Reumatismul articular acut

Reumatism articular acut – Descriere generala

Reumatismul articular acut (RAA)  este o boala inflamatorie sistemica ce debuteaza la aproximativ 3 saptamani de la o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare.

Boala afecteaza in general copiii intre varstele 5-15 ani, fiind mai rar intalnita la adulti. Incidenta bolii a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, unde infectiile streptococice sunt prompt si corect tratate antibiotic. Boala ramane insa o problema de sanatate in zonele sarace – ex.Africa, estul si sudul Asiei.

RAA apare dupa o infectie de regula faringiana cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Streptococul  beta-hemolitic este un microorganism cu capacitate de a induce hemoliza completa– liza globulelor rosii in mediile de cultura.

Modul exact prin care streptococul duce la aparitia bolii nu este cunoscut. Cea mai plauzibila ipoteza este cea legata de asemanarile dintre anumite structuri ale microorganismului si anumite componente din structura organismului nostru, care duc la apritia unei reactii imune incrucisate. Sistemul nostru imun confunda structurile proprii (articulare, cardiace, etc.) cu cele bacteriene si le ataca pe primele.

Nu toti pacientii care fac faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A, dezvolta RAA. De asemenea infectiile streptococice localizate la alt nivel decat cel faringian (ex. infectiile pielii), sunt foarte rar urmate de aparitia RAA (exista cazuri de RAA in populatia indigena a Australiei, care au aparut dupa infectii streptococice ale pielii).

Exista anumiti factori genetici care par a fi implicati in sensibilitatea unora de a face RAA postinfectie streptococica ( ex. HLA DR 4, 2, 1, 3.7, Dw10, DRw53). Cei care au facut un episod de RAA au un risc mai mare de a face un alt episod, la un nou contact cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Sunt numai anumite tipuri de streptococ care pot induce RAA, tulpinile cel mai frecvent incriminate fiind – M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24.

Factorii de risc din mediu sunt reprezentati de: supraaglomeratie, colectivitatile de copii si adulti tineri (ex. copiii din gradinite, scoli, tabere, militarii), conditiile de igiena precara, saracia. Varsta este si ea un factor de risc – boala fiind rar diagnosticata la copiii sub 3 ani si la adultii peste 35 de ani.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu infectii streptococice active sau purtatorii asimptomatici de streptococi (nazofaringian). Modul de transmitere a streptococilor poate fi direct prin eliminare de la nivelul nasului sau faringelui, prin vorbit, tuse, suflatul nasului si indirect prin obiecte contaminate- prosoape, servetele, batiste. Au fost si cazuri de alimente contaminate, precum cele lactate.

Simptomele reumatismului articular acut

Simptomele bolii sunt extrem de variabile. S-a remarcat ca exista o variabilitate in acest sens legata de varsta pacientului. Astfel copiii fac aproape intotdeauna afectare cardiaca, au mai frecvent manifestari cutanate iar manifestarile articulare sunt mai degraba reprezentate de dureri articulare decat artrite. In schimb adultii prezinta un tablou articular mai zgomotos ( pe langa durere articulara, apar si tumefactii) si fac in schimb foarte rar afectare neurologica si cutanata.

Manifestarile sistemice sunt starea generala alterata, febra inalta, fatigabilitate, scaderea poftei de mancare, paloare, uneori ascociate cu dureri abdominale (mimand apendicita), sangerari din nas (la copii).

Afectarea articulara – cea mai frecventa manifestare a bolii se prezinta cu dureri articulare cel mai frecvent localizate la nivelul gleznelor, genunchilor, coate, pumn; mai rar afectate  sunt articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, soldurile si umerii. Durerile sunt migratorii – se muta de la o articulatie la alta. O parte din articulatiile afectate incep sa se umfle, inroseasca, fiind rosii si extrem de dureroase la mobilizare sau atingere. Fiecare articulatie este afectata pentru cateva zile – 1 saptamana, timp in care o a doua articulatie este afectata.

Durata intregului episod este in jur de 1 luna, boala nelasand sechele. Artritele care persista peste 1 luna, sau care distrug articulatia, in ciuda tratamentului antiinflamator si antibiotic corect instituit, trebuie sa ridice suspiciunea unui alt diagnostic.

Afectarea cutanata – noduli nedurerosi sub piele, fermi, mobili, sub 2 cm, localizati in preajma articulatiilor (genunchi, coate, umar), asociati cu afectarea cardiaca, eritemul marginat -eruptie cutanata rosie, trecatoare, nedureroasa, bine delimitata, plana sau in relief, cu margini neregulate, mai intens colorate decat centrul, localizata pe trunchi si brate, accentuata de expunerea la cald.

Afectarea cardiaca (cardita) este cea mai severa manifestare a bolii. Simptomele sunt rezultatul afectarii tuturor structurilor cardiace: endocard, miocard, pericard si sunt reprezentate de durere in piept, palpitatii, oboseala, senzatie de sufocare. De cele mai multe ori insa afectarea cardiaca este complet asimptomatica, fiind descoperita tarziu in viata de adult. Medicul, prin examenul clinic auscultator al inimii si uneori examenul ecografic, poate decela afectarea valvulara.

Manifestari neurologice – miscari necontrolate, ciudate ale corpului –cel mai frecvent ale mainilor, picioarelor si fetei – numite dansul sfantului Vitus sau mai cunoscut coreea Sydenham, insotite de comportament bizar – izbucniri de plans sau ras fara motiv, grimase, tulburari de scris, accentuate in conditii de efort fizic sau stres. Coreea apare mai tarziu decat celelalte manifestari ale bolii, putand trece si 2 luni de la episodul infectios. La fel ca afectarea articulara, este in general o manifestare autolimitata, cu recuperare completa dupa cateva luni.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Examenele de laborator pun in evidenta prezenta unui proces inflamator – VSH, Proteina C reactiva, Fibrinogen au valori crescute si desi sunt analize nespecifice ( pot creste in multe alte boli), sunt utile in urmarirea raspunsului la tratament. Pentru diagnostic, este obligatorie o dovada de laborator a infectiei streptococice, mai ales la cei care nu au istoric de infectie streptococica recenta.

Exudatul faringian trebuie facut tuturor bolnavilor cu suspiciune de RAA. Un exudat faringian negativ sau pozitiv nu exclude si respectiv nici nu stabileste cu certitudine diagnosticul de RAA. Anticorpii antistreptococici sunt: anticorpii anti Streptolizina O – ASLO (cei mai frecvent folositi), anti deoxiribonucleaza B – anti DNaza B, antistreptokinaza, antihialuronidaza. Titrul ASLO de 240 de unitati sau peste, la adult, este considerat doar usor crescut. Un titru de peste 500 de unitati sau o crestere semnificativa in dinamica (dupa cateva saptamani) a valorii ASLO, poate fi o dovada puternica pentru infectia recenta streptococica.

Electrocardiograma este obligatorie pentru investigarea pacientului suspicionat de RAA. Prelungirea intervalului PR este criteriu minor de diagnostic al bolii. Pentru diagnosticarea afectarii valvulare, ecografia cardiaca are sensibilitate mai mare fata de examinarea clinica efectuata de medic, in plus aducand date legate de afectarea pericardica si a miocardului.

Diagnosticul de Reumatism articular acut

Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate. Diagnosticul pozitiv necesita prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore, plus dovada infectiei streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau titru crescut sau in crestere de anticorpi antistreptococici.

Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii subcutanati.

Criteriile minore sunt:  febra, durerea articulara ( artralgia), VSH sau proteina C reactiva crescute, interval PR prelungit pe EKG

Tratamentul pentru reumatism articular acut

– Toti pacientii cu RAA sunt sfatuiti in mod traditional sa evite efortul, repausul fiind indicat pana cand semnele inflamatorii acute dispar. Pentru cei cu afectarea cardiaca, repausul la pat este esential si se poate intinde pe parcursul mai multor saptamani. Ulterior pacientul poate relua activitatile printr-o crestere gradata a intensitatii efortului. Un mediu linistit, fara zgomote sau alti factori stimulanti este necesar in recuperarea formelor cu afectare neurologica.

Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare pentru a reduce inflamatia, antibiotice pentru a preveni o noua infectie streptococica si tratament simptomatic. 

– Tratament antibiotic – in momentul diagnosticului se recomanda  o doza de 1 200 000 UI de Benzantin-penicilina injectabila intramuscular sau 10 zile de penicilina sau eritromicina ( pentru cei alergici) administrate oral.

– Tratamentul antiinflamator – presupune administrarea de acid acetilsalicilic ( aspirina) oral, divizata in 4 doze zilnice, tratament administrat 2 saptamani si apoi treptat scazut pe parcursul a inca 4 -6 saptamani. Corticosterozii trebuie rezervati doar pacientilor care nu raspund la aspirina sau celor cu afectare cardiaca severa. Dozele eficace se mentin 2 saptamani, apoi sunt scazute treptat.

– Medicamentele suportive sunt: diuretice, digoxin, antihipertensive pentru afectarea cardiaca, haloperidol , fenobrabital, diazepam sau acidul valproic pentru coree.  In formele refractare de coree s-au folosit cortizonice, imunoglobuline injectabile si chiar plasmafereza.

RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie

Majoritatea formelor de RAA se vindeca fara sechele. Recuperarea articulara este completa si rapida. Afectarea neurologica poate dura o perioada mai lunga, majoritatea revenind la forma anterioara imbolnavirii in 6 luni, restul prezentand simptome pana la 2 ani. De asemenea in cazul coreei, exista situatii rare de recadere dupa ani de la imbolnavirea initiala, declansate de alte infectii, stres, modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale).

Afectarea cardiaca influenteaza semnificativ prognosticul pe termen lung. Pot apare leziuni ireversibile ale valvelor cardiace (mai ales cele de pe partea stanga a inimii – valva mitrala si mai putin cea aortica) cu stenoza ( ingustare, cu limitarea fluxului de sange) sau regurgitare (inchidere proasta a valvei care lasa ca o parte din sange sa se scurga in directia gresita). Consecintele in timp ale proastei functionari a valvei mitrale sunt dilatarea (marirea) atriului stang, cu aparitia fibrilatiei atriale (ritm neregulat, haotic al inimii) si in final insuficienta cardiaca.

Singurul mod cunoscut de a preveni aparitia RAA (profilaxia primara) este tratamentul prompt si corect al infectiei streptococice. Toti pacientii diagnosticati cu RAA trebuie sa urmeze un  tratament profilactic secundar. Preventia reinfectiilor cu streptococ beta-hemolitic de grup A este extrem de importanta, stiut fiind faptul ca atacurile recurente de RAA se asociza cu afectare cardiaca severa. Toti pacientii ar trebuie sa primeasca profilaxie antimicrobiana cu benzantin-penicilina (cu exceptia celor alergici), administrata intramuscular profund, 1 200 000 UI la 4 saptamani.

Durata acestei profilaxii variaza de la 5 ani (pentru cei cu RAA fara cardita) , pana la 10 ani (la cei cu cardita dar fara afectare valvulara sechelara). O categorie aparte sunt cei cu afectare valvulara dupa cardita reumatismala, la care se recomanda profilaxie timp de 10 ani de la ultimul episod sau pana la varsta de 40 ani si in anumite cazuri (cu atacuri recurente) toata viata. De asemenea acesti pacienti trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica pentru a preveni aparitia endocarditei bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundara includ: Sulfadiazina administrata oral, zilnic sau eritromicina pentru cei alergici la penicilina.

Recomandari Medicale

Este obligatoriu sa duceti copilul la medic ori de cate ori sunt semne si simptome care pot sugera o infectie streptococica faringiana: durere in gat cu dificultate la inghitit, neinsotita de simptome de raceala ( ex. nas care curge) dar asociata cu febra, ganglioni inflamati, eruptie cutanata. Un tratament corect al infectiei streptococice poate preveni aparitia RAA.

Medic pediatru, infectionist, reumatolog, cardiolog, neurolog.
– Antiinflamatoare non-steroidiene – salicilati (acid acetilsalicilic)
– Glucocorticoizi – Prednison, Metilprednisolon
– Antibiotice – Penicilina, Benzantin – Peniclina, Eritromicina, Sulfadiazina