Vaccin anti-rujeolic – despre rujeolă (pojar), diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Rujeola (pojarul) este o boala infectioasa virala acuta. Informatii despre rujeola apar inca din secolul 7. Boala a fost descrisa de medicul persan Rhazes in secolul 10, ca fiind „mai groaznica decat variola”.

In 1846, Peter Panum a descris perioada de incubatie a rujeolei si imunitatea pe toata durata vietii dupa vindecare. In 1954 Enders si Peebles au izolat virusul pe culturi de celule renale de la om si maimuta. Primul vaccin viu atenuat a fost autorizat in Statele Unite in 1963 (tulpina Edmonston B).

Inainte de aparitia vaccinului, infectia cu virusului rujeolei era cu raspandire aproape universala in copilarie, iar mai mult de 90% dintre persoane erau imune pana la varsta de 15 ani. In tarile in curs de dezvoltare rujeola este o boala inca raspandita si adeseori fatala. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca in 2006 existau peste 20 de milioane de cazuri si 242.000 de decese cauzate de rujeola.

Recomandări

Primul vaccin împotriva cancerului de plămâni, testat în centre de cercetare din șapte țări

Virusul rujeolic
Virusul rujeolic este un virus din familia paramixovirus, genul Morbillivirus. Are un diametru de 100-200 nm, cu un miez de ARN monocatenar, strans inrudit cu virusurile pestei bovine si al rapciugii canine. In patogeneza sunt importante doua proteine cu invelis. Acestea sunt proteina F (de fuziune), responsabila pentru fuziunea virusului cu membranele celulelor gazda, penetrare virala si hemoliza, si proteina H (hemaglutinina), responsabila cu absorbtia virusului in celule.

Exista doar un singur tip de antigen al virusului rujeolic. Desi studiile au aratat modificari in glicoproteina H, acestea nu par sa fie importante din punct de vedere epidemiologic (i.e. nu s-a observat nicio modificare a eficacitatii vaccinului). Virusul rujeolic este inactivat rapid de caldura, lumina, pH acid, eter si tripsina. Are un timp scurt de supravietuire (mai putin de 2 ore) in aer, sau pe obiecte si suprafete.

Patogeneza
Rujeola este o infectie sistemica. Prima zona de infectie este epiteliul respirator al nazofaringelui. La doua-trei zile dupa invadarea si replicarea in epiteliul respirator si nodulii limfatici regionali, apare o viremie primara cu infectarea ulterioara a sistemului reticuloendotelial.

Dupa inca o replicare virala in zonele reticuloendoteliale regionale si distale, la 5-7 zile de la infectia initiala apare o a doua viremie. In timpul acestei viremii, poate aparea o infectie a tractului respirator si a altor organe. Virusul rujeolic se raspandeste din nazofaringe odata cu semnele prevestitoare ale bolii pana la 3-4 zile dupa instalarea eruptiei.

Rujeolă – caracteristici si complicatii

Perioada de incubatie a rujeolei, de la expunere la debutul simptomelor este in medie de 10-12 zile. De la expunere la debutul eruptiei media este de 14 zile (variatii 7-18 zile).

Simptomele dureaza 2-4 zile (variatii 1-7 zile). Este caracterizata de febra, care creste treptat, adeseori atingand chiar si 103°–105°F (39,4°C – 40,5°C).  Aceasta este urmata de tuse, guturai (rinoree), sau conjunctivita.
Petele Koplik, o eruptie (enantem) prezenta pe membranele mucoase, se considera a fi patognomonice pentru rujeola. Aceasta apare cu 1-2 zile inainte de eruptie pana la 1-2 zile dupa eruptie si se prezinta sub forma de pete albastru deschis pe fundalul rosu al mucoasei bucale.

Eruptia rujeolica este o eruptie maculopapulara care, de obicei, dureaza 5-6 zile. Ea incepe de la linia de insertie a parului, apoi cuprinde fata si gatul. In urmatoarele 3 zile, eruptia se intinde gradual, ajungand la maini si la picioare. Leziunile maculopapulare sunt, in general, discrete, dar pot deveni confluente, mai ales in partea de sus a corpului.

La inceput, leziunile se albesc la presiune. Dupa 3-4 zile, majoritatea leziunilor nu se mai albesc la presiune. In zonele mai afectate, apare o descuamare fina. Eruptia dispare in aceeasi ordine in care a aparut, de la zona capului spre extremitati. Alte simptome ale rujeolei includ anorexie, diaree, mai ales la nou nascuti si limfadenopatie generalizata.

Complicatii
Aproximativ 30% din cazurile raportate de rujeola au una sau mai multe complicatii. Complicatiile rujeolei sunt mai frecvente la copii cu varste sub 5 ani si la adulti cu varste de peste 20 de ani.

Intre anii 1985-1992, in 8% din cazurile de rujeola s-a raportat diaree, aceasta devenind cea mai frecventa complicatie raportata a rujeolei. Otita medie s-a raportat la 7% din cazuri si apare aproape exclusiv la copii. Pneumonia (la 6% din cazurile raportate) poate fi virala sau bacteriana suprapusa si reprezinta cea mai frecventa cauza de deces.

Encefalita acuta apare la aproximativ 0,1% din cazurile raportate. Debutul apare, in general, la 6 zile de la aparitia eruptiei (variatii 1-15 zile) si se caracterizeaza prin febra, dureri de cap, voma, gat intepenit, iritatie meningeala, somnolenta, convulsii si coma. Fluidul cefalorahidian releva pleocitoza si concentratii crescute de proteine. Rata de fatalitate a cazurilor este de aproximativ 15%. In aproape 25% din cazuri apare o forma de afectare neurologica reziduala. Convulsii (cu sau fara febra) se raporteaza la 0,6%-0,7% din cazuri.

Intre 1985-1992 in Statele Unite s-au raportat decese cauzate de rujeola la aproximativ 0,2% din cazuri. La fel ca si in cazul altor complicatii ale rujeolei, riscul de deces este mai ridicat la copii si adulti. Pneumonia este cauza a 60% din decese. Cele mai frecvente cauze de deces sunt pneumonia la copii si encefalita acuta la adulti. Incepand cu 1995, in fiecare an s-a raportat in medie 1 deces cauzat de rujeola.

Panencefalita sclerozanta subacuta este o afectiune degenerativa rara a sistemului nervos central, presupusa a se datora infectiei persistente a creierului cu virusul rujeolic. Simptomele apar in medie la 7 ani dupa rujeola (variatii 1 luna—27 ani) la 5-10 cazuri raportate de rujeola per milion. Debutul este inselator, cu deteriorarea progresiva a comportamentului si intelectului, urmate de ataxie (lipsa de indemanare), convulsii mioclonice si chiar deces. De la inceputul anilor ’80 cazurile de panencefalita sclerozanta subacuta au fost extrem de rare.

Rujeola aparuta in timpul sarcinii are drept urmari travaliul prematur, avortul spontan si greutate scazuta a nou nascutului. Rar s-au raportat defecte la nastere (fara a fi definite ca malformatii), fara a se confirma ca acestea au fost cauzate de rujeola.
Rujeola atipica apare numai la persoanele care au fost vaccinate cu vaccinul anti rujeolic inactiv (KMV) si sunt expuse ulterior virusului rujeolic salbatic. Aproximativ 600.000-900.000 de persoane au fost vaccinate cu KMV in Statele Unite in perioada 1963-1967.

KMV sensibilizeaza persoana vaccinata la antigenele virusului rujeolic fara a le asigura protectie. Infectia ulterioara cu virusul rujeolic duce la simptome de poliserozita. Boala este caracterizata prin febra, pneumonie, efuzii pleurale si edem. Eruptia este de obicei maculopapulara sau petesiala, dar poate avea componente de urticarie, purpurice sau veziculare. Apare mai intai pe incheieturi sau la glezne. Rujeola atipica poate fi prevenita prin revaccinarea cu vaccinul anti-rujeolic viu. Dupa vaccinare pot aparea reactii locale moderate sau severe; aceste reactii sunt mai putin severe decat la infectia cu virusul rujeolic salbatic.

Rujeola modificata (mitigata) apare mai ales la pacientii care au primit imunoglobulina (IG) ca parte din profilaxia post-expunere si la nou nascutii care au anticorpi maternali reziduali. De obicei se caracterizeaza printr-o perioada de incubatie prelungita, simptome usoare si eruptie discreta, imprastiata si de scurta durata. Afectiuni usoare similare s-au raportat si la alte persoane vaccinate.

Rar raportata in Statele Unite, rujeola hemoragica se caracterizeaza prin febra ridicata (105°–106°F (40,5°C-41,1°C)), convulsii, delir, tulburari respiratorii si hemoragie la nivelul pielii si al membroanelor mucoase.

Rujeola aparuta la o persoana cu imunitate compromisa poate fi grava si poate avea forme prelungite. Este raportata aproape exclusiv la persoanele cu deficiente ale celulelor T (anumite leucemii, limfoame si SIDA). Poate aparea fara eruptia tipica, iar un pacient poate transmite virusul cateva saptamani dupa boala acuta.

In tarile in curs de dezvoltare, rujeola a avut drept consecinte rate ridicate ale atacurilor la copii cu varsta sub 12 luni. Rujeola este mai grava la copiii subnutriti, mai ales la cei cu deficienta de vitamina A. Complicatiile includ diareea, deshidratarea, stomatita, incapacitate de hranire si infectii bacteriene (ale pielii si alte altor zone). Rata de fatalitate a cazurilor poate ajunge chiar si la 25% De asemenea, rujeola reprezinta cauza principala de orbire la copiii din Africa.

Diagnosticul de laborator

Izolarea virusului rujeolic nu este recomandata ca metoda de rutina de diagnosticare a rujeolei. Cu toate acestea, culturile de virus sunt extrem de importante pentru monitorizarea epidemiologica moleculara pentru a se putea determina originea geografica a virusului si a tulpinilor de virus care circula in Statele Unite.

Virusul rujeolic poate fi izolat din urina, aspirat nazofaringian, sange heparinizat sau exudat faringian. Probele pentru cultura virusului trebuie obtinute de la fiecare persoana suspectata clinic de rujeola si trimise la laboratorul de sanatate publica sau la CDC, la directia departamentului de sanatate publica.

Probele clinice pentru izolarea virusului trebuie colectate in acelasi timp cu probele recoltate pentru testarea serologica. Deoarece virusul se izoleaza mai bine atunci cand probele sunt recoltate la 3 zile de la debutul eruptiei, recoltarea probelor pentru izolarea virusului nu trebuie intarziata pana cand se obtine confirmarea serologica. Probele clinice trebuie obtinute in termen de 7 zile si nu mai mult de 10 zile dupa debutul eruptiei.

Testarea serologica, cel mai frecvent prin teste care utilizeaza marcarea cu enzime (enzyme-linked immunoassay – ELISA sau EIA) este disponibila la scara larga si poate stabili diagnosticul daca se efectueaza la momentul oportun. In general, o persoana suspecta expusa fie la virusul din vaccin, fie la virusul rujeolic salabtic va dezvolta mai intai raspuns IgM, iar apoi raspuns IgG. Raspunsul IgM va fi tranzitoriu (1-2 luni), iar raspunsul IgG va persista timp de mai multi ani.

Persoanele neinfectate trebuie sa fie IgM negative si vor fi IgG negative sau IgG pozitive, in functie de istoricul infectiilor anterioare.

Testul ELISA pentru anticorpi IgM necesita numai o singura proba serica si constituie diagnostic, daca este pozitiv. Testul de referinta preferat este un test IgM de captura conceput de CDC. Acest test trebuie utilizat pentru confirmarea fiecarui caz de rujeola confirmat de alte laboratoare. Testele IgM de captura pentru rujeola sunt adeseori pozitive in ziua aparitiei eruptiei. Cu toate acestea, in primele 72 de ore de la debutul eruptiei, pana la 20% din testele pentru IgM pot da rezultate fals negative. Testele care sunt negative din primele 72 de ore de la debutul eruptiei trebuie repetate. IgM poate fi detectat timp de cel putin 28 de zile de la debutul eruptiei si chiar mai mult.

Sunt disponibile si alte teste pentru anticorpii IgG anti-rujeola, inclusiv ELISA, inhibarea hemaglutinarii (IH), teste de imunofluorescenta indirecta, test de microneutralizare si test de neutralizare prin reducerea placii. Reactia de fixare a complementului, desi in trecut era utilizata la scara larga, nu mai este recomandata.

Testarea IgG pentru rujeola acuta necesita demonstrarea unui nivel ridicat al titrului anticorpului anti-rujeolic, astfel ca intotdeauna sunt necesare doua probe serice. Prima proba trebuie recoltata imediat dupa debutul eruptiei. A doua proba trebuie recoltata 10-30 de zile mai tarziu. Testele pentru anticorpii IgG trebuie efectuate pe ambele probe simultan. Acelasi tip de test trebuie utilizat pentru ambele probe. Criteriile specifice pentru stabilirea nivelului ridicat al titrului depind in functie de test.

Testele pentru anticorpii IgG necesita doua probe serice; diagnosticul nu poate fi confirmat decat la recoltarea celei de-a doua probe. Drept urmare, in general se prefera testele IgM pentru confirmarea diagnosticului rujeolei.

Epidemiologie

Ocurenta
Rujeola apare peste tot in lume. Cu toate acestea, in Statele Unite si in alte zone din emisfera occidentala s-a reusit stoparea transmiterii rujeolei.

Sursa
Rujeola este o boala specific umana. Nu exista surse animale cunoscute si nu exista date despre purtatori asimptomatici.

Transmitere
Transmiterea rujeolei se realizeaza in principal de la o persoana la alta prin nuclei mari de picatura din caile respiratorii.

Transmiterea pe calea aerului prin nuclei de picatura aerosolizati a fost documentata in zone inchise (ex.: cabinetul de examinare) pana la 2 ore de la prezenta bolnavului de rujeola.

Diagrama temporala
In zone temperate, rujeola apare mai ales la sfarsitul iernii si primavara.

Comunicabilitate
Rujeola este extrem de contagioasa, cu rate de atac secundar de peste 90% la persoanele suspecte. Rujeola poate fi transmisa cu 4 zile inainte si pana la 4 zile dupa debutul eruptiei. Comunicabilitatea maxima apare de la debutul simptomelor pana la primele 3-4 zile de eruptie.

Clasificarea cazurilor de rujeola

Clasificarea clinica a cazurilor de rujeola
Un caz suspect se defineste ca fiind o afectiune febrila insotita de o eruptie maculopapulara generalizata.
Un caz probabil de rujeola este definit ca o eruptie maculopapulara generalizata care dureaza 3 zile sau mai mult, cu febra (101oF [38.3oC] sau mai ridicata), insotita de tuse, rinoree, sau conjunctivita si care are sau nu are testare serologica sau virologica non-contributorie si nu este asociat din punct de vedere epidemiologic cu un caz confirmat.

Un caz confirmat respecta definitia cazurilor de rujeola si este asociat din punct de vedere epidemiologic cu un alt caz confirmat sau probabil, sau este confirmat de laborator. Un caz confirmat de laborator nu trebuie sa respecte definitia clasica a cazurilor de rujeola.

Numai cazurile confirmate trebuie raportate la CDC, dar si cazurile confirmate, si cele probabile trebuie raportate cat mai curand posibil la departamentul de sanatate publica local sau national.

Clasificare epidemiologica
Un caz importat isi are sursa in afara tarii, debutul eruptiei apare la 21 de zile dupa intrarea in tara, iar boala nu poate fi asociata cu transmiterea locala.

Un caz indigen este orice caz despre care nu se poate dovedi ca este importat. Exista subclase de cazuri indigene; pentru informatii, consultati Manualul CDC pentru monitorizarea bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare (CDC Manual for Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases) (disponibil pe website-ul CDC la http://www.cdc.gov/pubs/surv-manual/default.htm).

Vaccinul anti-rujeolic

Virusul rujeolic a fost izolat pentru prima data de John Enders in 1954. Primele vaccinuri anti-rujeolice au fost autorizate in 1963. In acel an, in Statele Unite au fost autorizate un vaccin inactivat si un vaccin viu atenuat (tulpina Edmonston B). Vaccinul inactiv a fost retras in 1967, deoarece nu asigura protectie impotriva infectiei cu virusul rujeolic. Mai mult decat atat, persoanele vaccinate cu vaccinul anti-rujeolic inactivat dezvoltau in mod frecvent un sindrom unic, rujeola atipica, daca erau infectati cu virusul rujeolic salbatic (vezi Rujeola atipica, descrisa anterior).

Vaccinul Edmonston B original a fost retras in 1975 datorita unei frecvente destul de ridicate de febra si eruptie aparute la persoanele vaccinate. In 1965 a fost introdus pentru prima data un vaccin viu atenuat (tulpina Schwarz), dar nici acesta nu mai este utilizat in Statele Unite. In 1968 a fost autorizat un alt vaccin viu atenuat (tulpina Edmonston-Enders). Aceste avaccinuri cauzau mai putine reactii decat vaccinul Edmonston B original.

Caracteristici
Singurul vaccinul anti-rujeolic disponibil in prezent in Statele Unite este un vaccin viu, mai atenuat, din tulpina Edmonston-Enders (denumita anterior „Moraten”). Vaccinul este disponibil in combinatie cu vaccinurile impotriva oreionului si rubeolei, MMR, sau in combinatie cu vaccinul impotriva oreionului, rubeolei si varicelei, MMRV (ProQuad). ACIP – Comitetul consultativ privind practicile de imunizare (The Advisory Committee on Immunization Practices ) recomanda ca MMR sa fie utilizat atunci cand sunt indicate oricare dintre componentele individuale. Nu se recomanda utilizarea vaccinului anti-rujeolic cu un singur antigen.

Vaccinul anti-rujeolic este preparat pe cultura de tesut embrionar fibroblastic de gaina. MMR si MMRV sunt prezentate sub forma de pudra liofilizata (in vid la rece) si sunt reconstituite cu apa sterila, fara conservant. Vaccinurile contin o cantitate mica de albumina umana, neomicina, sorbitol si gelatina.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor
Vaccinul anti-rujeolic produce o infectie non-contagioasa, putin evidenta sau usoara. Anticorpii antirujeolici se dezvolta la aproximativ 95% dintre copiii vaccinati la varsta de 12 luni si 98% dintre copiii vaccinati la varsta de 15 luni. Ratele de seroconversie sunt similare pentru vaccinul anti-rujeolic cu un singur antigen, MMR si MMRV. Aproximativ 2%-5% dintre copiii care primesc numai o doza de vaccin MMR nu dezvolta raspuns la acesta (i.e. esecul inital al vaccinarii).

Esecul vaccinarii MMR poate aparea datorita anticorpilor pasivi ai persoanei vaccinate, datorita deteriorarii vaccinului, informatiilor incorecte sau datorita altor motive. Majoritatea persoanelor care nu dezvolta raspuns la prima doza vor raspunde la a doua doza. Studiile arata ca mai mult de 99% dintre persoanele care primesc doua doze de vaccin anti-rujeolic (cu prima doza administrata nu mai devreme de prima zi de nastere) dezvolta dovezi serologice de imunitate la rujeola.

Desi titrul anticorpilor indusi de vaccin este mai scazut decat acela de dupa boala naturala, si dovezile serologice si cele epidemiologice arata ca imunitatea indusa de vaccin este pe termen lung si probabil pe toata durata vietii la majoritatea persoanelor. Majoritatea persoanelor vaccinate care pierd anticorpi prezinta un raspuns imun anamnestic la revaccinare, care arata ca probabil acestia sunt inca imuni.

Desi revaccinarea poate creste titrul de anticorpi la unele persoane, datele disponibile arata ca titrul crescut nu se poate sustine. Unele studii arata ca esecul secundar la vaccinare (imunitate in declin) poate aparea dupa vaccinarea reusita, dar acesta apare rar si joaca doar un rol minor in transmiterea rujeolei si epidemii.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

In general, persoanele care au prezentat o reactie alergica severa (anafilaxie) la una din componentele vaccinului sau ca urmare a unei doze de vaccin anti-rujeolic nu trebuie vaccinate cu MMR.
In trecut, persoanele cu istoric de reactii anafilactice ca urmare a ingestiei de oua erau prezentau risc crescut pentru reactii grave dupa vaccinarea cu vaccinurile care contin rujeola sau oreion, care sunt produse pe fibroblastele embrionare de gaina. 

Cu toate acestea, datele sugereaza ca reactiile anafilactice la vaccinurile care contin rujeola si oreion nu sunt asociate cu hipersensibilitate la antigenele din oua, ci la alte componente ale vaccinurilor (cum ar fi gelatina). Riscul de reactii alergice grave in urma administrarii acestor vaccinuri la persoanele alergice la oua este extrem de scazut, iar testarea cutanata a vaccinului nu prognozeaza reactia alergica la vaccinare. De aceea, MMR poate fi administrat copiilor cu alergie la oua fara testare cutanata sau utilizarea de protocoale speciale.

Vaccinul MMR nu contine penicilina. Un istoric de alergie la penicilina nu constituie contraindicatie la vaccinarea cu MMR sau cu orice alt vaccin in S.U.A.

Femeilor insarcinate nu trebuie sa li se administreze vaccinul anti-rujeolic. Sarcina trebuie evitata 4 saptamani dupa vaccinarea cu MMR. Contactul apropiat cu o femeie gravida NU reprezinta contraindicatie la vaccinarea MMR a contactului.

Alaptarea NU reprezinta contraindicatie la vaccinarea femeii sau copilului alaptat.

Replicarea virusurilor din vaccinuri poate fi prelungita la persoanele cu imunitate compromisa sau cu imunodeficienta. Imunosupresia severa se poate datora mai multor afectiuni, inclusiv imunodeficienta congenitala, infectia HIV, leucemie, limfom, malignitate generalizata, sau terapie cu agenti alkilanti, antimetaboliti, radiatii sau doze mari de corticosteroizi. Probele din rapoartele de caz au asociat infectia cu virusul din vaccinul anti-rujeolic de decesul ulterior la cel putin 6 persoane cu imunitate compromisa severa. Din acest motiv, pacientilor cu imunitate compromisa severa de orice tip nu trebuie sa li se administreze vaccinul MMR. Contactii apropiati sanatosi suspectati ai persoanelor cu imunitate compromisa severa trebuie vaccinati.

In general, persoanele care primesc doze mari zilnice de corticosteroizi (2mg/kg sau mai mult pe zi, sau 20 mg sau mai mult pe zi de prednison) timp de 14 zile sau mai mult nu trebuie sa fie vaccinate cu MMR datorita preocuparilor legate de siguranta vaccinului. Dupa incetarea terapiei cu doze mari de substanta vaccinul MMR si vaccinurile care contine componentele acestuia trebuie evitate cel putin 1 luna.

Pot fi vaccinate persoanele care urmeaza o terapie cu doza redusa, sau de scurta durata (mai putin de 14 zile), tratament in zile alternante, doze fiziologice de mentinere , sau injectii topice, aerosoli, injectii intra-articulare, bursale, sau in tendoane. Desi persoanele care primesc doze mari de corticosteroizi sistemici zilnic sau in zile alternante in timpul unui interval mai mic de 14 zile pot primi, in general, MMR sau vaccinuri cu oricare din componentele acestuia imediat dupa incetarea tratamentului, unii experti prefera sa astepte 2 saptamani dupa finalizarea terapiei.

Pacientii cu leucemie in remisie care nu au facut chimioterapie timp de cel putin 3 luni pot primi MMR sau vaccinurile cu oricare din componentele acestuia.

Rujeola poate fi severa la persoanele infectate cu HIV. Date disponibile arata ca vaccinarea cu MMR nu a fost asociata cu reactii severe sau adverse neobisnuite la persoanele infectate cu HIV care nu prezinta simptome de imunosupresie severa, desi raspunsurile anticorpilor au fost variabile. Vaccinul MMR este recomandat tuturor persoanelor infectate cu HIV asimptomatice si trebuie luat in considerare in cazul persoanelor simptomatice care nu prezinta imunosupresie severa. Copii asimptomatici nu trebuie evaluati si testati pentru infectia cu HIV inainte de administrarea vaccinului MMR sau a altor vaccinuri care contin rujeola.

Exista un risc teoretic de crestere (probabil tranzitorie) a incarcarii virale HIV dupa vaccinarea cu MMR, deoarece un astfel de efect a fost observat si la alte vaccinuri. Semnificatia clinica a acestui fenomen nu este cunoscuta.
MMR sau alte vaccinuri care contin rujeola nu sunt recomandate persoanelor infectate cu HIV cu simptome de imunosupresie severa (vezi tabel). MMRV nu este aprobat si nu trebuie administrat persoanelor infectate cu HIV.

Persoanele cu afectiuni moderate sau acute severe nu trebuie vaccinate decat dupa ce se insanatosesc. Aceasta precautie are intentia de a preveni complicarea managementului unui pacient cu o potentiala reactie adversa la vaccin, cum ar fi febra. Afectiunile minore (ex. otita medie, infectii moderate ale tractului respirator superior), terapia concomitenta cu antibiotice si expunerea la sau vindecarea in urma altor boli nu reprezinta contraindicatii la vaccinarea anti-rujeolica.

Produsele sanguine care contin anticorpi (ex.: imunoglobulina, sange total sau pungi cu masa eritrocitara, imunoglobulina intravenoasa) pot interfera cu seroconversia dupa vaccinul antirujeolic.  Durata persistentei acestor anticorpi dobanditi pasiv depinde de concentratia si cantitatea produsului sanguin administrat. De exemplu, se recomanda ca vaccinarea sa fie amanata timp de 3 luni dupa primirea de imunoglobulina in cadrul profilaxiei hepatitei A; amanarea se recomanda sa dureze 7-11 luni dupa administrarea imunoglobulinei intravenoase, in functie de doza.

Persoanele cu istoric de purpura trombocitopenica sau trombocitopenie (nr. scazut de trombocite) pot prezenta risc ridicat de dezvoltare a trombocitopeniei semnificative din punct de vedere clinic dupa vaccinarea cu MMR. Nu s-au raportat decese ca si consecinta directa a trombocitopeniei induse de vaccin.

Decizia de vaccinare cu MMR depinde de beneficiile imunitatii la rujeola, oreion si rubeola si de riscurile de recurenta sau exacerbare a trombocitopeniei dupa vaccinare sau in timpul infectiei naturale cu rujeola sau rubeola. Beneficiile imunizarii sunt de obicei mai mari decat riscurile potentiale, iar administrarea vaccinului MMR este justificata datorita riscului si mai mare de trombocitopenie dupa rujeola sau rubeola.

Cu toate acestea, amanarea unei doze urmatoare de vaccin MMR poate fi o masura prudenta daca episodul anterior de trombocitopenie a aparut la 6 saptamani dupa doza anterioara a vaccinului. In cazul acestor persoane trebuie cautate probele serologice de imunitate la rujeola in locul vaccinarii cu MMR.

Testarea cutanata la tuberculina (IDR la tuberculina) nu este o conditie obligatorie pentru vaccinarea cu MMR sau cu alte vaccinuri care contin rujeola. IDR nu are efect asupra raspunsului la vaccinarea cu MMR. Cu toate acestea, vaccinul anti-rujeolic (si posibil si vaccinurile anti-oreion, -rubeola si -varicela) pot suprima temporar raspunsul la IDR la o persoana infectata cu Mycobacterium tuberculosis.

Daca este necesara testarea cutanata la tuberculina (IDR la tuberculina) simultan cu administrarea vaccinului care contine rujeola, IDR si vaccinul pot fi administrate in timpul aceleiasi vizite. Administrarea simultana a IDR si a vaccinului care contine rujeola nu interfereaza cu citirea rezultatului IDR la 48-72 de ore si asigura faptul ca persoana a primit vaccinul anti-rujeolic.

Daca vaccinul anti-rujeolic a fost administrat recent, testarea IDR trebuie amanata cel putin 4 saptamani dupa vaccinare. Amanarea administrarii IDR va indeparta preocuparea legata de supresia teoretica a reactivitatii IDR la vaccin. Testarea IDR se poate efectura si citi inainte de administrarea vaccinului care contine rujeola. Aceasta optiune este cel mai putin agreata deoarece va intarzia administrarea vaccinului.

Reactii adverse dupa vaccinare

Reactiile adverse de dupa vaccinarea cu vaccinul anti-rujeolic (cu exceptia reactiilor alergice) reprezinta replicarea virusului din vaccinul anti-rujeolic cu afectiune usoara ulterioara. Aceste evenimente apar la 5-12 zile post-vaccinare si numai la persoanele care sunt predispuse la infectie. Nu exista dovezi care sa ateste riscul ridicat de reactii adverse in urma vaccinarii cu MMR la persoanele care sunt deja imune la boli.

Febra este cea mai frecventa reactie adversa aparuta in urma vaccinarii cu MMR. Desi vaccinurile impotriva rujeolei, oreionului si rubeolei pot cauza febra dupa vaccinare, componenta rujeolica a vaccinului MMR este cel mai adesea asociata cu aceasta reactie adversa. Dupa vaccinarea cu MMR, 5%-15% din persoanele predispuse fac temperatura 103oF (39.4oC) sau mai mare, care apare de obicei la 7-12 zile dupa vaccinare si dureaza, in general, 1-2 zile. Altfel, majoritatea persoanelor care prezinta febra sunt asimptomatice.

Vaccinurile care contin rujeola si rubeola, inclusiv MMR, pot cauza o eruptie temporara. Eruptiile, care apar de obicei la 7-10 zile dupa vaccinarea cu MMR sau anti-rujeolica, au fost raportate la aproximativ 5% dintre persoanele vaccinate.
In cazuri rare, vaccinul MMR poate cauza trombocitopenie la 2 luni dupa vaccinare. In Europa, estimarile privind frecventa de trombocitopenie aparenta sunt de un caz la 30.000-40.000 persoane predispuse vaccinate, cu o grupa speciala de cazuri care apar la 2-3 saptamani dupa vaccinare.

Parcursul clinic al acestor cazuri a fost, de obicei, tranzitoriu si benign, desi, in cazuri rare, a aparut hemoragie. Riscul de trombocitopenie in timpul infectiei cu rubeola sau rujeola este mult mai ridicat decat riscul de dupa vaccinare. Pe baza rapoartelor de caz, riscul de trombocitopenie asociata cu MMR poate fi mai ridicat la persoanele care au prezentat purpura trombocitopenica imuna anterior, mai ales la aceia care au prezentat purpura trombocitopenica dupa o doza prealabila de vaccin MMR.

Uneori, dupa vaccinarea cu MMR sau cu un alt vaccin care contine rubeola, poate aparea limfadenopatia tranzitorie; rar s-a raportat aparitia parotiditei dupa administrarea de MMR sau alte vaccinuri care contin oreion.
La pana la 25% din femeile adulte predispuse carora li s-a administrat vaccinul MMR s-au raportat artralgii si alte simptome la nivelul incheieturilor. Aceasta reactie adversa este asociata cu componenta de rubeola (pentru mai multe detalii, vezi capitolul 18, Rubeola). Reactiile alergice aparute in urma administrarii de MMR sau vaccinuri care contin oricare din componentele acestuia sunt rare.

Majoritatea acestor reactii sunt minore si constau in pustule sau urticarie la zona intepaturii.  Reactiile anafilactice imediate la MMR sau la vaccinuri care contin oricare din componentele acestuia sunt extrem de rare. Reactiile alergice, inclusiv eruptie, prurit si purpura au fost in timp asociate cu vaccinarea anti-rujeolica, dar acestea  nu sunt frecvente si sunt, de obicei, usoare si de durata scurta.

Pana in prezent nu exista date convingatoare care sa ateste faptul ca oricare dintre vaccinuri cauzeaza autism sau tulburare din spectrul autismului. Exista preocupari legate de o posibila relatie dintre vaccinul MMR si autism la unii parinti ai caror copii sufera de autism. Simptomele autismului sunt adeseori observate de parinti in al doilea an de viata si pot aparea la distanta de saptamani sau luni de la administrarea vaccinului MMR.

Doua institutii independente non-guvernamentale, Institutul de Medicina (Institute of Medicine – IOM) si Academia Americana de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) au verificat informatiile privind o potentiala legatura intre autism si vaccinul MMR. Ambele institutii au concluzionat independent care informatiile disponibile nu dovedesc o asociere si ca Statele Unite vor continua politica lor curenta de vaccinare cu MMR. Este nevoie de cercetari suplimentare privind cauza autismului.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinul anti-rujeolic si MMR trebuie transportate in frigider pentru a se pastra o temperatura constanta de maxim 50oF (10oC). Vaccinul trebuie depozitat in frigider imediat dupa livrare si protejat constant de lumina. Vaccinul trebuie depozitat la o temperatura de (35o–46oF [2o–8oC]), dar poate fi congelat. Diluantul poate fi depozitat in frigider sau la temperatura camerei. MMRV trebuie transportat la o temperatura maxima constanta de -4oF (-20oC ). MMRV trebuie depozitat la o temperatura medie de maxim 5oF (-15oC ).

Dupa reconstituire, vaccinurile impotriva rujeolei si MMR trebuie depozitate in frigider si protejate de lumina. Vaccinul reconstituit trebuie utilizat imediat. Daca vaccinul reconstituit nu este utilizat in termen de 8 ore, acesta trebuie aruncat. MMRV trebuie administrat in 30 de minute de la reconstituire.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)