Operația de hernie de disc lombară: când e indicată, în ce constă, riscuri

• Autor: Gheorghe Ungureanu
• Medic Specialist Neurochirurg
• Neurochirurgie Spinală | https://ncs.doctor/

Operația de hernie de disc lombară înseamnă înlăturarea unei hernii de disc care comprimă una sau mai multe rădăcini nervoase. În schimb, nucleoplastia sau alte tehnici de injectare a unor substanțe într-un fragment de disc herniat, pentru a determina reducerea mărimii acestuia și a efectului de compresiune, nu înseamnă chirurgie pentru hernia de disc lombară.

Deși aceste tehnici sunt promovate de multe ori ca având aceleași indicații  și rezultate precum chirurgia, ele au o serie de indicații extrem de limitate, o eficacitate chestionabilă pentru mulți pacienți și nu sunt echivalente cu o intervenție chirurgicală, deoarece fragmentul de disc herniat rămâne pe loc.

Recomandări

Durerea de spate se lasă pe picior? Mergi la doctor, suferința ta are leac!

Glioamele cerebrale ale adultului – cele mai frecvente tumori primare ale creierului

În cele mai multe cazuri, durerea de spate sau durerea de spate iradiată în picior (lombosciatică) determinată de o hernie de disc se va ameliora cu tratament conservator sau medicamentos în câteva săptămâni. Tocmai de aceea, tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare este indicat doar în anumite situații!

Operația de hernie de disc lombară: în ce situații este indicată

În primul rând, chirurgia se indică acelor pacienți a căror simptomatologie nu s-a ameliorat în ciuda a 6-8 săptămâni de tratament medicamentos.

Simptomele algice (durerea) ar trebui să corespundă atât cu examenul clinic, cât și cu cel imagistic, să fie refractare la tratamentul medicamentos și să existe așteptarea rezonabilă că chirurgia va ameliora simptomatologia și statusul funcțional al pacientului și că gradul de îmbunătățire justifică riscurile intervenției chirurgicale.

Cea de-a doua situație în care se indică tratamentul chirurgical al herniei de disc este aceea în care există un deficit motor sau senzitiv semnificativ. Cu alte cuvinte, pacientul nu poate să miște bine piciorul sau acesta este atât de amorțit încât cauzează probleme pacientului.

În aceste situații se consideră că intervenția chirurgicală poate decomprima nervul rapid și reduce efectele secundare pe care compresiunea îndelungată o are asupra nervului. Dacă nervul este comprimat pentru o perioadă îndelungată, recuperarea funcției sale devine mult dificilă.

A treia situație în care este indicată intervenția chirurgicală pentru hernia de disc lombară și singura în care această intervenție reprezintă cu adevărat o urgență este așa-numitul sindrom de coadă de cal.

Acest sindrom este caracterizat de un deficit motor semnificativ (pacientul nu poate să miște bine unul sau ambele picioare), există amorțeli în zona perineală (acea zonă care pe care am sta atunci când ne-am așeza într-o șa) și disfuncție sfincteriană urinară sau intestinală (cu imposibilitatea de a elimina sau reține urina sau scaunul), precum și disfuncție erectilă recent instalată la bărbați.

Sindromul de coadă de cal este determinat rareori de o hernie de disc lombară, dar este posibil totuși ca acesta să apară, iar în această situație pacientul este internat și în general operat de urgență pentru a preveni paralizia și deficitul sfincterian permanent.

În ce constă operația de hernie de disc lombară

Odată ce decizia de a interveni chirurgical pentru ablarea (înlăturarea) unei hernii de disc lombare  a fost luată, intervenția chirurgicală presupune anumiți pași standard:

• incizie
• pătrunderea prin planul muscular pentru a ajunge la coloana vertebrală
• înlăturarea unei părți dintr-un ligament care unește cele două vertebre și care acoperă sacul dural care conține nervii spinali
• pătrunderea pe lângă nervul spinal pentru ablarea herniei de disc

Operație clasică versus tehnici minim invazive de tratare a herniei de disc lombare

Chirurgia spinală a cunoscut o mare dezvoltare în ultimii zeci de ani, astfel încât în epoca recentă cele mai multe intervenții chirurgicale pentru patologia coloanei vertebrale și măduvei spinării s-au dezvoltat pe latura minim invazivă.

Probabil cel mai clar exemplu pentru acest lucru este chirurgia herniei de disc lombare care în epoca modernă se face folosind covârșitor tehnici minim invazive.

Clasic, operația de hernie de disc implică o incizie tegumentară și musculară mare. Incizia largă determină un traumatism muscular amplu, iar aceasta este principala cauză a durerii locale postoperator.

Astfel, după operație, pacienții prezentau dureri puternice în zona lombară, care îi determinau să rămână imobilizați de-a lungul mai multor zile.

Deoarece nu se foloseau tehnici de magnificație a imaginii și de iluminare în profunzime, pentru a vedea adecvat, chirurgii trebuiau să înlăture părți destul de mari din articulațiile care uneau vertebrele între care se regăsea hernia. Astfel, există un risc ca, după operația pentru hernie de disc, cele două vertebre să se destabilizeze și să cauzeze dureri severe ulterior din cauza instabilității.

Acesta era motivul pentru care hernia de disc era considerată o intervenție chirurgicală cu un impact major asupra statusului funcțional al pacientului – cu alte cuvinte, pacienții se reîntorceau foarte greu la activitatea normală.

Lipsa măririi imaginii determină și un risc mai mare de lezare a rădăcinilor nervoase atunci când chirurgul încerca să scoată hernia de disc.

Ulterior, chirurgia a recrutat tehnici microchirurgicale și endoscopice care au o serie importantă de avantaje.

În primul rând, permit chirurgului să se apropie de hernie folosind o incizie foarte mică și cauzând un traumatism foarte redus al țesutului muscular, folosind niște retractoare foarte mici. Astfel, durerea postoperatorie, care era cauzată în principal de suferința mușchilor, este acum minimizată.

Tocmai de aceea, folosirea noilor tehnici permit ca pacientul să se mobilizeze la câteva ore postoperator și să fie externat în aceeași zi sau a doua zi postoperator și să se întoarcă la o activitate normală în câteva zile.

În al doilea rând, prin folosirea tehnicilor de magnificație și iluminare în profunzime a plăgii, chirurgul înlătură o cantitate minimă din ligamentul care unește cele două vertebre, minimizând astfel riscul de apariție a instabilității vertebrale.

Nu în ultimul rând, imaginea mărită și mult mai bine iluminată oferită de microscop permite o retracție minimă a rădăcinilor nervoase și scade semnificativ riscul de lezare a acestor țesuturi.

Complicații după operația de hernie de disc lombară

Orice intervenție chirurgicală presupune un anumit grad de risc. Aceste riscuri includ apariția de complicații cardiace sau cognitive din cauza anesteziei sau infecții care există indiferent de tipul intervenției chirurgicale.

Acestea sunt scăzute prin folosirea noilor tehnici de anestezie și chirurgicale, dar variază în funcție de anumiți factori. Vârsta avansată, fumatul, obezitatea, bolile asociate reprezintă factori individuali care cresc riscul de apariție a acestor complicații.

Cea mai frecventă complicație pe care o are intervenția chirurgicală pentru hernia de disc lombară este legată de apariția unei breșe a învelișului nervilor de la acest nivel.

Acest înveliș este constituit dintr-o foiță numită dura mater, care învelește creierul, măduva spinării și nervii spinali până la ieșirea din canalul spinal. Când apare această complicație, pe la nivelul breșei va curge lichid cefalorahidian, care este lichidul secretat în creier și care „spală” măduva și nervii.

De cele mai multe ori, chirurgul este capabil să sutureze această breșă în cazul în care apare, dar uneori lichidul cefalorahidian poate continua să curgă prin acea breșă chiar și după închidere, iar acest lucru poate să necesite o nouă intervenție chirurgicală de închidere a breșei.

Frecvența citată în literatură pentru această lezare a sacului dural în hernia de disc este de aproximativ 5%, iar de cele mai multe ori această complicație nu are niciun fel de consecințe interioare.

Luarea în considerație a unei intervenții chirurgicale pentru hernia de disc lombară și beneficiile pe care le oferă trebuie cântărite de la un caz la altul. Medicii din alte specialități pot recomanda consultul neurochirurgical atunci când consideră necesar.