Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Cel mai recent caz de accident vascular cerebral este al unui tânăr de 15 ani ·

Accidentul vascular cerebral (AVC) se numără printre principalele cauze de dizabilitate şi deces. Se poate întâmpla oricui, la orice vârstă. Accidentul vascular cerebral se produce atunci când irigarea cu sânge a creierului este întreruptă, iar efectele pot fi devastatoare.

În ultimii ani, incidenţa AVC a crescut în rândul categoriei de vârstă sub 30 de ani. În prezent, peste 31% din numărul total de pacienţi care suferă un accident vascular cerebral au vârsta cuprinsă între 20-64 de ani, comparativ cu 25% în 1990.

De ce apare această afecţiune la vârste tot mai tinere, ce rol joacă stresul şi alimentaţia în apariţia ei şi cât de grave pot fi complicaţiile, ne lămureşte Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea.

Recomandări

De ce apare din ce în ce mai des accidentul vascular cerebral la tineri

Top 10 factori de risc major pentru accidentul vascular cerebral

Ce se întâmplă, doctore?: Ce este, de fapt, accidentul vascular cerebral?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un eveniment care are loc la nivelul vaselor de sânge care furnizează creierului oxigenul şi hrana necesare funcţionării. Concret, AVC-ul are loc atunci când irigaţia sanguină a creierului este întreruptă brusc (AVC ischemic) sau în momentul în care are loc ruperea unui vas de sânge din creier urmată de apariţia unei hemoragii (AVC hemoragic). AVC-ul este o urgenţă medicală care reprezintă, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), a treia cauză de deces în lume.

Pacientul cu AVC trebuie obligatoriu să ajungă la spital în mai puţin de 4 ore de la producerea evenimentului, pentru ca medicii să poată interveni cât mai repede posibil.

CSID: Poate fi prevenit?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Iată doar câteva din metodele de prevenire a AVC:

• Efectuarea periodică a unui control cardiologic după 40 de ani
• Menţinerea unor valori ale tensiunii arteriale sub 140/90 mmHg
• Menţinerea unor valori ale colesterolului total sub 180 mg/dl şi ale LDL colesterolului sub 130 mg/dl
• Respectarea tratamentului şi regimului alimentar la pacientul cu diabet
• Controlul greutăţii corporale
• Regim alimentar echilibrat, fără exces de grăsimi, sare şi dulciuri şi fără consum excesiv de alcool
• Renunţarea la fumat
• Combaterea sedentarismului prin cel puţin 30 de minute de mişcare zilnică
• Evitarea pe cât posibil a situaţiilor stresante, tensionate

CSID: Care sunt simptomele ce pot anunţa o astfel de afecţiune?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Trebuie să ne gândim la un AVC dacă constatăm apariţia bruscă a unor simptome cum ar fi:

• Slăbiciune, în special într-o singură parte a corpului
• Confuzie
• Tulburări de vorbire şi înţelegere a vorbirii
• Probleme de vedere la unul sau ambii ochi
• Tulburări de mers
• Ameţeala, pierderea echilibrului şi a coordonării
• Durere severă de cap

Dar, consider că pentru a răspunde la această întrebare ar fi preferabil să nu ne pierdem în explicaţii medicale stufoase şi să oferim celor care citesc acest articol o modalitate simplă de recunoaştere a accidentului vascular (AVC) atunci când există o suspiciune. De aceea, voi reproduce aici aşa-numita metodă FAST (Face, Arms, Speech, Time), care poate fi utilă în recunoaşterea de către oricine a unui AVC la debut:

F (face=faţa): cereţi persoanei suspectate de AVC să zămbească şi observaţi dacă există o asimetrie a feţei.

A (arms=braţe): cereţi persoanei suspectate de AVC să ridice braţele şi observaţi  dacă a apărut imposibilitatea de a ridica un braţ sau pe amandouă.

S (speech=vorbire): cereţi persoanei suspectate de AVC să rostească o propoziţie scurtă şi observaţi dacă are dificultăţi în articularea cuvintelor.

T (time=timp):  dacă toate semnele de mai sus confirmă un AVC, nu pierdeţi timpul şi sunaţi la 112. În cazul unui AVC, persoana în cauză trebuie să ajungă cât mai repede la spital.

CSID:  Cum se pune diagnosticul? Ce teste sunt necesare?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Pentru a pune diagnosticul de AVC se vor lua în calcul mai multe aspecte:

• Istoricul medical şi factorii de risc ai pacientului (hipertensiunea arterială, alte boli cardiovasculare, diabetul zaharat, fumatul, antecedente de AVC etc.)
• Examinarea fizică şi neurologică
• Examene de laborator
• Tomografie computerizată (CT) sau Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
• Alte teste, în măsura în care sunt necesare

În urma acestor evaluări se va stabili dacă avem de-a face cu un AVC ischemic sau cu unul hemoragic şi se vor lua decizii terapeutice în consecinţă.

CSID: De ce unii pacienţi îşi găsesc sfârşitul după un accident vascular cerebral, chiar dacă sunt tineri, pe când alţii reuşesc să scape? Ţine de gravitate, de cât de repede ajung la medic?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: AVC se asociază cu un risc mare de deces, mai ales în primele săptămâni de la debut. Se ştie că unele forme de AVC duc la o mortalitate mai mare: AVC de trunchi cerebral, AVC bilateral, AVC hemoragic, AVC întinse. Mai intră în ecuaţie şi existenţa unor boli cronice decompensate, mai ales cardiovasculare, dar şi renale sau chiar hepatice.

Cred însă că numărul de decese prin AVC ar putea scădea mult în ţara noastră printr-un management adecvat al cazului. Avem şi la urgenţă şi la neurologie şi la ATI medici foarte bine pregătiţi. Problema se pune la noi câte cazuri de AVC pot ajunge în patru ore într-o unitate sanitară care să aibă la îndemână toate cele necesare pentru a putea aplica acest protocol. Asta înseamnă infrastructură rutieră, ambulanţe, elicoptere, linii de gardă complete, echipamente pentru investigaţii, echipament şi personal pentru radiologie intervenţională, medicamente pentru tratament de urgenţă, în special pentru tromboliză etc.

Vedeţi deci că discutăm deja despre decizii politice şi despre priorităţi bugetare. Medicii sunt puşi în situaţia de a se descurca cu ceea ce au şi a venit timpul să recunoaştem cu toţii că de cele mai multe ori nu au mare lucru la îndemână.

CSID: Astăzi, apare tot mai des la persoanele tinere. Care pot fi cauzele?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  31% dintre accidentele vasculare se petrec la persoane care au între 20 şi 50 de ani. Unul dintre cazurile recente este cel al unui tânăr de 15 ani. Multe dintre acestea se petrec şi din cauza unor malformaţii vasculare cerebrale. Pentru a răspunde mai bine întrebării dumneavoastră voi cita aici un fragment dintr-un interviu acordat dat de de Conf. Univ. Dr. Valerica Tudorică, şefa Clinicii II Neurologie a Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova: „Vârsta la care apare această afecţiune este mai mică în comparaţie cu ceea ce se regăseşte în tratatele clasice de neurologie, asta şi pentru că viaţa modernă înseamnă mult stres, iar acesta este un factor care poate să declanşeze mulţi dintre factorii de risc ai accidentului vascular cerebral.

Pe fond de stres se pot declanşa: diabetul zaharat, hipertensiunea, dislipidemia, adică factorii de risc cei mai implicaţi în apariţia AVC. Sunt oamenii care au factori de risc dobândiţi în timpul tinereţii şi este dezamăgitor să vedem că pacienţi din ce în ce mai tineri fac o asemenea boală care uneori lasă semne durabile“.

”Fumatul la rândul său creşte de două ori riscul de AVC ischemic şi de până la patru ori riscul de AVC hemoragic”

CSID: Care sunt factorii de risc?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Prevenirea apariţiei unui accident vascular cerebral (AVC) se poate face numai prin cunoaşterea factorilor de risc şi intervenţia asupra acelora care pot fi influenţaţi. Asupra unora dintre aceşti factori de risc nu putem interveni. De exemplu, este demonstrat ştiinţific că riscul de AVC se dublează la fiecare zece ani între 55 şi 85 de ani.

Se mai ştie că bărbaţii fac AVC mai frecvent decât femeile. Se discută foarte mult şi despre o anumită tendinţă moştenită genetic datorită căreia membrii unei familii sunt mai predispuşi la unele afecţiuni care reprezintă factori de risc pentru AVC cum sunt hipertensiunea arterială sau diabetul.

Cu totul altfel stau lucrurile în privinţa unei a doua categorii de factori de risc în care intră diverse patologii şi un anume stil de viaţă. Aici subiectul poate interveni pentru a minimiza riscul de AVC cu condiţia să fie avertizat asupra lor.

Pe primul loc se situează de departe hipertensiunea arterială (HTA). Întâlnită foarte frecvent şi la vârste tot mai tinere, HTA creşte riscul de AVC de două până la patru ori până la vârsta de 80 de ani. Fumatul la rândul său creşte de două ori riscul de AVC ischemic şi de până la patru ori riscul de AVC hemoragic. Afecţiunile cardiace cum sunt boala coronariană, valvulopatiile, fibrilaţia atrială sau hipertrofiile ventriculare favorizează toate apariţia trombozei care poate duce la un AVC.

Ateroscleroza care este cea mai frecventă boală a sistemului circulator este şi cel mai frecvent implicată în apariţia unui AVC ischemic sau a unui infarct miocardic. Dislipidemia este un alt factor de risc prin contribuţia sa la procesul aterosclerotic. Cine are în antecedente un AVC, chiar şi unul tranzitor, are un risc de câteva ori mai mare de a mai face un alt AVC. O altă afecţiune cu incidenţă în creştere în ultimele decenii şi care reprezintă un factor de risc pentru AVC este diabetul zaharat. Stilul de viaţă sedentar şi obezitatea se asociază şi ele cu un risc mai mare pentru AVC. În sfârşit, obiceiurile alimentare pot fi şi ele luate în consideraţie ca factori de risc.

CSID: Cât contează stilul de viaţă?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Stilul de viaţă are un rol bine determinat în producerea unui AVC. Un stil de viaţă dezordonat, cu nopţi pierdute, cu perioade insuficiente de odihnă, cu consum de alcool şi fumat excesiv sau cu mese foarte copioase poate duce la AVC la persoane care mai au şi alţi factori de risc. La fel de periculos este şi sedentarismul, dar şi efectuarea unor eforturi fizice intempestive, pentru care organismul nu este antrenat.

CSID: Alimentaţia are un rol?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Cu siguranţă. Ştiţi cum se spune, mâncăm ca să trăim, nu trăim ca să mâncăm. Se vor evita alimentele grase, dulciurile concentrate, sarea şi condimentele în exces, afumăturile, cafeaua, băuturile alcoolice şi carbogazoase în exces. Ar fi bine să luăm 5 mese pe zi, trei mese principale şi două gustări (fructe crude sau uscate). Nu este recomandabil să sărim peste micul dejun.

CSID: Cât de periculos este stresul? Poţi face accident vascular şi dacă ai o supărare foarte mare care te ţine încordat o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Situaţia din exemplul dumneavoastră nu reprezintă altceva decât un stres prelungit. Stresul creşte tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă, şi de aceea poate precipita un AVC, mai ales la persoanele care suferă deja de o afecţiune cardiacă cu tensiune arterială crescută sau cu tulburări de ritm cardiac.

CSID: Dar daca ai un job care te epuizează atât fizic, cât şi psihic?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Oboseala, lipsa unui număr suficient de ore de odihnă, de somn, asociate cu alţi factori de risc, pot contribui la apariţia unui AVC.

CSID: Care ar fi categoria de persoane care riscă cel mai mult să facă un AVC?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Este greu să definim din punct de vedere social o anumită categorie de persoane care au un risc mai mare. Aici este vorba mai mult de identificarea factorilor de risc, iar cu cât sunt mai mulţi, cu atât este mai mare riscul de AVC. S-ar putea spune că AVC este o boală a civilizaţiei, a stilului de viaţă actual, mai ales din marile oraşe, cu sedentarism, cu alimentaţie neadecvată, cu stres excesiv. Nu este în totalitate adevărat pentru că exact această civilizaţie ne pune la îndemână şi metodele pentru a evita un stil de viaţă nesănătos. Cu alte cuvinte ţine de fiecare dintre noi să conştientizăm şi să evităm factorii de risc pentru AVC.

CSID: Care va fi tratamentul? Ce proceduri sunt necesare? Când este necesară intervenţia chirurgicală?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea: Cred că întrebarea dumneavoastră se referă la abordarea terapeutică a AVC acut. În primul rând aş dori să precizez că aceasta trebuie coordonată de un medic neurolog dintr-o unitate spitalicească şi că se respectă Protocolul pentru procedurile intervenţionale în AVC acute. Aceste proceduri diferă în funcţie de tipul de AVC.

În AVC ischemic se recomandă tromboliza sistemică intravenoasă cu rtPA (activator tisular de plasminogen), care este eficientă pentru tratamentul pacienţilor cu AVC ischemic acut în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei şi în absenţa contraindicaţiilor. Se mai poate recurge şi la tromboliza farmacologică intraarterială şi trombectomia mecanică prin intermediul unor dispozitive de extracţie a trombului care a dus la AVC.

În AVC hemoragic decizia intervenţiei chirurgicale pentru evacuarea hematomului se ia în funcţie de localizarea şi mărimea hemoragiei, de starea clinică a pacientului, de vârsta acestuia, de bolile asociate pe care le are. Încă mai există controverse în ce priveşte avantajul unei intervenţii chirurgicale precoce faţă de tratamentul conservator.

CSID: Să spunem că pericolul a trecut, pacientul a supravieţuit. Care pot fi complicaţiile?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Complicaţiile posibile sunt multe şi poate că ar trebui să mai spunem o dată aici că din păcate AVC este a treia cauză de deces conform OMS. Alte complicaţii posibile ţin de imobilizarea la pat pe o perioadă variabilă de timp, care poate duce la tromboze venoase profunde şi la embolii pulmonare, ce pun viaţa pacientului în pericol. Tot imobilizarea este responsabilă şi de posibilitatea apariţiei escarelor.

Tulburările de deglutiţie (înghiţire) pot duce la pneumonii de aspiraţie. Pot apare şi crize de epilepsie. Depresia este adesea întâlnită post AVC. Deficitul funcţional din jumătatea afectată a corpului (hemiplegie) creşte riscul de cădere şi de diverse accidente casnice.

CSID: Cel care a trecut printr-un astfel de episod poate rămâne cu sechele? Poate fi, aşa cum se spune, o legumă? Care au fost cele mai grave cazuri pe care le-aţi întâlnit?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Prognosticul după AVC cerebral este legat de severitatea sa, de cât a fost creierul de afectat. Sunt pacienţi care îşi pot reveni la o stare aproape normală sau rămân cu un uşor deficit funcţional şi cu tulburări de vorbire. La alţii, deficitul funcţional restant este semnificativ şi poate fi însoţit şi de incontinenţe sfincteriene.

Sigur că sunt cele mai impresionante acele cazuri în care, cu toate eforturile medicilor, pacientul îşi pierde viaţa. Ne rămân fiecăruia întipărite în memorie acele cazuri la care am fost martori încă din momentul producerii AVC. Dar fiecare caz în parte este impresionant, fiecare caz are povestea lui. Am reuşit ca, de la înfiinţare şi până acum, să consemnăm în fiecare lună o astfel de poveste şi ne-am bucurat să vedem că este una dintre secţiunile care se bucură de un interes deosebit din partea celor care ne citesc.

CSID: Pentru a se recupera, care sunt primii paşi pe care trebuie să îi facă un pacient care a traversat un episod de acest gen?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Reabilitarea post AVC se realizează de către o echipă  complexă cu roluri care trebuie să fie bine determinate şi delimitate. Această echipă este alcătuită din neurolog, medic de reabilitare, medic de familie, alţi medici în funcţie de bolile asociate, kinetoterapeuţi, specialişti de terapie ocupaţională, psiholog, logoped, asistenţi medicali, asistenţi sociali etc.

Prima etapă în evoluţia unui accident vascular este etapa flască, hemiplegică. Tonusul muscular şi mişcarea activă voluntară sunt absente, dispar reflexele osteotendinoase, apar cele patologice. Mobilizarea pasivă şi masajul sunt singurele tehnici utilizate acum, cu scopul menţinerii integrităţii articulare şi musculare.

După câteva săptămâni de la debutul unui AVC apare o creştere a tonusului muscular şi pacientul intră în aşa-numita etapă spastică. Se accentuează reflexele osteotendinoase şi apare rezistenţa la întinderea muşchiului. Este etapa în care se iniţiază programele de reabilitare medicală bazate pe kinetoterapie. Se folosesc tehnici şi metode de creştere a forţei musculare, a amplitudinii de mişcare, de antrenament pentru echilibru şi de recăpătare a controlului postural. Reantrenarea motorie asistată de dispozitive robotizate, deşi foarte scumpă, câştigă tot mai mult teren, multe centre utilizându-o atât pentru recâştigarea mersului cât şi a prehensiunii.

Ultima etapă, cea cronică, este greu de marcat ca moment de instalare. Este etapa în care spasticitatea nu mai evoluează, deficitul motor restant este deja stabilizat şi dificil de recuperat. Se practică tehnici de facilitare cu urmărirea progresului abilităţilor, echilibrului şi mersului, integrarea socială şi familială. Este etapa în care programele de terapie ocupaţională sunt cele mai importante şi pot fi aplicate individual sau în grup, însoţite de adaptările specifice la domiciliu.

În ceea ce priveşte tulburările de cogniţie, limbaj şi comunicare, cea mai importantă strategie aplicată în ţara noastră rămâne încurajarea sub orice formă a vocalizării. Ajutorul logopedului este nepreţuit.

Tulburările sfincteriene atunci când sunt prezente presupun un program special, dar şi asigurarea unor dispozitive medicale.

Depresia şi anxietatea sunt frecvente după AVC şi pot compromite recuperarea pacientului. Colaborarea cu un psihoterapeut este adesea necesară.

Principalul scop ce stă la baza tuturor intervenţiilor de reabilitare este maximizarea calităţii vieţii pacienţilor cu accidente vasculare, cu realizarea independenţei funcţionale şi reintegrare socială.

CSID: Care sunt restricţiile de care trebuie să ţina cont un pacient cu AVC?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  N-aş spune neapărat că e vorba de nişte restricţii, dar cu siguranţă pacientul post AVC trebuie să ia nişte măsuri de schimbare a stilului de viaţă care privesc dieta, activitatea fizică, fumatul, consumul de alcool, obezitatea, etc. De cele mai multe ori va fi vorba şi de administrarea de lungă durată a unor medicamente ca şi de supraveghere medicală cu vizite mai frecvente la medic şi cu o monitorizare permanentă a afecţiunilor cardio-vasculare.

CSID: Câţi dintre pacienţi riscă să repete un AVC?  Care ar fi motivele, unde greşesc?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Statistica spune că o persoană din trei riscă un nou AVC în lipsa supravegherii medicale. Prevenirea recidivelor ţine de aceiaşi factori de risc de care s-a vorbit mai devreme: hipertensiunea arterială, fibrilaţia atrială, LDL-colesterolul, diabetul, sedentarismul, obezitatea. Tratamentul antiplachetar cu aspirină pentru fluidizarea sân­ge­lui poate reduce mult incidenţa recidivelor AVC.

CSID: Se poate reface în totalitate, poate duce o viaţă normală sau nimic nu va mai fi ca înainte?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  Sunt mulţi pacienţi care se recuperează foarte bine sau rămân doar cu deficite funcţionale minime, care le permit să ducă o viaţă apropiată de normal şi chiar să-şi continue activitatea profesională.

Sunt însă mult mai mulţi pacienţi care, din diverse motive, rămân cu dizabilităţi importante după un AVC. Trecând peste caracterul imprevizibil al evoluţiei unui AVC, trebuie să recunoaştem că societatea noastră este departe de a face tot ce trebuie pentru aceşti pacienţi. Încă ne lipseşte mult din infrastructura necesară. Nu avem unităţi de stroke, nu avem suficienţi specialişti pentru a acoperi întreaga ţară, nu avem destule ambulanţe, nu avem peste tot medicamentele şi mijloacele de investigaţie necesare, nu avem nici măcar o legislaţie care să ia în consideraţie toate aceste aspecte. După cum vă spuneam, perioada de recuperare post AVC este una lungă.

Ştiţi că în România pentru cei care suferă un accident vascular cerebral cu hemiplegie, ca şi pentru cei care suferă un traumatism vertebro-medular cu paraplegie sau ca şi marii politraumatizaţi, statul decontează pentru un pacient în ambulatoriu 21 de zile pe an de reabilitare şi nimic mai mult? Ce să mai vorbim de reabilitarea pe baze comunitare, asupra căreia Organizaţia Mondială a Sănătăţii insistă atât de mult şi pe care România şi-a asumat-o semnând tratate despre care nu ştie nimeni când vor fi puse în practică.

Aş mai adăuga aici şi o oarecare lipsă de coerenţă în colaborarea interdisciplinară a specialiştilor implicaţi în abordarea AVC. De altfel, acesta este şi scopul lansării proiectului „AVC 360° – Călătoria Pacientului”. Sperăm că la sfârşitul lui să fim cu toţii mai bine informaţi despre ce poate fiecare să facă şi ce trebuie fiecare să facă pentru un pacient cu AVC.

CSID: Ce înseamnă proiectul „ AVC 360° – Călătoria Pacientului” şi cui se adresează?

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea:  „AVC 360° – Călătoria Pacientului” este un program care se va desfăşura pe parcursul anului 2018 la scară naţională propunând ca temă de dezbatere una dintre cele mai grave boli ale zilelor noastre şi anume accidentul vascular cerebral (AVC). Proiectul este unul multidisciplinar şi se adresează în primul rând medicilor de diferite specialităţi, printre care Neurologie, Medicină de Urgenţă, Neurochirurgie, Geriatrie, Medicină de Familie, Anestezie şi Terapie Intensivă, Psihiatrie, Medicină Fizică şi de Reabilitare, Medicina Muncii, Cardiologia, Diabetologia, dar şi altor specialităţi cum sunt Psihologia, Asistenţa Socială sau Logopedia.

Aş mai menţiona că acest proiect iniţiat de Asociaţia Română de Comunicare în Sănătate (ARCIS EDU) completează o iniţiativă a Societăţii Române de Reabilitare Medicală de a pune la dispoziţia pacienţilor care au suferit un AVC şi a familiilor lor o pagină de internet, www.postavc.ro unde să poată găsi răspunsuri la numeroase întrebări legate de această afecţiune.

„AVC 360° – Călătoria Pacientului” va consta în 7 mese rotunde din 7 importante centre universitare (Craiova, Constanţa, Iaşi, Sibiu, Timişoara, Cluj Napoca şi Bucureşti) la care vor participa specialişti din ţară şi din străinătate cu o experienţă vastă în domeniul AVC.