Schizofrenia: diagnostic, tratament

Schizofrenia se află în centrul problematicii psihiatriei, fiind, alături de depresie, o patologie mult discutată.

Kraepelin, la începutul secolului XX, a sintetizat tabloul clinic pentru tot ce înseamnă schizofrenia, prezentând-o sub denumirea de „dementia precox”, considerând că e vorba de o boală psihică ce apare la tineri (precox) şi conduce la o deteriorare cognitivă progresivă şi ireversibilă (dementia), separând-o în acelaşi timp de psihoza maniaco-depresivă şi melancolia. În 1911, Bleuler introduce termenul de „psihoze schizofrene” pentru aceeaşi entitate clinică, considerând că tabloul clinic al bolii constă într-un deficit al asocierii ideilor (inclusiv a deciziei şi a relaţionării afectiv-sociale), iar secundar apărând simptomele „pozitive” (deliruri, halucinaţii). El consideră că există şi forme uşoare de schizofrenie, pe care le-a denumit „nedemenţiale“.

De-a lungul timpului până în prezent, efortul cercetărilor a fost în direcţia precizării unor criterii operaţionale de diagnostic care să se bazeze pe simptomatologie, vârsta de debut, durata episodului, model evolutiv şi pe răspunsul terapeutic. După 1980, s-a pus accentul pe diferenţa între schizofrenia pozitivă şi schizofrenia negativă, iar după 1990 cercetările s-au orientat către tulburările cognitive ce apar în schizofrenie, considerându-se că ele stau la baza scăderii funcţionării persoanei. În prezent se acordă o importanţă foarte mare funcţionării sociale ulterioare unui episod de schizofrenie, încercânduse identificarea factorilor care o influenţează.

Schizofrenia: cauze

Acestea sunt plurifactoriale, fiind implicaţi următorii factori:

1. Factori biologici: genetici, biochimici şi anatomopatologici

2. Factori sociali: familii cu expresivitate emoţională crescută, mama schizofrenogenă şi mesaje contradictorii în familie

3. Factori psihologici: structură de personalitate de model schizoid.

Dacă se ţine cont de perioada în care acţionează, factorii aceştia pot fi clasificaţi în:

1. Factori prenatali: genetici şi neuroinfecţiile mamei în timpul sarcinii.

2. Factori perinatali: traumatismele de la naştere (hipoxie) şi infecţiile.

3. Factori postnatali: expresia emoţională crescută, mediul urban, consumul de substanţe, emigrarea.

Un alt rol în vulnerabilizarea persoanei îl au: – infecţiile virale ale mamei în al doilea trimestru al sarcinii. S-a constatat că o parte importantă din persoanele care fac ulterior schizofrenie se nasc (în emisfera nordică) în lunile ianuarie-aprilie; faptul se corelează cu marea frecvenţă a infecţiilor virale în această perioadă, precum şi alţi factori (de ex., nutritivi).

Factorii de mai sus, corelaţi, intervin prin faptul că perturbă procesul neuro-developmental şi mai ales migrarea neuronală. Aceasta se realizează mai lent, neuronii nu ajung cu toţii la locul pe care ar trebui să-l ocupe conform programului genetic, practic nu ajung uneori în stratul cortical corespunzător şi nu realizează toate conexiunile necesare. Această disfuncţie neuro-developmentală implică cel mai frecvent zonele: limbică (şi hipocampică) şi prefrontală (mai ales cortexul dorso-lateral).

Factorii psihosociali implicaţi sunt următorii:

• Mama anafectivă, nestimulatoare, în primul an de viaţă.
• Mama hiperprotectoare (şi ea anafectivă), cu tendinţa de a controla în permanenţă copilul, în primii 3-4 ani de viaţă şi mai târziu.
• Tulburări în claritatea comunicărilor interpersonale şi mai ales în comunicarea verbală şi nonverbală cu copilul (teoria „dublei legături“).
• Confuzia rolurilor şi a deciziilor în familia de origine; copilul nu are cu cine să se identifice clar, pentru a-şi crea o proprie individualitate.

Toţi aceşti factori contribuie la nedezvoltarea suficientă a independenţei copilului, a limitelor dintre sine (eu), lume şi alţii, la conduite dependente şi/sau de retragere socială şi la reducerea comunicării interpersonale. În general, capacităţile de relaţionare interpersonală şi de inserare socială a sinelui sunt deficitare la marea parte dintre cei ce dezvoltă schizofrenie.

Sunt importanţi şi factorii psihosociali negativi (aşa-numiţii factori stresanţi) care pot juca un rol declanşator pentru această tulburare numită schizofrenia. Pentru orice persoană sunt importante următoarele:

• nivelul de vulnerabilitate pe care îl prezintă, nivel determinat nu doar prin condiţionarea genetică, neuro-developmentală şi psiho-socială, ci şi prin perioade speciale din ciclurile vieţii, în sens de pubertate, vârsta de adult tânăr sau realizate prin schimbări de viaţă.
• nivelul de testare a realităţii: adică relaţia dintre expectanţele sale (care pot fi nerealiste) şi aspectele psiho-sociale nefavorabile, resimţite cu intensitate dureroasă, în condiţiile unui nivel redus al factorilor protectori.
• un rol important îl are reţeaua de suport social care de obicei este redusă: aceste persoane au puţini prieteni, deseori lipsind un partener stabil. Familia de origine poate juca un rol ambiguu: pe de o parte ea poate fi protectoare (chiar hiperprotectoare în sens negativ), iar pe de altă parte ea poate fi neimplicată (familii cu expresie emoţională – EE – crescută).
• consumul de substanţe: cannabis.

În ceea ce privește schizofrenia, în prezent nu există o ipoteză clară care să explice etiopatogenia în totalitate, existând mai multe ipoteze care explică fiecare o anumită parte din schizofrenie.

Diagnosticul de schizofrenie

Debutul bolii numite schizofrenia este cel mai frecvent lent, progresiv, considerându-se că în multe cazuri debutul propriu-zis este precedat de o fază prodromală care poate dura luni sau ani de zile. Această perioadă denumită prodrom constă în scăderea randamentului cognitiv şi profesional, tendinţa spre retragere socială, apragmatism, preocupări abstracte (de ex. filozofie, astrologie). Datorită acestor simptome destul de nespecifice, familia şi anturajul se obişnuiesc cu ele, fiind interpretate de multe ori ca „ciudăţeniile” subiectului, iar diagnosticarea şi iniţierea tratamentului este foarte mult întârziată. Acest aspect se reflectă însă ulterior asupra evoluţiei şi prognosticului tulburării.

Debutul poate fi şi relativ brusc, adică acut (câteva zile, săptămâni), acesta fiind de obicei dominat de simptomatologie pozitivă (halucinaţii, idei delirante, comportament bizar, agitaţie psihomotorie) şi uneori precipitat de evenimente de viaţă.

O altă modalitate de debut este cea subacută (câteva săptămâni) şi în care apare: depersonalizare, derealizare, dispoziţie delirantă cu anxietate secundară.

Tabloul clinic al schizofreniei constă dintr-o combinaţie în diverse grade a 4 macrosindroame: pozitiv, negativ, dezorganizant şi cataton:

Macrosindromul pozitiv constă din:

• Idei delirante: pot fi prezente una sau mai multe teme delirante, de obicei bizare. Cea mai obişnuită este tematica paranoidă, de atitudine ostilă a altora împotriva subiectului. Ea se poate instala în modalitatea „delirului primar” (apare iniţial o dispoziţie delirantă, trecerea spre convingerile delirante realizându-se brusc, printr-o percepţie, amintire sau intuiţie delirantă), delirul paranoid este precedat de convingerea delirantă de a fi pus sub supraveghere (privit în mod deosebit de alţii, urmărit, ascultat, înregistrat, fotografiat, investigat în zonele intime, supravegheat prin falsă identitate de persoane – iluzii Fregoli, Sosia). Delirul paranoid se însoţeşte de obicei de anxietate secundară. Alte teme delirante pot fi: mistice, de grandoare, de posesiune demonică.
• Sindromul de transparenţă-influenţă, interpretat de obicei ca delirant. Clinic este reprezentat de: citirea, sonorizarea sau transmiterea gândurilor, furtul gândirii, retragerea şi inserţia gândirii, dirijarea xenopatică a comportamentului şi sentimentelor, inducerea “din exterior“ a unor senzaţii corporale neobişnuite, etc.
• Halucinaţii: cele mai caracteristice sunt halucinaţiile auditive, comentative, dar şi cele imperative sau apelative. Se mai întâlnesc halucinaţii olfactive, gustative, kinestezice, sexuale sau vizuale (rar).

Macrosindromul negativ constă din:

• Avoliţie, care constă din sărăcirea pulsiunilor, tendinţelor, curiozităţii, intereselor, a intenţionalităţii în general. Se constată o deficienţă a spontaneităţii în iniţiative, expresii şi comportamente. Proiectarea de acţiuni şi realizarea lor efectivă este grav perturbată, funcţiile executive sunt ineficiente, subiectul fiind apragmatic.
• Afectivitatea este şi ea modificată de: indiferenţă şi dezinteres în ceea ce priveşte emoţiile. Expresia emoţiilor este redusă la minim: pacientul trăieşte subiectiv o „răceală” sau „pustiire” afectivă. E prezentă anhedonia (nimic nu mai bucură sau nu mai face plăcere subiectului), precum şi dezinteresul faţă de funcţionarea şi manifestarea propriei corporalităţi.
• Gândirea este săracă, restrictivă, stereotipă. Poate fi prezentă o restrângere în cantitatea şi spontaneitatea vorbirii (sărăcirea vorbirii) sau vorbirea poate fi adecvată cantitativ, dar subiectul comunică foarte puţine informaţii (sărăcirea conţinutului vorbirii).
• Relaţiile sociale se reduc mult, până la retragerea socială şi izolare.

Macrosindromul dezorganizat constă din:

• Dezorganizare ideo-verbală: gândirea şi vorbirea se manifestă cu tulburări formale în sensul circumstanţialităţii, deraierii, incoerenţei, vorbirii eliptice, aluzive, baraj mental, mentism. Pot fi prezente tulburări logice, sintactice şi semantice: utilizări cu semnificaţii neobişnuite ale expresiilor şi cuvintelor uzuale; crearea de simboluri, expresii şi cuvinte noi, cu semnificaţie ideosincrazică (neologisme). Există tendinţa la cultivarea neinteligibilă a abstracţiilor sau la utilizarea unor expresii hiperconcrete. Sunt prezente dificultăţi de abstractizare şi comparare (evidentiate prin testul de interpretare a proverbelor).
• Dezorganizarea comportamentală: manifestările comportamentele nu sunt suficient şi logic motivate, uneori sunt motivate bizar sau deloc. Subiectul poate râde fără motiv sau în împrejurări triste, se poate dezbrăca în public sau poate lovi pe altul fără motiv cu argumente bizare sau poate face grimase şi mişcări manieriste fără sens etc. Întregul comportament al pacientului este ciudat, bizar, straniu, de neînţeles, incomprehensibil.

Macrosindromul cataton constă din:

• Hipertonie cu flexibilitate ceroasă
• Stereotipie
• Sugestionabilitate
• Negativism verbal şi/sau alimentar
• Inhibiţie psihomotorie, uneori cu trecerea bruscă în stare de agitaţie psihomotorie.

Schizofrenia: tratament

În ultimele decenii s-au făcut progrese majore pentru a trata schizofrenia prin descoperirea şi utilizarea neurolepticelor şi aplicarea unor programe de reabilitare psiho-socială. Tratamentul schizofreniei se realizează în conformitate cu tabloul clinic pe care îl prezintă şi este împărţit în 2 faze: faza acută şi faza de întreţinere. El este medicamentos şi psihoterapeutic, şi se desfăşoară în spital, ambulatorul psihiatric, în servicii speciale şi în comunitate.

Tratamentul psihofarmacologic

Acest tratament se aplică şi în faza acută, dar şi în cea de întreţinere. De obicei pentru a putea controla simptomatologia clinică este necesară internarea. Iniţial se face un bilanţ clinic (psihopatologic, biografic, psihosocial, somatic), după care se începe administrarea de neuroleptice.

Neurolepticele Sunt medicamente care şi-au dovedit eficienţa în psihozele de la jumătatea secolului XX şi sunt utilizate şi în prezent. Primul neuroleptic a fost clorpromazina, considerat multă vreme ca etalon în evaluarea «puterii neuroleptice» a medicamentelor din această clasă. Medicamentul face parte din clasa neurolepticelor ce au fost numite tradiţional ca «sedative», datorită efectelor secundare, constând din: sedare (şi anxioliză), somnolenţă, hipotensiune ortostatică, uscarea mucoaselor.

Tratamentul fazei acute

În schizofrenie se foloseşte de obicei un singur neuroleptic în doze suficiente. Dacă nu este eficace, după câteva săptămâni, el poate fi înlocuit cu altul. Se pot combina şi două neuroleptice (se combină unul «sedativ» cu unul «incisiv»). Alegerea neurolepticului se face în funcţie de simptomatologia clinică prezentă: 1. simptome pozitive: neuroleptice incisive, neuroleptice bimodale sau neuroleptice atipice 2. simptome negative: neuroleptice atipice, neuroleptice bimodale (doze mici) 3. simptome dezorganizante: neuroleptice incisive, neuroleptice atipice 4. simptome catatone: neuroleptice incisive, neuroleptice atipice (administrate injectabil). Alături de neuroleptice se pot folosi, în funcţie de caz: anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive, hipnotice sau stabilizatoare timice. Medicaţia trebuie să ţină cont de comorbiditatea somatică. În cazurile severe de schizofrenie catatonă se pot aplica electroşocuri efectuate cu o supraveghere medicală adecvată.

Tratamentul fazei de întreţinere

După faza acută de tratament se trece la un tratament de întreţinere. Această fază este gestionată de medicul psihiatru din ambulator şi constă din administrarea în continuare a tratamentului cu care s-a obţinut remisiunea. Durata tratamentului depinde de mai mulţi factori, dar în general după un prim episod de schizofrenie este de 2 ani, după două episoade de schizofrenie este de 5 ani, iar după trei episoade, toată viaţa. Decizia de întrerupere sau continuare a tratamentului de întreţinere se ia de medicul psihiatru împreună cu pacientul.

Tratamentul psihoterapeutic

Psihoterapia se cere începută precoce datorită tendinţei bolnavului spre izolare şi necomunicare (unele neuroleptice pot chiar accentua aceste tendinţe), fiind complementară medicaţiei. Este favorizat contactul interpersonal-social, e stimulată prezenţa pacienţilor la activităţi de club, gimnastică şi jocuri sportive, ergoterapie şi activităţi cultural artistice. Există 124 mai multe intervenţii psihoterapeutice care se pot aplica: terapia cognitivcomportamentală, terapia familială, psihoeducaţia. Terapia cognitiv-comportamentală se poate aplica pe măsură ce simptomele se ameliorează şi constă în: tehnici de rezolvare a problemelor de viaţă, tehnici de creştere a relaţionării sociale. Ulterior, pacienţii pot fi incluşi în grupuri de terapie cognitiv-comportamentală care în prezent, la noi, se desfăşoară în Centrul de sănătate mentală.

Tratamentul schizofreniei este de obicei de lungă durată, uneori întreaga viaţă, fapt ce necesită monitorizarea (dispensarizarea) acestuia. Din perspectiva psihiatriei comunitare, de pacienţii care suferă de schizofrenie (şi de alţii cu acelaşi model evolutiv) se ocupă o echipă terapeutică a unui centru teritorial, formată din: psihiatru, asistent social, asistent medical, psiholog, ergoterapeut. Pentru cazuri cu evoluţie îndelungată, marcată de recăderi periodice şi cu tendinţe la defect social, există o întreagă reţea instituţională orientată spre prevenirea recăderilor, reabilitare psiho-socială, menţinerea în societate. În cazul recăderilor, internările se cer a fi de scurtă durată şi dacă se poate în staţionarele de zi sau secţii de psihiatrie ale spitalelor generale.

Sursa: Psihiatrie generala, Editura Victor Babeş, Timişoara, 2014

Foto: 123rf.com