Tiroidita: cauze, factori de risc, simptome, tratament

Descriere tiroidite

Tiroidita reprezinta o categorie de afectiuni inflamatorii ale glandei tiroide. Glanda tiroida face parte din sistemul endocrin uman, rolul sau fiind acela de a produce hormoni importanti pentru multe functii din organism. In momentul in care tiroida este afectata, pot aparea perturbari ale productiei de hormoni, cu impact asupra sanatatii.

Variatii – se descriu trei tipuri de afectiuni inflamatorii ale tiroidei:

• tiroidita acuta, supurativa, de cauza bacteriana
• tiroidita subacuta, de cauza virala
• tiroidita cronica, de cauza autoimuna (numita si Hashimoto).

Tiroiditele pot fi si secundare administrarii de medicamente cum ar fi: amiodarona pentru tratamentul aritmiilor cardiace sau interferonul pentru tratarea unor infectii virale.

Cauzele tiroiditelor

Tiroidita acuta supurativa este cel mai adesea produsa de stafilococul auriu, streptococul hemolitic si pneumococ, desi pot fi implicate si alte bacterii aerobe sau anaerobe. Aceasta forma de tiroidita este rara in copilarie, pentru ca tiroida este destul de rezistenta la raspandirea infectiei pe cale hematogena. Multe din infectiile bacteriene ale tiroidei afecteaza lobul stang tiroidian si se asociaza cu anomalii in dezvoltarea tiroidei in viata intrauterina, cu persistenta unei legaturi intre faringe si capsula tiroidiana (persistenta ductului tireoglos).

Tiroidita subacuta este rezultatul unei infectii virale a tiroidei si adesea apare dupa o afectiune virala cum ar fi oreionul, rujeola, gripa, mononucleoza infectioasa, infectii cu virus Coxsackie sau chiar o banala raceala. Tiroidite subacute au fost descrise si dupa alte afectiuni, ca de exemplu sarcoidoza, malarie sau dupa lucrari dentare.

Tiroidita cronica este cauzata de un proces inflamator autoimun, produs de anticorpi impotriva unor structuri ale tiroidei. Se asociaza cu anumite antigene leucocitare HLA, ca de altfel si alte tipuri de afectiuni autoimune, avand deci predispozitie familiala. Antigenele HLA sunt diferite in forma atrofica fata de cea gusogena. Histologic se descrie un infiltrat limfocitar al tiroidei. Se pare ca tiroidita autoimuna este mai frecventa in tarile mai dezvoltate, unde exista un aport mai crescut de iod din alimentatie.

Factori de risc pentru tiroidita

Tiroidita acuta supurativa este o afectiune rara in tarile civilizate, fiind mai des intalnita in zonele in care accesul la utilizarea antibioticelor este mai restrans.

Tiroidita autoimuna este mai frecvent intalnita la persoanele cu diabet zaharat tip I (25% din adultii cu diabet zaharat tip I si 10% dintre copiii cu aceasta afectiune), la cei cu vitiligo (afectiune autoimuna in care autoanticorpii ataca celulele cu pigment de la nivelul pielii) sau alte afectiuni autoimune. De asemenea, tiroidita autoimuna este mai frecventa la pacientii cu sindrom Down si Turner.

In cazul tiroiditei autoimune exista o predilectie clara pentru sexul feminin, in populatia pediatrica fiind un raport de 1:2 pana la 1:6 baieti:fete, in timp ce la adulti, 90% din cazuri se intalnesc la femei. Sarcina este incriminata ca fiind unul din posibilii factori declansatori.

Simptome de tiroidita

Tiroidita acuta:

• frecvent se descrie un istoric de afectiune acuta, cu febra (38-40°C), frison, durere in gat, raguseala, dificultate la inghitire.
• durere la nivel cervical anterior, adesea unilaterala, cu iradiere la nivelul mandibulei, urechii sau occipital; durerea se amelioreaza la flectarea gatului si se accentueaza in hiperextensie.
• poate aparea tumefactie si roseata la nivel cervical anterior, se pot palpa ganglioni limfatici mariti laterocervical; poate evolua catre formarea de abces.

Tiroidita subacuta:

• pot aparea tumefactie si durere la nivelul gatului anterior, accentuata la extensia gatului.
• uneori debuteaza cu simptome de hipertiroidie: agitatie, nervozitate, tremor al extremitatilor, transpiratii accentuate, termofobie, palpitatii, tahicardie, tranzit intestinal accelerat, scadere ponderala etc.
• pot aparea simptome sistemice precum slabiciune, astenie, febra usoara, stare generala alterata, care sunt de obicei de mai mica magnitudine.

Tiroidita cronica autoimuna:

De multe ori, tiroidita autoimuna  se descopera la screeningul de rutina al persoanelor cu risc crescut (pacienti cu sindrom Down sau Turner, cu alte afectiuni autoimune sau rude ale pacientilor cu afectiuni autoimune).

Exista multe cazuri in care tiroidita autoimuna nu se insoteste de gusa (adica marirea in volum a tiroidei) sau este asimptomatica (nu prezinta manifestari clinice), dar se poate pune diagnosticul de tiroidita autoimuna in functie de modificarile testelor tiroidiene si/sau aspectul ecografic. In cazul in care exista simptome, acestea pot fi:

• semne si simptome de tireotoxicoza (exces de hormoni tiroidieni) – nu prin sinteza in exces, ci prin eliberare in exces de hormon preformat – in puseul inflamator se descarca hormonii tiroidieni stocati in lichidul folicular, mai ales la debutul afectiunii):  agitatie, nervozitate, tremor al extremitatilor, transpiratii accentuate, termofobie, palpitatii, tahicardie (puls crescut > 90 batai/minut), tranzit intestinal accelerat.
• gusa (marirea tiroidei in volum) poate fi de la discreta la importanta (de 2-3 ori dimensiunea normala). Gusa este de obicei difuza si nedureroasa.
• semne simptome de hipotiroidism: astenie, fatigabilitate, crestere ponderala, edeme, bradicardie (puls scazut<60 batai/minut), constipatie, intoleranta la frig, tegumente uscate, par friabil, casant, tulburari de ciclu menstrual, menstruatii abundente, letargie, dificultati de concentrare si atentie, la copil, afectarea cresterii  – statura scunda, amenoree la fetite, pubertate intarziata la baieti.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Investigatiile de laborator cuprind teste pentru determinarea functiei tiroidei, teste pentru evidentierea autoimunitatii si probe de inflamatie. Investigatiile imagistice sunt ecografia si scintigrafia cu iod marcat radioactiv.

Tiroidita acuta:

• Analizele de laborator reflecta afectiunea acuta; hemoleucograma este modificata si arata leucocite crescute (leucocitoza) cu preponderenta neutrofilelor (neutrofilie); testele de inflamatie sunt crescute: VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), CRP (proteina C reactiva), fibrinogen; testele functiei tiroidiene (TSH, T4, T3) sunt de obicei in limite normale.
• ecografia tiroidiana este utila pentru a evidentia aparitia abcesului.
• scintigrafia tiroidiana nu este utila in diagnosticul tiroiditei acute; ar putea fi utila dupa diagnostic pentru a evidentia ductul tireoglos persistent.

Tiroidita subacuta:

• Leucocitele sunt in valori normale sau usor crescute, CRP este de obicei cu valori crescute; testele tiroidiene sunt modificate: in prima faza TSH este supresat si freeT4 (levotiroxina libera) este crescuta, corespunzand fazei de tireotoxicoza; pe masura ce afectiunea evolueaza poate aparea hipotiroidie tranzitorie sau, in cazuri mai rare, permanenta.
• Scintigrafia tiroidiana poate fi utila in faza de tireotoxicoza, ajutand la diagnosticul diferential intre tiroidita subacuta si hipertiroidie, in cazul tiroiditei captarea iodului fiind foarte scazuta, ca urmare a distructiei celulare, pe cand in celalte cazuri de hipertiroidie captarea este crescuta.

Tiroidita cronica autoimuna:

• testele de laborator arata prezenta autoimunitatii: anticorpii antitireoperoxidaza (ATPO) si anticorpii antitireoglobulina (ATGL) sunt prezenti in titru variabil; acestia reprezinta anticorpi secretati de limfocite impotriva unor componente ale tiroidei (enzima numita tireoperoxidaza, implicata in sinteza hormonilor tiroidieni si proteina numita tireoglobulina, care se regaseste in structura hormonilor tiroidieni). Acesti anticorpi se numesc autoanticorpi, fiind produsi de sistemul imun impotriva structurilor propriului organism. ATPO reprezinta un indicator mai sensibil si mai specific al autoimunitatii decat ATGL.
• testele functionale tiroidiene sunt variabile; in functie de statusul functional, putem descrie trei situatii:
  1. tiroidita autoimuna cu eutiroidie (functie tiroidiana normala) – testele functionale sunt in limite normale (TSH, fT4 cu valori in intervalul de referinta).
  2. tiroidita autoimuna cu tireotoxicoza (numita si hashitoxicoza) – TSH scazut, fT4 crescut.
  3. tiroidita autoimuna cu hipotiroidie (functionare deficitara a tiroidei) – care poate fi subclinica (adica asimptomatica) – cu TSH usor crescut si fT4 normala, reprezentand o forma usoara de hipotiroidie, care se regaseste la debutul bolii sau hipotiroidie manifesta clinic – cu TSH mult crescut si fT4 scazut (de mentionat ca dozarea de rutina a T3 nu are valoare in diagnosticul hipotiroidiei).
• ecografia tiroidiana pune in evidenta inflamatia printr-un aspect neomogen, pseudonodular, adesea cu vascularizatie crescuta la examenul Doppler.
• scintigrafia de obicei nu este necesara in tiroidita cronica autoimuna.

Diagnosticul de tiroidita

Prezentarea la medic cu durere la nivelul gatului, accentuata la anumite miscari ale capului, cu sau fara tumefactie, sugereaza tiroidita subacuta sau acuta, cea cronica nefiind dureroasa. Se vor face analize pentru functia tiroidei si probe de inflamatie, precum si o ecografie tiroidiana, eventual o scintigrafie daca o impune diagnosticul.

Tiroidita autoimuna se poate diagnostica in faza asimptomatica, prin evidentierea analizelor de laborator modificate, analize cerute pentru screening sau in contextul diagnosticului diferential al altor afectiuni sau poate fi pusa in evidenta cu ocazia prezentarii pacientului pentru simptome specifice disfunctiei tiroidiene.

In cazul tiroiditei cronice autoimune, analizele de laborator ale functiei tiroidiene sunt de multe ori suficiente, ecografia fiind utila mai ales cand palparea releva dimensiuni crescute sau o structura neomogena, nodularizata.

Tratamentul pentru tiroidite

Tiroidita acuta :

• necesita antibioterapie parenterala prompta inainte de aparitia formarii abcesului, folosind un antibiotic cu spectru larg care sa acopere bacteriile coci gram-pozitivi si anaerobii, cum ar fi ampicilina sau cefalosporinele.
• in cazul aparitiei abcesului, poate fi necesara o interventie chirurgicala de drenare a abcesului si eventual de corectare a anomaliei de dezvoltare responsabila de aparitia afectiunii.

Tiroidita subacuta:

• afectiunea este autolimitanta, tratamentul avand ca scop ameliorarea disconfortului si corectarea disfunctiei tiroidiene
• se administreaza in prima etapa antiinflamatoare nesteroidiene, iar in cazul in care nu se reuseste ameliorarea inflamatiei si simptomelor, se administreaza antiinflamatoare steroidiene , intr-o schema de tratament cu reducerea progresiva a dozelor.
• pentru controlul simptomelor de hipertiroidie se administreaza betablocante.
• in cazul aparitiei hipotiroidiei se administreaza hormon tiroidian de sinteza.

Tiroidita cronica autoimuna:

• in cazul in care tiroidita autoimuna se insoteste de o functie tiroidiana normala (TSH si fT4 in limite normale), nu se recomanda tratament.
• daca functia tiroidiana este afectata, adica in cazul hipotiroidiei, se administreaza hormon tiroidian de sinteza , pe cale orala
• dupa ultimele recomandari ale ghidurilor internationale, se trateaza inclusiv hipotiroidia subclinica (fara simptome, cu TSH crescut si fT4 normal), pentru ca duce la ameliorarea profilului metabolic.
• in cazul sarcinii, recomandarile de tratament sunt mai stricte, vizand mentinerea TSH-ului sub 2,5, mai ales in primele 2 trimestre.
• doza de levotiroxina variaza in functie de varsta, greutate, gradul absorbtiei intestinale si se ajusteaza in functie de TSH si fT4, care trebuie mentinute in limite normale.

Tiroiditele: Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Pacientii cu tiroidita acuta pot necesita spitalizare pentru efectuarea antibioterapiei si vindecare dupa drenarea abcesului, de obicei 10-14 zile. Recuperarea este completa.

Tiroidita subacuta este o afectiune autolimitanta cu evolutie de obicei de cateva luni (intre 2 si 7 luni). Daca nu este tratata corespunzator poate recidiva, iar daca a fost unilaterala se poate extinde si la celalalt lob tiroidian. In perioada respectiva se urmareste functia tiroidiana si se ajusteaza medicatia in functie de evolutie.

Pacientii cu tiroidita autoimuna cu eutiroidie (functie tiroidiana normala) sunt evaluati initial la 6 luni, din cauza riscului de aparitie a hipotiroidiei. Daca afectiunea nu evolueaza, se poate trece ulterior la monitorizare anuala.
Pacientii cu tratament de substitutie se monitorizeaza la 3-6 luni, si se repeta TSH la 4-6 sapt de la fiecare ajustare a dozei .
Intrucat afectiunea este cronica (anticorpii persista indefinit si inflamatia este permanenta), tratamentul odata inceput se mentine de principiu tot restul vietii.
Necesarul de hormon tiroidian creste cu timpul (odata cu scaderea productiei interne de hormoni tiroidieni din cauza inflamatiei persistente si prelungite), ceea ce face ca dozele de hormon de substitutie sa creasca si ele in timp. Dupa atingerea dozei maximale de substitutie, monitorizarea se face mai rar (anual).

Exista si cateva exceptii: tiroidita postpartum (se poate vindeca si sa nu mai fie nevoie de tratament), hipotiroidia in sarcina (necesarul de hormon tiroidian scade dupa nastere si in anumite cazuri se poate intrerupe medicatia postpartum), hipotiroidia subclinica – uneori exista perioade de remisiune cand se poate renunta, temporar la medicatie.

Tiroidita postpartum este o forma aparte de tiroidita autoimuna – reprezinta acea forma de tiroidita autoimuna care apare de novo in primul an postpartum. Aproximativ jumatate din pacientele care au prezenti anticorpi antitiroidieni in primul trimestru de sarcina vor dezvolta tiroidita postpartum. Incidenta este mai mare si la pacientele cu diabet zaharat tip I. Intrucat incidenta acestui tip de tiroidita este maxima in prima jumatate de an dupa nastere, se vor doza TSH si fT4 la 3 si la 6 luni postpartum.

In ceea ce priveste tabloul clinic, 50% din paciente se prezinta cu hipotiroidie, 30% cu tireotoxicoza si 20% cu tireotoxicoza initial, urmata ulterior de hipotiroidie. Un procent de 20-40% din paciente vor ramane cu hipotiroidism permanent, necesitand tratament de substitutie tot restul vietii. La restul pacientelor, functia tiroidei revine la normal.

Profilaxie:
Profilaxia tiroiditelor acute si subacute consta in tratamentul precoce si corect al afectiunilor care favorizeaza aparitia tiroiditelor ( infectii dentare sau in sfera ORL).
Nu exista profilaxie eficienta a tiroiditei autoimune, ea avand predispozitie genetica.
Administrarea de seleniu la femeile gravide cu autoimunitate antitiroidiana se pare ca scade incidenta tiroiditei postpartum, conform unor studii.

Tiroiditele: Recomandari Medicale

Nu este necesara o dieta anume.
Este preferabil ca pacientii cu tiroidita autoimuna, sa evite preparatele continand iod in cantitate mare, substantele de contrast iodate pentru investigatii radiologice, spirulina, algele, pentru ca acestea pot precipita sau agrava hipotiroidia.

Pacientii in puseul de tireotoxicoza sau cu hipotiroidie netratata au toleranta proasta la efort si se recomanda evitarea activitatii fizice intense pana la reglarea functiei tiroidiene.

Pacientii cu tiroidita cronica vor face controale periodice ale functiei tiroidiene, chiar si atunci cand nu iau tratament, din cauza riscului de aparitie a hipotiroidiei.

Femeile cu tiroidita autoimuna care doresc o sarcina vor face analizele periodic preconceptie (la intervale recomandate de medicul endocrinolog) si vor repeta analizele dupa confirmarea diagnosticului de sarcina, intrucat in sarcina necesarul de hormon tiroidian creste si poate fi necesara introducerea medicatiei sau cresterea dozei (in cazul celor care sunt pe tratament de substitutie).

Adresabilitate catre specialist 
Pacientul este indrumat catre medicul endocrinolog sau catre endocrino-pediatru (in cazul copiilor). In cazul tiroiditei acute poate fi necesara colaborarea cu un medic infectionist pentru alegerea antibioterapiei adecvate.

In cazul formarii abcesului la nivel tiroidian este necesar un consult la medicul chirurg (generalist, pediatru sau specializat în chirurgia tiroidei), in eventualitatea necesitatii drenarii abcesului.

Medicatie:

• Antibiotice
• Antiinflamatoarele nesteroidiene
• Antiinflamatoare steroidiene
• Betablocante
• Preparate hormonale de substitutie

Surse: www.nhs.uk, www.thyroid.org

Articol actualizat in 2022.