Endometrioza profundă: cum se manifestă şi care este cel mai indicat tratament

• Autor: Dr. Gabriel Mitroi
• Medic Primar Obstetrică-Ginecologie
• Centrul de Excelenţă în Endometrioză – Wellborn

Endometrioza profundă (intestinală de cele mai multe ori) reprezintă o entitate diferită de endometrioza peritoneală şi de endometrioza ovariană, atât prin simptomatologie şi diagnostic, cât şi prin modalităţile de tratament. Ea reprezintă prezenţa ţesutului endometriozic (diferit de endometrul normal) în profunzimea ţesuturilor şi organelor.

Din punct de vedere anatomo-patologic (microscopic), nodulul endometriozic reprezintă un ţesut fibros, dens, retractil, ce conţine multiple glande endometriale, ţesut fibro-conjunctiv şi fibre musculare. Acest lucru îl face de cele mai multe ori greu de recunoscut intraoperator de către medicii care nu sunt familiarizaţi cu această patologie. Aceste leziuni pot fi confundate fie cu „aderenţele intraabdominale”, fie cu tumori rectale/vezicale.

Recomandări

Endometrioza, responsabilă pentru infertilitate

Ce este endometrioza? Diagnosticul si tratamentul endometriozei

Cum se manifestă endometrioza profundă

Boala se manifestă de cele mai multe ori prin:

• dureri pelvine intense în timpul menstruaţiei
• dureri în timpul contactului sexual
• tulburări ale tranzitului intestinal (constipaţie, balonare, senzaţie permanentă de disconfort abdominal)
• tulburări urinare (urinări frecvente, dureroase, urină hematurică – atunci când există afectarea vezicii urinare sau a ureterelor)

Nu de puţine ori, endometrioza profundă poate fi şi asimptomatică, pacienta prezentându-se în departamentul nostru pentru infertilitate.

Diagnosticul de endometrioză profundă – cum se stabileşte

De cele mai multe ori, pacientele consultă medici din alte specialităţi – medicină internă, gastro-enterologie, chirurgie generală, urologie – până ajung la medicul specialist ginecolog ce pune diagnosticul de suspiciune.

Diagnosticul de certitudine în endometrioză îl pune însă laparoscopia exploratorie, cu sau fără examen histopatologic.

Există şi cazuri (pe care le întâlnim din ce în ce mai frecvent) în care pacientele au suferit deja una sau mai multe intervenţii chirurgicale în care rezecţia leziunilor endometriozice a fost incompletă. Pacientele se adresează centrului nostru cu un diagnostic clar, în vederea stadializării şi a tratamentului de specialitate.

În afara suspiciunii clinice, diagnosticul stadial al bolii „profunde” se face cu ajutorul unor investigaţii specifice.

Acestea sunt reprezentate de:

• examenul ecografic (realizat de către specialişti cu experienţă în domeniul endometriozei – poate evidenţia leziunile din spaţiul recto-vaginal, leziuni vezicale)
• examenul RMN (specific pentru această patologie, efectuat de către un medic familiarizat cu endometrioza)

Rareori este nevoie de examene imagistice suplimentare (CT torace, abdomen superior, Hidro-colono-CT) pentru a ne aduce informaţii suplimentare preoperatorii.

Toate aceste examinări imagistice au un rol deosebit în planificarea intervenţiei chirurgicale. Ele pot preciza atât locaţia nodulilor endometriozici, cât şi profunzimea afectării diverselor organe abdomino-pelvine-rect, colon, vezica urinară, uter etc.

Stadializarea endometriozei profunde

Există o clasificare/scor imagistic al endometriozei profunde (infiltrare > 5 mm). Ea se realizează prin examenul clinic, coroborat cu examenul ecografic şi RMN-ul pelvin.
* Scorul ENZIAN – elaborat de un grup condus de Prof. Keckstein

Acesta a apărut din nevoia specialiştilor ce diagnostichează/tratează această patologie de a standardiza tratamentul şi a elabora protocoale în acest sens.

Cum se tratează endometrioza profundă

Tratamentul endometriozei profunde este prin excelenţă unul chirurgical. Acesta este singurul tratament eficient pe termen lung, capabil să reducă semnificativ simptomatologia (uneori până la dispariţie).

Mi se întâmplă frecvent ca pacientele să îmi împărtăşească faptul că durerile preoperatorii au dispărut la câteva zile de la intervenţia chirurgicală.

Tratamentul medicamentos este un tratament simptomatic. El îşi propune reducerea durerilor, evitarea constipaţiei. De fapt, tratamentul medicamentos (hormonal) cel mai eficient al endometriozei este amenoreea. Acesta poate fi realizat cu multiple medicamente: contraceptivul oral (luat încontinuu, pentru a evita apariţia menstruaţiilor), medicaţia progestativă, analogi/antagonişti Gn-Rh etc.

Toate aceste medicamente au eficienţă tranzitorie şi sunt însoţite de efecte adverse redutabile.

Din păcate, tratamentul medicamentos nu poate opri evoluţia bolii (în unele cazuri poate încetini progresia) şi, astfel, sub „mirajul” reducerii tranzitorii a durerii, boala se poate agrava, infiltrând organele vecine uterului (rect, vezică urinară, uretere).

Tratamentul chirurgical reprezintă singurul tratament curativ al endometriozei. Excizia/extirparea leziunilor endometriozice reprezintă tratamentul ce poate oferi o ameliorare semnificativă a durerii şi creşterea fertilităţii pacientelor.

Chirurgia minim invazivă (laparoscopică) a endometriozei pelvine profunde reprezintă „Gold-Standard”-ul în tratamentul acestei patologii. El trebuie efectuat de către echipe chirurgicale cu experienţă.

Alături de chirurgul ginecolog (care trebuie să fie „dirijorul” echipei chirurgicale) ce reprezintă specialistul ce întâlneşte şi tratează boala cel mai frecvent, din echipa chirurgicală trebuie să facă parte: chirurgul generalist, chirurgul urolog, chirurgul toracic etc. De asemenea, în echipa medicală, un rol important îl are medicul anestezist (terapie intensivă), fiind bine-cunoscut pericolul mare al complicaţiilor endometriozei şi a chirurgiei acestei patologii.

Departamentul de Reproducere Umană Asistată (FIV/RUA) are un rol important într-un astfel de centru, cunoscându-se foarte bine legătura între endometrioză şi infertilitate. De fapt, pacientele care suferă de endometrioză se prezintă în general la noi din două motive: durerea şi infertilitatea.

Localizările pelvine cele mai frecvente ale endometriozei sunt reprezentate de ligamentele utero-sacrate, ovare, peritoneul uterin (col uterin, corp uterin), septul vezico-vaginal, septul recto-vaginal, peretele anterior rectal, colonul sigmoid şi joncţiunea recto-sigmoidiană (cea mai frecventă localizare digestivă), peritoneul excavaţiei pelvine (ce poate afecta ureterul, rădăcinile sacrate, nervul sciatic).

De multe ori, din cauza extensiei bolii, tratamentul chirugical poate impune rezecţii ale organelor pelvine: vezica urinară, segmente ureterale, segmente ale tubului digestiv, rezecţia nervoasă (plexurilor hipogastrice, nerv obturator, rădăcini sacrate) etc.