de tip confuzie, gandire neclara. La persoanele in varsta, febra poate lipsi.

Investigatii radioimagistice si de laborator

• Radiografia toracica: metoda rapida si utila pentru confirmarea diagnosticului.
• Computer tomografie toracica: in situatii dificile de diagnostic sau in caz de complicatii, avand un aport informational superior radiografiei.
• Examen de sputa: proba de sputa trebuie colectata prin tuse profunda si are rolul sa identifice bacteria implicata si antibioticele la care exista sensibilitate (antibiograma). Nu se efectueaza intotdeauna, dar este obligatorie persoanelor care necesita internare.
• Teste sangvine: hemoleucograma- cresterea leucocitelor; sindrom inflamator cu cresterea VSH, fibrinogenului si proteinei C reactive.
• Hemocultura: cand exista suspiciune de raspandire a infectiei pulmonare in sange (bacteriemie), se recolteaza proba de sange din vena si se efectueaza cultura sangelui pentru a identifica bacteria si pentru a ghida utilizarea antibioticului.
• Masurarea nivelului oxigenului din sange cu ajutorul saturometrului sau prin punctie arteriala. Cu cat pneumonia este mai severa cu atat nivelul oxigenului este mai mic si trebuie monitorizat pana la normalizare.
• Bronhoscopia: in cazurile de pneumonie cu evolutie nefavorabil in ciuda tratamentului corect efectuat cu antibiotic; are scopul de a identifica cauze rare ale pneumoniei (ex tumori bronsice benigne, maligne, carcinoid sau corp strain inhalat in bronhii) si de a recolta secretii sau biopsie bronsica.

Diagnosticul de pneumonie

Diagnostic pozitiv: se face pe baza simptomelor, a examenului fizic al toracelui (matitate la percutie si raluri crepitante la auscultatie in zona pneumoniei) si a radiografiei pulmonare cu completarea in functie de severitate si de complicatii cu celelalate investigatii.

Diagnostic diferential:
• Cu afectiuni frecvente: traheobronsita acuta, exacerbare acuta a bronhopneumopatiei obstructive cronice, pleurezia acuta, tromboembolism pulmonar, neoplasm pulmonar
• Cu afectiuni rare: boli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasa dar care imita tabloul clinico-radiologic de pneumonie: alveolita alergica extrinseca (pneumonita acuta de hipersensibilitate), pneumonia eozinofilica, pneumonia medicamentoasa, aspergiloza bronhopulmonara alergica, vasculite pulmonare

Pneumonia: tratament

In functie de severitatea pneumoniei (varsta, status imunitar, afectiuni asociate, stare generala, complicatii, germeni comunitari sau nozocomiali, etc.) se alege locul de tratament al bolnavului si anume: la domiciliu in forme usoare, la spital in formele moderate si la terapie intensiva in formele severe.
In etiologia pneumoniei comunitare, cel mai frecvent sunt implicati pneumococul si bacteriile atipice.

Asadar exista o serie de regimuri de antibiotice care se administeaza in functie de spectrul bacterian: amoxicillinum, aminopenicilina cu inhibitor de betalactamaza, cefalosporine de generatia II sau  III, macrolide, fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina, levofloxacina). Tratamentul se initiaza rapid, empiric pana la sosirea rezultatelor antibiogramei din sputa, care dureaza cca 3-5 zile.

La domiciliu, tratamentul se efectueaza oral, adesea cu un singur antibiotic si pe o durata de cca 7-14 zile.
In spital tratamentul este injectabil in primele zile, apoi oral si include asociere de doua antibiotice pe o durata medie de 10-21 zile.

In terapie intensiva, tratamentul se efectueaza injectabil cu o asociere de cel putin doua sau trei antibiotice pe o perioada mai lunga de timp. In caz de pneumonie cu Pseudomonas aeruginosa (piocianic) cu risc crescut de deces, se asociaza si antibiotice de tip aminoglicozide, ciprofloxacina sau beta-lactamina antiopiocianica si antipneumococica.

Tratament adjuvant: hidratare, antitusive, oxigen, ventilatie asistata acolo unde este cazul.

Recomandare Medicala:
In forme usoare de pneumonie, pacientul se poate adresa medicului de familie, dar in situatii severe este bine sa se adreseze medicului specialist de medicina interna, boli infectioase sau pneumologie.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Evolutia initiala in primele 3-5 zile este esentiala pentru a aprecia eficienta antibioticului. Evolutia favorabila presupune disparitia simptomelor in primele zile, urmata de normalizarea leucocitelor in prima saptamana si ulterior rezolutia radiologica in cateva saptamani – o luna. Rareori evolutia este nefavorabila: antibiotic ineficient, microorganism agresiv, imunitate scazuta sau diagnostic gresit de pneumonie – infarct pulmonar suprainfectat, tromboembolism pulmonar, neoplasm pulmonar cu pneumonie retrostenotica.

Desi evolutia este in majoritatea cazurilor favorabila, uneori pot apare complicatii:
– Revarsat pleural/pleurezie: propagarea inflamatiei alveolare spre pleura (foita care inveleste plamanul) cu acumulare de lichid in spatiul pleural dintre plaman si coaste. Lichidul pleural fie se resoarbe prin tratamentul cu antibiotic, fie se infecteaza cu bacterii provenite din zona pneumoniei, si apare empiemul pleural (puroi pleural) care trebuie drenat chirurgical cu ajutorul unui tub de dren.
– Abcesul pulmonar: pneumonia se transforma intr-o colectie de puroi, cu necroza tesutului pulmonar, care se elimina prin bronhia aferenta si rezulta o cavitate (“gaura”)  pulmonara, care se vindeca cu tratament antibiotic prelungit, si rar poate necesita indepartare chirurgicala.
– Bacteriemie: trecerea bacteriilor din focarul de pneumonie in circulatia sangvina, cu posibilitatea de raspandire a infectiei la alte organe si aparitia de septicemie cu evolutie extrem de grava si mortalitate crescuta, care necesita tratament in terapie intensiva. Prognostic nefavorabil apare in infectiile cu gram negativi, la pacientii varstnici, la cei imunodeprimati sau la cei cu afectiuni preexistente (insuficienta cardiaca, dializa etc.).
– Insuficienta respiratorie: apare in pneumoniile extinse, care afecteaza capacitatea pulmonara ventilatorie cu scaderea consecutiva a nivelului oxigenului din sange. Alaturi de tratamentul medicamentos, se aplica oxigenoterapie sau in cazurile severe se efectueaza ventilatie non-invaziva sau invaziva cu suplimentare de oxigen.
– Decesul: apare foarte rar in cazul pneumoniilor comunitare (<1% la cei tratati la domiciliu, <3% la cei tratati in spital) si  apare in cca 50% din pneumoniile nozocomiale

Profilaxie

Masuri de preventie: vaccinarea cu vaccin antigripal si vaccin antipneumococic are un rol major in prevenirea pneumoniilor determinate de virusul gripal si bacteria Streptococcus pneumoniae (pneumococ), la persoanele varsntice cu afectiuni pulmonare preexistente sau alte boli asociate.

Masuri de limitare a raspandirii infectiei: spalarea frecventa a mainilor cu apa si sapun, limitarea contactului apropiat al bolnavului cu membrii familiei, purtarea de masca faciala sau acoperirea nasului si a gurii in timpul stranutului si al tusei, pentru a evita raspandirea secretiilor in aer.

Cand trebuie solicitat serviciul de urgenta

Vizita la medic se impune de urgenta daca o persoana:

• are dificultati de respiratie;
• expectoreaza sange;
• este cianotica;
• se confrunta cu frisoane si stari de lesin;
• se confrunta cu o erupatie cutanata care nu se estompeaza la presiune;
• urineaza mai putin sau mai mult decat de obicei.

Surse: www.nhs.uk, www.cdc.gov

Articol revizuit in 2022.