Oreion: diagnostic şi vaccinare

Oreionul este o afectiune virala acuta. Parotidita si orhita au fost descrise de Hipocrat in secolul 5 î.e.n.. In 1934, Johnson si Goodpasture au aratat ca oreionul poate fi transmis de la pacientii infectati la maimutele rhesus si au demonstrat ca oreionul a fost cauzat de un agent filtrabil prezent in saliva.

S-a demonstrat ulterior ca acest agent este un virus. Oreionul a cauzat frecvent epidemii in randurile personalului militar inainte de aparitia vaccinurilor si a fost una din cele mai raspandite cauze de meningita aseptica si surditate sensorineurala la copii. In timpul Primului Razboi Mondial, numai gripa si gonoreea erau cele mai frecvente cazuri de spitalizare in randul soldatilor. In 2006, o epidemie de oreion aparuta in mai multe state a cauzat peste 6.000 de cazuri raportate.

Virusul oreionului

Virusul oreionului este un paramixovirus din acelasi grup ca si virusul paragripei si al bolii de Newscastle. Virusurile paragripei si al bolii de Newcastle produc anticorpi care interactioneaza cu virusul oreionului. Virusul are un genom ARN monocatenar.

Recomandări

Vaccinurile, obligatorii în Italia! Ce riscă părinţii care nu-şi vaccinează copiii

3 mituri despre vaccinul antigripal şi adevărul din spatele acestora

Virusul poate fi izolat sau propagat pe culturi de diverse tesuturi provenite de la om si maimuta si pe oua embrionate. Virusul a fost recuperat din saliva, lichid cefalorahidian, urina, sange, lapte si tesuturi infectate provenite de la pacienti cu oreion. Virusul oreionului este inactivat rapid de formalina, eter, cloroform, caldura si lumina ultravioleta.  

Patogeneza
Virusul este contactat prin nuclei de picatura din caile respiratorii. Acesta se replicheaza in nazofaringe si in nodulii limfatici regionali. Dupa 12-25 zile apare o viremie, care dureaza intre 3-5 zile. In timpul viremiei, virusul se raspandeste la mai multe tesuturi, inclusiv in meninge si in glande cum ar fi cea salivara, pancreas, testicule si ovare. Inflamarea tesuturilor infectate duce la simptome caracteristice parotiditei si meningitei aseptice.

Oreionul – caracteristici clinice

Perioada de incubatie la oreion este de 14-18 zile (limite, 14-25 zile). Simptomele premergatoare sunt non-specifice si includ mialgie, anorexie, stare de indispozitie, dureri de cap si febra usoara.

Parotidita este cea mai frecventa manifestare si apare la 30%-40% dintre persoanele infectate. Parotidita poate fi unilaterala sau bilaterala si poate afecta orice combinatie de glande salivare, singulara sau multipla. Parotidita tinde sa apara in primele 2 zile si poate fi observata va fiind o durere de ureche si sensbilitate la palparea maxilarului. Simptomele tind sa scada intr-o saptamana si, de obicei, dispar dupa 10 zile.

Pana la 20% din infectiile cu oreion sunt asimptomatice. Intre 4-%-50% din cazuri pot prezenta numai simptome non-specifice sau respiratorii.

Complicatii

Este frecventa implicarea sistemului nervos central in forma de meningita aseptica (celule inflamatorii in lichidul cefalorahidian), care apare asimptomatic la 50%-60% dintre pacienti.

Meningita simptomatica (dureri de cap, senzatie de gat intepenit) apare la pana la 15% dintre pacienti si dispare fara sa lase sechele in 3-10 zile.
Adultii prezinta risc mai ridicat pentru aceasta complicatie decat copiii, iar baietii sunt mai frecvent afectati decat fetele (raport 3:1). Parotidita poate fi absenta la aproximativ 50% dintre pacientii de acest fel. Encefalita este rara (mai putin de 2 cazuri din 100.000 de cazuri de oreion).

Orhita (inflamatia testiculului) este cea mai frecventa complicatie la barbatii post-pubertali. Aceasta apare la aproximativ 50% din barbatii post-pubertali, de obicei dupa parotidita, dar o poate precede pe aceasta, debutand simultan cu aceasta sau separat.

Orhita este bilaterala la aproximativ 30% din barbatii afectati. De obicei debuteaza abrupt cu inflamarea testiculelor, sensibilitate, greata, varsaturi si febra. Durerea si inflamatia pot scadea intr-o saptamana, dar sensibilitatea poate dura cateva saptamani. Aproximativ 50% dintre pacientii cu orhita poate prezenta atrofie testiculara intr-un anumit grad, dar sterilitatea este rara.

Ooforita (inflamatia ovariana) apare la 5% din femeile post-pubertale. Aceasta poate fi asemanatoare apendicitei. Nu exista nicio asociere cu fertilitatea diminuata.

Pancreatita nu este frecventa, dar apare ocazional fara parotidita; hiperglicemia este temporara si reversibila. Desi s-au raportat cazuri singulare de diabet mellitus, nu a fost inca demonstrata clar o relatie cauzala cu infectia cu virusul oreionului; au fost descrise multe cazuri de asociere temporala la frati/surori si indivizi, iar epidemiile de diabet au fost raportate la cateva luni sau cativa ani dupa epidemiile de oreion.

Surditatea cauzata de virusul oreionului apare la aproximativ 1 per 20.000 de cazuri raportate. Pierderea auzului este unilaterala la aproximativ 80% din cazuri si poate fi asociata cu reactii vestibulare. Debutul este de obicei brusc si are drept rezultat deteriorarea permanenta a auzului.

Se observa modificari ale electrocardiogramei compatibile cu miocardita la 3%-15% dintre pacientii cu oreion, dar implicarea simptomatica este rara. De regula vindecarea este completa, dar au fost raportate si decese.
Alte complicatii mai putin frecvente ale oreionului sunt artralgia, artrita si nefrita. In perioada 1980-1999 s-a raportat o medie de un deces pe an cauzat de oreion.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul oreionului este de obicei suspectat pe baza manifestarilor clinice, in special in prezenta parotiditei. Virusul oreionului poate fi izolat din probele clinice. Proba preferata pentru izolarea virusului este cea recoltata din ductul parotidian, sau ductul unei alte glande salivare afectate. Se recomanda colectarea de probe virale de la persoanele suspectate de oreion. Virusul oreionului poate fi detectat si prin reactia de polimerizare in lant (PCR).

Serologia este cea mai simpla metoda de confirmare a infectiei cu virusul oreionului, iar testul EIA (enzyme immunoassay) este cel mai utilizat. EIA este disponibil la scara larga si este mult mai sensibil decat orice alte teste serologice. Acesta este disponibil si pentru IgM si pentru IgG. Anticorpii IgM devin de obicei detectabili in primele cateva zile de boala si ating un varf la aproximativ o saptamana de la debut.

Cu toate acestea, ca si in cazul rujeolei si rubeolei, oreionul IgM poate fi tranzitoriu sau poate sa nu apara la persoanele care au fost vaccinate cu orice numar de doze de vaccin care contine oreion. Serurile pentru testarea IgM trebuie recoltate cat mai curand posibil dupa instalarea simptomelor, sau ca probele din faza acuta pentru seroconversia IgG. Serurile din faza de convalescenta trebuie recoltate 2 saptamani mai tarziu.

Un test serologic negativ, in special la o persoana vaccinata, nu trebuie utilizat pentru eliminarea unui diagnostic de oreion, deoarece testele nu sunt suficient de sensibile pentru detectarea infectiei la toate persoanele cu boala clinica. In absenta altui diagnostic, o persoana care respecta definitia cazului clinic trebuie raportata ca fiind caz de oreion.

Epidemiologie (transmitere)

Ocurenta
Oreionul apare peste tot in lume.

Sursa
Oreionul este o boala specific umana. Desi persoanele cu infectie asimptomatica sau non-clasica pot transmite virusul, nu se cunoaste existenta purtatorilor.

Transmitere
Oreionul se transmite pe calea aerului sau prin contact direct cu nuclei de picatura infectati sau saliva infectata.

Diagrama temporala
Incidenta oreionului atinge varful mai ales la sfarsitul iernii si primavara, dar boala a fost raportata pe toata durata anului.

Comunicabilitate
Comunicabilitatea este similara cu cea a gripei si rubeolei, dar este mai redusa decat comunicabilitatea rujeolei sau varicelei. Perioada infectioasa se considera a fi de la 3 zile inainte si pana la 4 zile dupa boala activa; virusul a fost izolat din saliva cu 7 zile inainte si la 9 zile dupa debutul parotiditei.
 

Vaccinul anti-oreion

Caracteristici
Virusul oreionului a fost izolat in 1945, iar in 1948 a fost conceput un vaccin inactivat. Acest vaccin producea numai imunitate de scurta durata, iar utilizarea lui a fost oprita la mijlocul anilor ’70. Actualul vaccin anti-oreion viu atenuat din tulpina Jeryl Lynn a fost autorizat in decembrie 1967.

Vaccinul este disponibil in combinatie cu vaccinurile impotriva rujeolei si rubeolei, MMR, sau in combinatie cu vaccinul impotriva rujeolei, rubeolei si varicelei, MMRV (ProQuad). ACIP – Comitetul consultativ privind practicile de imunizare (The Advisory Committee on Immunization Practices ) recomanda ca MMR sa fie utilizat atunci cand sunt indicate oricare dintre componentele individuale. Nu se recomanda utilizarea vaccinului anti-oreion cu un singur antigen.

Vaccinul anti-oreion este preparat pe cultura de tesut embrionar fibroblastic de gaina. MMR si MMRV sunt prezentate sub forma de pudra liofilizata (in vid la rece) si sunt reconstituite cu apa sterila, fara conservant. Vaccinul contine o cantitate mica de albumina umana, neomicina, sorbitol si gelatina.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor
Vaccinul anti-oreion produce o infectie non-contagioasa, putin evidenta sau usoara. Mai mult de 97% din persoanele vaccinate cu o singura doza dezvolta anticorpi masurabili. Ratele de seroconversie sunt similare pentru vaccinul anti-oreion cu un singur antigen, MMR si MMRV.

Studiile post-autorizare efectuate in Statele Unite in perioada 1973-1989 au stabilit ca o doza de vaccin anti-oreion sau MMR a fost eficienta in proportie de 75%-91%. Un studiu din Marea Britanie a documentat o eficacitate a vaccinului de 88% la doua doze. Se considera ca durata imunitatii induse de vaccin este mai mare de 25 de ani si, probabil, se intinde pe toata durata vietii la majoritatea persoanelor vaccinate.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

In general, persoanele care au prezentat o reactie alergica severa (anafilaxie) la una din componentele vaccinului sau ca urmare a unei doze de vaccin anti-oreion nu trebuie vaccinate cu MMR.

In trecut, persoanele cu istoric de reactii anafilactice ca urmare a ingestiei de oua prezentau risc crescut pentru reactii grave dupa vaccinarea cu vaccinurile care contin rujeola sau oreion, care sunt produse pe fibroblastele embrionare de gaina.  Cu toate acestea, datele sugereaza ca majoritatea reactiilor anafilactice la vaccinurile care contin rujeola si oreion nu sunt asociate cu hipersensibilitate la antigenele din oua, ci la alte componente ale vaccinurilor (cum ar fi gelatina).

Riscul de reactii alergice grave, cum ar fi anafilaxia, in urma administrarii acestor vaccinuri la persoanele alergice la oua este extrem de scazut, iar testarea cutanata a vaccinului nu prognozeaza reactia alergica la vaccinare. De aceea, MMR poate fi administrat copiilor cu alergie la oua fara testare cutanata sau utilizarea de protocoale speciale.

Vaccinul MMR nu contine penicilina. Un istoric de alergie la penicilina nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea cu MMR.
Femeile insarcinate nu trebuie sa fie vaccinate cu vaccin anti-oreion, desi riscul in acesta situatie este teoretic. Nu exista dovezi care sa ateste ca virusul din vaccinul anti-oreion afecteaza fatul.  Sarcina trebuie evitata 4 saptamani dupa vaccinarea cu MMR.

Persoanele cu imunodeficienta sau imunosupresie rezultata in urma leucemiei, limfomului, malignitatii generalizate, afectiunii cu deficienta imuna sau terapiei imunosupresive nu trebuie vaccinate. Cu toate acestea, tratamentul cu preparate din steroizi aerosolizati sau topici, cu doza redusa (sub 2 mg/kg/zi), in zile alternante, nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea anti-oreion.

Persoanele a caror terapie imunosupresiva cu steroizi a fost stopata de 1 luna (3 luni pentru chimioterapie) pot fi vaccinate. Consultati capitolul 11, Rujeola, pentru detalii suplimentare privind vaccinarea persoanelor cu imunitate suprimata, inclusiv persoanele infectate cu virusul imunodeficientei umane.

Persoanele cu afectiuni moderate sau acute severe nu trebuie vaccinate decat dupa ce se insanatosesc. Afectiunile minore (ex. otita medie, infectii moderate ale tractului respirator superior), terapia concomitenta cu antibiotice si expunerea la sau vindecarea in urma altor boli nu reprezinta contraindicatii la vaccinarea anti-oreion.

Administrarea de produse sanguine care contin anticorpi (ex.: imunoglobulina, sange total sau pungi cu masa eritrocitara, imunoglobulina intravenoasa) poate interfera cu seroconversia dupa administrarea vaccinului anti-oreion.

Vaccinul trebuie administrat cu 2 saptamani inainte, sau amanat timp de cel putin 3 luni dupa administrarea unui produs sanguin care contine anticorpi. Pentru detalii consultati Recomandari generale privind imunizarea.
Un istoric familial de diabet nu reprezinta contraindicatie pentru vaccinare.
 

Reactii adverse dupa vaccinare

Vaccinul anti-oreion este foarte sigur. Majoritatea evenimentelor adverse raportate in urma vaccinului MMR (cum ar fi febra, eruptie si simptome articulare) este atribuita componentelor de rujeola sau rubeola. In testele pe scara larga, efectuate pe teren, nu s-au raportat reactii adverse. Parotidita si febra au fost rar raportate. S-au raportat si cateva cazuri de orhita (toate suspecte).  
S-au raportat cazuri rare de disfunctie CNS, inclusiv cazuri de surditate, la 2 luni de la vaccinarea anti-oreion. Incidenta calculata a reactiilor CNS este de aproximativ una la 800.000 doze de vaccin anti-oreion cu virus tulpina Jeryl Lynn. Institutul de Medicina (the Institute of Medicine-1993) a concluzionat ca dovezile sunt insuficiente pentru a accepta sau respinge o relatie cauzala intre vaccinul anti-oreion – tulpina Jeryl Lynn si meningita aseptica, encefalita, surditate sensorineurala sau orhita.

Reactiile alergice, inclusiv eruptia, pruritul si purpura au fost asociate temporar cu vaccinarea, dar acestea sunt tranzitorii si in general usoare.  

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinul MMR trebuie transportat refrigerat pentru a se pastra o temperatura constanta de maxim 50oF (10oC ) . Vaccinul trebuie depozitat in frigider imediat dupa livrare si protejat constant de lumina. Vaccinul trebuie depozitat la o temperatura de (35o–46oF [2o–8oC]), dar poate fi congelat.

Diluantul poate fi depozitat in frigider sau la temperatura camerei. MMRV trebuie transportat la o temperatura maxima constanta de -4oF (-20oC ). MMRV trebuie depozitat la o temperatura medie de maxim 5oF (-15oC ).  

Dupa reconstituire, vaccinurile MMR trebuie depozitate in frigider si protejate de lumina. Vaccinul reconstituit trebuie utilizat imediat. Daca vaccinul reconstituit nu este utilizat in termen de 8 ore, acesta trebuie aruncat. MMRV trebuie administrat in 30 de minute de la reconstituire. 

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)