Ulcerul peptic gastro-duodenal

Descriere generala

Stomacul are rolul de a primi alimentele ingerate, prin intermediul esofagului si de a le stoca, malaxa, omogeniza. Este si locul de debut a digestiei alimentelor prin impregnare cu acidul gastric propriu si cu pepsina. In final, continutul alimentar al stomacului este propulsat intermitent in prima portiune a intestinului subtire, unde se definitiveaza digestia si ulterior se realizeaza fenomenul complex al absorbtiei principiilor alimentare.

Stomacul si prima portiune a intestinului subtire sunt captusite cu un strat de mucoasa rezistenta la actiunea coroziva a acidului gastric. Afectarea acestei mucoase, fie prin cresterea semnificativa a cantitatii de acid gastric insuficient neutralizata de catre mecanismele de aparare antiacida, fie prin reducerea primara a eficientei acestora, vor crea un dezechilibru avand ca rezultanta ulcerul peptic sau maladia ulceroasa gastro-duodenala.

Elementele clinice caracteristice pentru ulcerul gastro-duodenal sunt:
Durerea, mai ales sub forma de arsura resimtita la nivelul epigastrului, in zona abdominala superioara din 1/3 mijlocie, situata sub nivelul convergentei dintre rebordul costal si extremitatea inferioara a sternului (apendicele xifoid);
Infectia cronica cu Helicobacter pylori este cea mai frecventa cauza de ulcer peptic;

Utilizarea frecventa sau de lunga durata a medicatiei antiinflamatoare nesteroidiene (tip aspirina, indometacin, paduden, etc.) este a doua cauza ca frecventa, a ulcerului peptic;
Ulcerele sunt de obicei tratate cu succes folosind antibiotice si blocante sau neutralizante ale secretiei acide gastrice.

Prin infectarea mucoasei gastrice cu bacteria denumita Helicobacter pylori, aceasta poate determina aparitia ulcerului la nivelul stomacului si/sau a duodenului. Ulcerul se manifesta clinic mai ales prin durere la nivelul epigastrului dar si prin complicatiile evolutive redutabile care sunt: hemoragia digestiva superioara, perforatia digestiva sau stenoza digestiva superioara. In situatii de evolutie severa, neglijata sau necontrolata, prognosticul complicatiilor ulcerului gastro-duodenal poate fi fatal.

Cauze, Factori de risc

S-a descoperit ca majoritatea ulcerelor gastroduodenale sunt cauzate de infectia cronica bacteriana cu Helicobacter pylori si mai putin de alimentele condimentate sau de stres. Se crede ca infectarea cu Helicobacter Pylori are loc de la o persoana infectata, prin transmisie fecal-orala sau oral-orala dar si prin consum de apa din surse contaminate.

O alta cauza frecventa de ulcer peptic este data de folosirea regulata de medicamente cu actiune antiinflamatorie, care includ aspirina, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul, meloxicamul, celecoxibul, etc. Aceste medicamente sunt folosite pentru controlul durerilor si inflamatiilor de cauze diverse, mai ales reumatice. Recurgerea la aceste medicamente, frecvent sau pe durata de timp prelungita, mai ales la persoane varstnice, este un factor de risc semnificativ pentru aparitia maladiei ulceroase gastro-duodenale si a complicatiilor sale evolutive, inclusiv riscul de deces.

Urmatoarele categorii de persoane prezinta un risc crescut de maladie peptica ulceroasa, daca:
– Au varsta de sau peste 50 de ani;
– Consuma alcool in cantitati semnificative;
– Sunt fumatoare;
– Au antecedente familiale de maladie ulceroasa.

Riscul aparitiei ulcerului indus de medicamentele antiiflamatoare nesteroidiene (AINS) este crescut pentru persoanele care:
Au varsta de 60 de ani sau mai mult (capacitatea de aparare antiacida a stomacului si intestinului subtire scade cu varsta);

Au antecedente personale de ulcer gastroduodenal, cu sau fara complicatii evolutive;
Urmeaza concomitent un tratament cu corticoizi de tipul prednisonului;
Se trateaza concomitent cu medicamente cu actiune antiagreganta plachetara (de tipul aspirinei, clopidogrelului) sau anticoagulanta (de tipul trombostopului);

Fumeaza sau consuma regulat alcool (sub orice forma);
Prezinta anumite reactii adverse la administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de exemplu arsuri sau disconfort epigastrice;
Consuma antiinflamatoare nesteroidiene in cantitati mai mari decat cele prescrise de catre medicul curant;
Utilizeaza concomitent mai multe medicamente care contin aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene;
Folosesc antiinflamatoare nesteroidiene pe perioade indelungate.

De obicei, medicul curant va intreaba daca ati folosit antiinflamatoare nesteroidiene, pe ce durata si in ce doza, daca ati folosit medicatie antiacida si care sunt afectiunile din trecut sau eventual din prezent, mai ales cele cardiovasculare.

Simptomatologie

Cel mai frecvent simptom descris in maladia ulceroasa este durerea sub forma de arsura, situata la nivelul epigastrului, in 1/3 mijlocie a abdomenului superior, sub rebordul costal si extremitatea inferioara a sternului.

– Durerea poate fi resimtita cand stomacul este gol, in general intre mese, dar poate apare in orice moment din zi sau noapte.
– Durerea poate sa persiste de la cateva minute la mai multe ore si poate uneori sa ne trezeasca din somn, in mijlocul noptii.
– Durerea de stomac poate fi ameliorata de ingestia de alimente, de lichide sau de medicatia antiacida.

Desi nu la fel de frecvente ca si durerea de stomac, se pot intalni si urmatoarele simptome: greata, voma, varsatura cu sange, sange in scaun, apetit alimentar crescut sau redus. Daca un ulcer sangereaza, daca nu este tratat, persoana respectiva poate deveni anemica si slabita. Simptomele induse de ulcerul secundar administrarii de antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai putin bine conturate si pot aparea spontan.

Investigatii radioimagistice si de laborator si diagnostic

Daca apar simptomele bolii ulceroase, se recomanda efectuarea unui consult la medicul de familie, internist sau mai bine la gastroenterolog. Se va recurge la unul dintre testele disponibile pentru depistarea infectiei gastrice cu Helicobacter pylori si anume:

-testul serologic pentru anticorpii anti-Helicobacter;
– testul fecal pentru antigenul Helicobacter pylori sau
– testul respirator cu uree marcata cu carbon radioactiv.

Mai rar este recomandat examenul radiologic eso-gastro-duodenal, folosind ca substanta de contrast sulfatul de bariu. Medicul radiolog poate depista ulcerele, cicatricele sau zonele de stenoza care sunt obstacole pentru progresia continutului gastro-duodenal.
Cel mai adesea medicul va recomanda efectuarea endoscopiei digestive superioare, respectiv a eso-gastro-duodenoscopiei, care este cel mai fidel test diagnostic. Endoscopia foloseste un tub flexibil dotat cu o videocamera, care permite detectarea ulcerelor si prezenta infectiei.

Medicul endoscopist poate preleva mici fragmente bioptice din mucoasa gastrica pentru depistarea infectiei cu Helicobacter pylori folosind testul rapid la ureaza sau trimitand fragmentele recoltate endoscopic la laborator, pentru diagnosticul histopatologic. Procedura poate fi efectuata, desi nu obligatoriu, cu sedare intravenoasa. Pe durata endoscopiei, medicul examinator va putea depista ulcerele din stomac si duoden si va putea efectua tratamentul local hemostatic daca ele sangereaza in momentul examinarii.

Diagnostic

Diagnostul este stabilit in urma investigatiilor descrise mai sus.

Conduita terapeutica

Daca s-a depistat infectia cu Helicobacter pylori, medicul va prescrie o schema terapeutica standardizata, cu un inhibitor de secretie acida, de tipul omeprazolului la care sunt asociate doua antibiotice cu spectru larg de actiune antimicrobiana (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, etc.) pe o durata de 7-14 zile.

Acest tratament poate vindeca ulcerul peptic daca nu este foarte profund sau complicat (stenozant, perforat). Este foarte importanta finalizarea tratamentului. Pe durata tratamentului, dar nu numai, se vor evita tratamente cu antiinflamatorii nesteroidiene, (aspirina, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, meloxicam, celecoxib, etc.), consumul de bauturi alcoolice sau fumatul, care reduc drastic sansele de vindecare a ulcerului peptic.

CAND ESTE NEVOIE DE TRATAMENT CHIRURGICAL?

Cu un tratament medical adecvat, de obicei nu se ajunge la chirurgie. Este nevoie insa de interventie chirurgicala daca tratamentul medical nu a dat rezultate, daca au intervenit complicatii evolutive redutabile-  anume hemoragia digestiva necontrolata medical si prin interventie endoscopica, perforatia digestiva sau stenoza digestiva peptica.

In functie de situatia concreta, chirurgul poate indeparta portiunea de stomac sau de duoden, ulcerata sau o poate acoperi cu tesut parietal digestiv recoltat din alte segmente intestinale. Alte optiuni sunt ligatura arterei aferente zonei hemoragice sau suprimarea inervatiei vagale (vagotomie selectiva sau supraselectiva) pentru reducerea potentialului secretor acid al stomacului. Din fericire, se recurge tot mai rar la chirurgie datorita eficientei sporite a tratamentului medical antisecretor si protector gastric.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Deoarece sursa de infectare cu Helicobacter pylori nu este bine precizata inca, nu exista recomandari definitive cu privire la profilaxia maladiei peptice ulceroase. Este totusi, sau tocmai de aceea, recomandabil, sa ne spalam bine mainile ori de cate ori este nevoie, sa mancam alimente preparate igienic si adecvat si sa bem apa numai din surse controlate.

Persoanele cu un istoric personal de ulcer peptic sau care prezinta disconfort gastric, pot reduce riscul aparitiei ulcerului in cazul in care urmeaza tratamente cu antiinflamatoare nesteroidiene prin:
– cunoasterea factorilor de risc proprii, pentru ulcerul peptic;
– schimbarea antiinflamatorului nesteroidian cu un altul, mai putin ulcerogen;
– citirea cu atentie a prospectului medicamentelor si respectarea stricta a indicatiilor acestuia;
– ajustarea adecvata a dozelor si frecventei de administrare a antiinflamatoarelor nesteroidiene, respectiv doza minima posibila si frecventa cat mai mica, pentru obtinerea si mentinerea efectului clinic (analgezic si antiinflamator) necesar si dorit;
-inlocuirea antiinflamatoarelor nesteroidiene cu alte medicamente cu efect analgezic dar ne-ulcerogene;
– alegerea impreuna cu medicul curant a cailor de protejare a stomacului pe durata tratamentului analgezic;
– evitarea sau limitarea drastica a consumului de alcool-cat mai rar, cat mai putin sau de loc (cel putin pe durata tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene);
– adresati-va medicului curant pentru durerile care nu cedeaza cu usurinta.

SPERANTE PENRU VIITOR.
Exista probabilitatea ca in viitorul apropiat sa deslusim caile de raspandire a infectiei cu Helicobacter pylori si deci posibilitatea elaborarii masurilor eficiente de prevenire a raspandirii sale. In acelasi timp, vestea buna pentru pacientii cu ulcer peptic este ca, in prezent, exista scheme de tratament,  standardizate international, care rezolva infectia cu Helicobacter pylori.