Traumatismele pleoapelor

Descriere

Traumatismele cuprind totalitatea manifestarilor clinice (locale sau generale) ce se declanseaza in urma actiunii unui corp contondent sau altui agent vulnerant.

Traumatismele pot fi: contuzii (plagi zdrobite), produse de obiecte plate, boante, caz in care integritatea tegumentului este pastrata sau plagi caz in care exista o solutie de continuitate la nivelul tegumentului (plagile sunt produse de obiecte cu margini ascutite).

Cauze

La nivelul pleoapelor pot aparea: echimoze palpebrale, hematoame (colectii sangvine), emfizem palpebral, ptoza palpebrala, arsuri sau plagi palpebrale (taiate-superficiale sau transfixiante – ce traverseaza pleoapa dintro parte in alta)

Traumatismele pleoapelor, simptome

1. Echimoza (vanataia) – e o pata colorata la nivelul tegumentelor sau mucoaselor ce apare in urma lezarii vaselor de sange intradermice sau a vaselor subcutanate cu formarea unui revarsat sangvin interstitial, redus cantitativ. Pacientul sufera o durere intensa in momentul traumatismului, urmat imediat de aparitia echimozei.

Aceasta isi schimba culoarea in zilele urmatoare (verzui apoi galbena) din cauza metabolizarii hemoglobinei de la nivelul tesuturilor. Daca echimoza apare mai tarziu dupa traumatism, ea este urmarea unei leziuni mai profunde. Exista situatii in care vanataia apare la distanta de locul traumatismului, ca urmare a difuzarii sangelui la nivelul tesuturilor.

2. Hematomul este o colectie sanguina inchistata sau nu, ce se acumuleaza in tesuturi si care apare din cauza lezarii unor vase mai mari. El poate fi localizat sau difuz si se poate produce si spontan (de exemplu la cei cu medicatii anticoagulantaa sau la cei cu patologie vasculara).

Pacientul  prezinta o deformare a tegumentului (ce poate fi stationara sau poate creste progresiv), durere, echimoza cutanata. De obicei, hematomul se resoarbe spontan in aproximativ 2 saptamani dar se si poate suprainfecta, aparand febra si starea generala alterata.

3. Emfizemul este acumularea aerului in tesaturi (in urma traumatismelor fetei cu deschiderea sinusurilor paranazale sau a celulelor etmoidale).

Pacientul va prezenta echimoze, edem palpebral si tipic, zgomot la palpare. Emfizemul se poate resorbi spontan in cateva zile sau daca persista, se poate interveni chirurgical. Este interzisa suflarea nasului, deoarece poate favoriza recidiva afectiunii.

4. Ptoza palpebrala poate fi consecinta dezinsertiei sau leziunii muschiului ridicator al pleoapei superioare, necesitand tratament chirurgical pentru reinsertie. De multe ori e greu de diagnosticat din cauza coexistentei hematonului palpebral si edemului masiv care ingusteaza fanta palpebrala.

5. Arsurilor pleoapelor sunt in general asociate cu arsurile fetei si pot fi clasificate in arsuri de:

–Grad I: Leziunile sunt superficiale, dureroase, cu usturimi, hiperemie si usor edem. In cateva zile se pigmenteaza pielea si durerea dispare.

–Grad II: Leziunile sunt la nivelul epidermului cu pastrarea membranei bazale intacte. Apare durere intensa, eritem, flirtene.

–Grad III: Lezarea epidermului si dermului pana la nivelul plexului capilar dermic (eritem intens si flirtene sanguinolente)

–Grad IV: Distrugerea integrala a tegumentului fara posibilitatea vindecarii in totalitate a leziunii, fiind necesar transplantul de piele.

Arsurile pot fi produse prin flacara, arsuri electrice, prin lichide fierbinti, dar si prin contactul cu substante chimice ( acizi sau baze). Acizii tari genereaza leziuni care se instaleaza rapid (necroza de coagulare a proteinelor de la nivelul tegumentului), pe cand bazele tari duc la necroza de saponificare, ce progreseaza in profunzime.

6. Plagile si ranile pleoapelor.
Plagile sunt traumatisme caracterizate prin crearea unei solutii de continuitate ( intreruperea continuitatii si omogenitatii, partiala sau totala a elementelor constitutive ale unei tesut care in mod normal sunt continue).

In functie de mecanismul de producere si de agentul vulnerant (mecanic, chimic, termic) exista o multitudine de plagi de ex: plagi taiate, intepate, zdrobite, superficiale, sau profunde etc.

Dar indiferent de tipul acesteia este esential sa investigam cu atentie orice plaga sa stabilim natura agentului vulnerant, modul lui de actiune, unghiul de impact, profunzimea leziunilor, pentru ca o rana aparent banala poate fi urmata de complicatii grave (in general septice) sau poate masca leziuni ale globului ocular, orbitei etc. Simptomele comune tuturor tipurilor de plagi (variabile de la caz la caz) sunt: durerea, impotenta functionala si hematomul.

Durerea este mai intensa in cazul plagilor zdrobite (pentru ca sunt interceptate mai multe terminatii nervoase libere ), sau e posibil ca pacientul sa nu resimta imediat senzatia dureroasa daca se afla intr-o stare excitatie nervoasa accentuata (secretie intensa de adrenalina ), sau daca leziunile sunt profunde si au lezat structuri nervoase importante.

Daca tratamentul este corect si eficient, iar plaga nu se complica durerea dispare in aproximativ 12 ore de la producerea leziunii. In perioada urmantoare va persista o usoara senzatie de greutate in regiunea afectata, ce se accentueaza in timpul miscarilor.

Impotenta functionala este minima sau absenta in cazul leziunilor mici si superficiale, pe cand plagile profunde pot fi urmate de absorbirea completa a miscarilor ( mai ales daca exista fracturi ale oaselor fetei).

Hemoragia este des intalnita si e cu atat mai intensa cu cat zona lezata e mai bine vascularizata. De obicei se insoteste de formarea unor echimoze prin infiltratia sanguina a tesuturilor adiacente. Hemoragia se poate opri spontan (hemostaza fiziologica), sau poate fi stapanita doar prin interventie chirurgicala.

Aspectul plagii difera mult in functie de natura agentului vulnerant. In cazul unei plagi intepate, de exemplu, leziunea se vindeca fara sechele, fiind periculoasa doar daca penetreaza profund. O plaga taiata va avea margini nete, bine delimitate, care pot fi afrontate usor prin nitura, iar cicatricele vor fi minime.

In schimb, o plaga prin zdrobire sau muscata, va avea margini anfractuoase, cu sfaceluri si resturi tisulare intre marginile plagii. Acestea sunt deseori contaminate cu agenti patogeni, resturi vegetale sau pamant si vor fi urmate, chiar in urma unui tratament corect, de sechele functionale si estetice.

Complicatiile traumatismelor pleoapelor

Daca leziunea intereseaza tarsul sau septul orbitar, iar tratamentul este inadecvat se poate ajunge la pierderea tonusului palpebral si la sechele de pozitionare vicioasa a pleoapelor (fanta palpebrala oblica), uneori cu imposibilitatea deschiderii ochilor.

Atunci cand este afectat muschiul ridicator al pleoapei superioare, poate aparea ptoza palpebrala posttraumatica, de diferite grade. In cazul in care marginile unor plagi transfixiante sunt suturate incorect, poate aparea un colobom palpebral.

Complicatiile infectioase sunt frecvente, de ex: dehiscenta niturilor, formarea de abcese sau flegmoane palpebrale care pot disemina spre orbita sau intracranian.

Daca sunt sectionate canaliculele lacrimale si acestea nu sunt corect afrontate, poate aparea epifora prin imposibilitatea drenarii corespunzatoare a lacrimilor.

Tratament

Pacientul va fi examinat minutios (cu inventarierea tuturor leziunilor si a posibilelor complicatii).

Se practica aseptizarea regiunii lezate prin spalare ascendenta cu ser fiziologic sau apa sterila, indepartarea cat mai rapida a corpilor straini de la nivelul plagii, indepartarea tesuturilor devitalizate, sfacelurilor, daca e cazul. Tegumentelor din jur vor fi aseptizate cu betadina (solutie pe baza de iod).

Imediat se va proceda la vaccinarea antitetanica (profilaxia tetanosului). Daca pacientul a fost imunizat de mai mult de 5 ani si plaga e anfractuoasa sau contaminata cu corpi straini, pe langa vaccin se va administra si ser antitetanic sau imunoglasulina antitetanica (aceasta protejeaza eficient si rapid pacientul impotriva bacilului tetanic). Daca pacientul a fost vaccinat de curand, se administreaza doar 2 ml de anatoxina tetanica.

Examenul oftalmologic va include determinarea acuitatii vizuale motilitatii oculare, reflexelor pupilare, biomicroscopia globului ocular si a retinei sau a ecografiei in cazurile cu vizibilitate redusa. Daca este nevoie de interventie chirurgicala se pot infiltra cu anestezie (xilina eventual combinata cu adrenalina pentru a reduce sangerarile din plaga), buzele plagii, sau se poate anestezia facialul sau orbitalul.

Daca plaga este intinsa, se procedeaza la anestezia regiunii supra sau suborbitare. Suturile realizate urmaresc restabilirea integritatii formalitatilor legate. Astfel o leziune paralela cu directia fibrelor muschiului orbicular va fi suturata in 2 planuri (profund muscular si superficial cutanat) pe cand o leziune cu dispozitie oblica sau verticala se sutureaza in 3 planuri (primul tarso-conjunctival, profund, apoi al 2-lea plan muscular si ultimul, planul tegumentar, superficial) .

Uneori poate fi nevoie de refacerea pleoapelor in urma unor plagi cu lipsa de substanta. Se folosesc diferite tehnici chirurgicale de alunecare a tesutului tarsal sau cutanat invecinat sau inlocuirea defectului cu lambou prelevat de la nivelul pleoapei superioare a ochiului congener sau de la nivelul fetei posterioare a pavilionului urechii. Alteori sunt folosite lambouri tegumentare  pediculate sau recoltate de la distanta  (antebrat sau coapsa ).

Daca a fost afectat canaliculul lacrimal inferior acesta trebuie suturat la microscop si apoi sondat; cateterul astfel pozitional va fi extras dupa 21 de zile. Daca nu se reface integritatea acestui canalicul, pacientul poate avea epifoza (lacrimile se scurg pe obraz).

Canaliculul superior nu necesita neaparat suturare datorita faptului ca functia lui de drenare va fi compensata de cel inferior. In alte cazuri conturul palpebral poate fi dezinserat aparand diverse anomalii de forma si pozitie  a fantelor  palpebrale. Acestea se rezolva prin reinsertia chirurgicala a ligamentului palpebral sectionat.

Arsurile chimice ale pleoapelor necesita spalaturi intense si prompte, pentru a indeparta cat mai rapid substantele chimice limitand astfel suprafata si profunzimea leziunilor. Arsurile termice se trateaza cu unguente aplicate local (antibiotice) si antiseptice, pentru favorizarea cicatrizarii. In cazul sechelelor importante si inestetice, se recurge la chirurgie reconstructiva.