Cancerul mamar cu determinism genetic. Cine ia decizia de mastectomie profilactică, medicul sau pacienta?

Deşi majoritatea cazurilor de cancer mamar, atât la femei, cât şi la bărbaţi, sunt sporadice, există unele familii în care se întâlneşte o aglomerare a cazurilor de cancer, atât mamar, cât şi ovarian, la generaţii succesive, iar asta datorită unui fond genetic specific. Aproximativ 5-10% din totalitatea tipurilor de cancer se datorează unor mutaţii ereditare (germline). Cancerul mamar nu face excepţie.

“La aproximativ 15-20% dintre femeile care au un istoric familial de cancer mamar se pot identifica mutaţii ereditare (germline), adică mutaţii prezente în generaţii succesive, atât pe partea feminină, cât şi masculină, în particular,  în două gene denumite BRC1 şi BRCA2, şi a căror prezenţă  duce la apariţia unui sindrom denumit “Hereditary Breast and Ovarian Cancer “(HBOC).

În mod particular, mutaţiile în aceste gene conduc la un comporatment aberant de funcţionare al acestor gene, care favorizează dezvoltarea cancerului mamar. De exemplu, mutaţiile BRCA1 sunt identificate la 15-20% dintre femeile care provin dintr- o familie cu istoric de cancer mamar şi la 60-80% dintre femeile care provin din familii cu istoric de cancer mamar şi ovarian’’, spune medicul Mihai Ciochinaru, de la clinica Medicum, pentru CSID.

Recomandări

Legătura dintre sfecla roşie şi cancer. Ce beneficii are această legumă pentru organism

Biopsia lichidă, testul care ne poate ajuta în viitor să vedem dacă putem dezvolta cancer

Probabilitatea ca în decursul vieţii o femeie purtătoare a unei mutaţii specifice BRCA1 să se îmbolnavească de cancer mamar este de 50-87%,  iar pentru cancerul de ovar este de 23-44%, vârsta medie de apariţie a cancerului mamar fiind de aproximativ  42 ani, adică cu aproximativ 20 ani mai devreme decât vârsta medie pentru populaţia neselectată pe baza acestei mutaţii. Pentru purtatoarele mutaţiei genei BRCA2, riscul de a dezvolta în decursul vieţii un cancer mamar este de 28-84%, iar pentru cancerul de ovar de până la 27%.

Bărbaţii purtători de mutaţii BRCA2 au un risc de a dezvolta cancer mamar de până la 8% şi un risc de până la 20% de cancer de prostată, iar asta până la vârsta de 80 ani.

„Nu toate mutaţiile descoperite la aceste două gene au semnificaţie patologică certă şi frecvenţa de identificare a acestora depinde de tehnica folosită. Tehnicile moderne, cum este de exemplu NGS (Next Generation Sequening) sau MPS (Massivelly Paralel Sequencing), permit identificarea în timp mai scurt şi cu costuri mai reduse a unui număr mai mare de mutaţii, comparativ cu tehnicile mai vechi, cum este cea de tip Sanger.

Laboratoarele de genetică acreditate internaţional oferă, atât medicului oncolog, cât şi pacientului, alături de rezultatul propriu zis al analizei genetice, şi indicaţii privind semnificaţia patologică a mutaţiei, precum şi recomandări  de testere a celorlaţi membri descendenţi şi,  eventual, ascendenţi ai pacientului, privitor la prezenţa acestor mutaţii şi a riscului de cancer generat de acestea.

În consecinţă, este rolul medicului oncolog şi al geneticianului de a îndruma o pacientă diagnosticată cu cancer mamar să efectueze o testare genetică pentru mutaţii de tip BRCA1 şi BRCA2, cât şi pentru alte gene cu risc oncogen mamar (TP34 sau PTEN)’’, mai spune specialistul.

Întrebarea pe care o poate pune orice pacientă sau membru al familiei acesteia este evident: pentru ce este necesară această testare şi cu ce schimbă ea tratamentul şi pronosticul.

1. Pacientele cu cancer mamar BRCA1/2 (cu mutaţii) au o evoluţie a bolii mai agresivă, cu risc de recidivă, ceea ce necesită scheme terapeutice mai agresive şi cu altă secvenţialitate şi, eventual, cu alte combinaţii de agenţi citostatici decât pentru cancerele mamare fără determinism genetic. Există agenţi terapeutici  biologici noi, care sunt în mod particular eficienţi pentru aceste cancere cu determinism genetic.
2. Pacientele cu cancer mamar BRCA 1/BRCA 2, cu mutaţii patogene, au un risc mai mare de a se îmbolnăvi de un al doilea cancer homolateral (adică la acelaşi sân, dacă intervenţia chirurgială a fost conservatoare-sectorectomie-cum este cunoscută la noi) sau la sânul contralateral. De aici porneşte practic recomandarea de mastectomie radicală pentru sânul cu tumoră , respectiv mastectomie profilactică contralaterală (pentru sânul încă sănătos). Desigur, intervenţia chirurgicală se poate efectua în acelaşi timp sau în intervenţii chirurgicale succesive.
3. Riscul de apariţie a unui cancer ovarian la pacientele cu cancer mamar BRCA1 /BRC2 cu mutaţii germline obligă la o supraveghere susţinută prin examene ecografice, cum ar fi CT sau IRM periodice, pentru diagnostic precoce sau prin acceptarea de către pacientă a recomandării de ovarectomie (anexectomie profilactică).
4. O pacientă diagnosticată cu cancer de sân triplu negativ (adică cu receptori estrogenici, progesteronici şi Her2 absenţi)  poate fi purtătoare a unor mutaţii BRCA 1 în procent de până la 27 % şi BRCA2 într-un procent de până la 17%. Această constatare poate avea implicaţii terapeutice specifice.
5. Descendenţii de sex feminin ai pacientelor cu cancer mamar  au o probabilitate de 50% de a moşteni una dintre aceste mutaţii. Din acest motiv trebuie  să fie supuse unei testări genetice pentru mutaţii, BRCA1/BRCA2,  începând cu vârsta de 18 ani, iar după vârsta de 25 ani să urmeze recomandările de monitorizare/supraveghere genetică  şi oncologică,  prin examen clinic, la 6-12 luni, examen RMN cu contrast -anual-( sau mamografie cu tomosinteză, asta dacă examenul RMN nu este disponibil) şi, în funcţie de factorii de risc, să efectueaze intervenţie chirurgicală profilactică (mastectomie şi anexectomie profiactică) după o analiza atentă a gradului calculat de risc şi dupa rezolvarea aspectelor  legate de procreere.

În prezent, există recomandări specifice de screening pentru testarea mutaţiilor BRCA1 şi BRCA2, în funcţie de vârsta şi de cumulul de antecedente oncologice  familiale  de cancer mamar şi ovarian, prezente în toate ghidurile de oncologie şi care au şi secţiuni specifice pentru  informarea pacienţilor.

“În esenţă, trebuie să se înţeleagă că mastectomia şi anexectomia profilactică nu  reprezintă o modă, ci este rezultatul unei analize amănunţite, pe care trebuie să o efectueze specialistul oncolog, geneticianul, chirurgul oncolog  şi chirurgul plastician care, de comun acord, să ofere opţiunile cele mai potrivite pentru pacienta în cauză şi pentru cei apropiaţi ei, aflaţi în condiţii de risc.

Aşadar, decizia de acceptare sau nu a unei intervenţii chirurgicale profilactice aparţine, în ultimă instanţă, pacientei, după  ce aceasta a primit o informare cuprinzătoare din partea echipei medicale”,  adaugă Dr. Mihai Ciochinaru.